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年度第一季度病历质量评估总结
医务科、病案科于3月6日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：
一、存在的主要问题
1、住院病历及病程记录未及时完成，中四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、护理未及时完成和未签名现象。
3、医嘱有漏处理、漏签名现象。
4、治疗方案改变无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整现象。
二、整改意见
1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。
2、按规定及时书写和打印病历和病程记录，保持病历的完整性。
4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房
内涵及责任感。
7、护理记录要及时完成。
8、严格医嘱查对制。
病历质量考核
年度季度病历质量评估总结2017-03-28 16:04 | #2楼
医教科、质控科于1月4日对全院第三季度所有出院归档病历及部分运行病历进行了全面的质量控制检查，现总结如下：
一、存在的主要问题
1、多发伤、病危病人、缺病情告知谈话记录。
2、缺大小便常规，入院后多日未解大便可以理解，但上尿管；小便可查。
3、会诊记录未单独书写。
4、上级医师查房记录过简。
5、缺病情告知谈话记录。
6、辅助检查发现其它科别阳性体征，没有请会诊。
7、中西医鉴别诊断均欠妥。
8、上级医师查房记录，指导意见欠明确。
9、部份长期医嘱、临时医嘱缺上级医师签字。
10、上级医师查房记录无治疗具体措施，内容千篇一律，无疗效分析，病程记录的体查不完整，对治疗无指导意义。
二、整改意见
1、加强会诊制度的执行力度；对各种异常检查结果，须及时作出处理。
2、注意主诉与现病史须相符，发现新的疾病应及时下补充诊断。
3、加强上级医师查房的内涵质量。
4、科室内应加强病历质量管理，质控员、质控组应认真负起责来。
5、加强中医辨证分析，注重细节，保持病历的严谨性、科学性。
6、加强电子病历的管理，除及时打印外，注意语言通顺及标点符号的准确性，避免错字、漏字、多字。
7、加强病程记录的严谨性，以防医疗隐患。
附:书写年终总结黄金秘笈
年关将近，又到了铺天盖地写总结的时候，为济世救人，笔者特将访遍名师学来的年终总结秘笈奉献出来，希望能给各位同仁以启迪。
要点一:篇幅要够长
辛辛苦苦干了一年，业绩如何，关键就看这“总结”的分量。如有字数限制还好，可以照“封顶值”去写。如果没有字数限制可就有点麻烦了，要留心打听一下其它同级单位的篇幅有多长，如此有了参照物，才可“弹无虚发”。否则闷头傻写半天，洋洋洒洒15页，殊不知人家写了20页，在气势上立马矮了一截，岂不是前功尽弃?
要想做到篇幅长，除了下苦工夫狠写一通外，还有一个捷径可走——字大行稀。即把字号定位在“三号”以上，尽量拉大行间距，但不可太过，否则会给人一种“注水肉”的感觉。
要点二:套话不可少
如开头必是“时光荏苒，2004年很快就要过去了，回首过去的一年，内心不禁感慨万千……”结尾必是“新的一年意味着新的起点新的机遇新的挑战”、“决心再接再厉，更上一层楼”或是“一定努力打开一个工作新局面”。
中间赘述业绩的段落中，不时要有“收到了很好的效果”、“受到了领导职工的好评和欢迎”、“迈上了一个新高度”、“又上了一个新台阶”等肯定性话语……
所谓“总结”，不仅要总结优点，还要总结缺点，否则会给人一种华而不实的感觉，但只可轻描淡写一带而过。较为恰当的成绩优缺点篇幅比例是10:1，否则把自己批驳得一无是处，还能有饭碗吗?
要点三:数据要直观
如今是数字时代，故数据是多多益善，如“业务增长率”、“顾客投诉减少率”、“接待了多少来访者”、“节约了多少开支”、“义务加班多少次”、“平均每天接电话多少个”、“平均每年有多少天在外出差”、“累计写材料多少页”等等。
但切记“数字是枯燥的”，应该把数据做成折线图、饼形图、条形图等种种直观、可视的图表。这样做的好处有三:第一，成绩一目了然，看着那高高耸立的圆柱、一啸冲天的曲线，相信自己也感到非常得意;第二，对比强烈，做图时拉一些对自己有利的历史数据、平均数据、行业数据来垫背，红花还得绿叶扶嘛!第三，纸面上，一个图表至少相当于千把字，你还用为字数太少而发愁吗?
要点四:用好序列号
序列号的最大好处是可以一句话拆成好几句说，还能几个字或半句当一句，在纸面上大量留白，拉长篇幅的同时，使总结显得很有条理。需要注意的是，一定要层层排序，严格按照隶属关系，不要给领导留下思路不清晰的印象。
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