关于新农合门诊统筹的实施办法

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关于新农合门诊统筹的实施办法

第一章总则

关于新农合门诊统筹的实施办法

第一条为进一步完善新型农村合作医疗制度，增强农村居民互助共济意识，引导农民适时、合理就医，提高合作医疗基金的使用效率和效益，特制定本办法。

第二条有条件的乡镇经县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称县合管委）批准，可以实行新型农村合作医疗门诊统筹。实行新型农村合作医疗门诊统筹的乡镇，应根据本办法结合当地实际情况制定实施细则，报县合管委审批后实施。

第三条新型农村合作医疗门诊统筹实行“县级监督指导、乡镇统筹管理”的管理体制。

第二章组织机构

第四条乡镇农村合作医疗管理办公室（以下简称乡镇合管办）在乡镇新型农村合作医疗管理委员会（以下简称乡镇合管委）的领导下，负责《新型农村合作医疗门诊统筹办法》（以下简称门诊统筹实施办法）的实施和管理。县农村合作医疗管理办公室（以下简称县合管办）对乡镇门诊统筹实行监督和指导。

第五条乡镇合管办设专职管-理-员2～3名。专职管-理-员从乡镇卫生院职工中择优考核聘用，报县合管办备案。

第六条乡镇合管办主要职责

1、贯彻和落实上级有关合作医疗制度的方针、政策，组织宣传、实施合作医疗制度及其有关规定和措施。

2、负责辖区内定点医疗机构的资格审查、报批。

3、按照《门诊统筹实施办法》的规定对定点服务医疗机构的医疗服务行为和参合人员的就医行为实施监督和管理。

4、负责合作医疗门诊补偿资金的审核和申请划拨工作。

第三章基金分配

第七条门诊统筹基金实行全县统一管理，按参合人数每人每年13元分乡镇核算。

第八条乡镇合管办应坚持“以收定支，收支平衡，保障适度”的原则，确保基金安全。

第九条门诊统筹基金分为门诊医疗补偿金和风险储备金，其中：门诊医疗补偿金占95%，用于参合农民门诊医疗费用的补偿；风险储备金占5%，用于门诊医疗费补偿出现透支后的补充。风险储备金累计达到当年门诊统筹基金10%时，不再提取。

第十条动用门诊风险储备金时，必须报县合管办批准。

第十一条门诊医疗补偿费用由乡镇合管办每月向定点医疗机构核拨一次，每月20日至25日为上月的门诊医疗费补偿费结算时间。

第十二条乡镇合管办应建立门诊医疗补偿台账，实行计算机管理，严格审核合作医疗门诊医疗费用补偿情况，做到门诊医疗补偿登记表、合作医疗证、处方、门诊医疗补偿台账四相符。

第十三条合作医疗定点医疗机构应建立合作医疗门诊医疗补偿专账。

第四章医疗补偿

第十四条参加合作医疗的农民因病在本乡镇定点医疗机构门诊就医，按《门诊统筹实施办法》规定应获得门诊医疗补偿。

（一）补偿范围

门诊补偿范围：1、治疗费：肌肉注射、静脉注射、小儿头皮静脉注射、灌肠、换药、小型清创缝合、针灸、火罐；2、医技检查费（限于卫生院）：B超，心电图、X线、化验等常规检查费；3、材料费（一次性输液器、注射器）；4、药品费（限于合作医疗目录内药品）。

（二）补偿标准

1、补偿比例：参合农民在门诊就医发生的医药费、检查费分别按20%给予补偿。

2、封顶线：参合农民每日次发生的门诊医药费、检查费补偿封顶线均为6元。

（三）补偿办法

1、参合患者门诊就医发生的医药费、检查费，由接诊定点医疗机构按补偿标准当即直接补偿，并由定点医疗机构经办人员填写《合作医疗门诊补偿登记表》，患者签字认可。

2、各定点医疗机构每月25日前将《合作医疗门诊补偿登记表》及《处方》上报乡镇合管办审核，乡镇合管办每月28日前上报县合管办复审，通过复审后，县合管办按审核金额拨付至各乡镇合管办。

第十五条下列情况不属于门诊统筹补偿范围：

1、在本乡镇之外的医疗机构或本乡镇内非定点医疗机构所发生的门诊医疗费用；

2、《合作医疗门诊用药目录》之外的药品费用；

3、与疾病无关的检查费、药品费用；

4、经调查审核属舞弊行为的医疗费用；

5、《某某县新型合作医疗制度实施办法》第二十二条不予报销的范围。

第五章服务提供

第十六条乡镇合管办会同乡镇卫生院对参与合作医疗服务的村卫生室进行资格认证，合格的发给“合作医疗定点卫生室”证牌，并向社会公布。

第十七条参加合作医疗的农民凭《合作医疗证》在本乡镇范围内自主选择定点医疗机构就诊。

第十八条乡镇合管办与合作医疗定点医疗机构和参合农户签订《合作医疗服务合同》，明确双方权利、责任和义务。

第十九条合作医疗定点医疗机构，在接诊合作医疗患者时，必须坚持“先验证，后补偿”的原则。

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第二十条合作医疗定点医疗机构按照医疗服务规范要求，为患者提供医疗服务。

第二十一条医务人员要坚持“因病施治，合理检查、合理用药”的原则，引导农民合理就医。严禁开“大处方”、做“套餐式”的检查；抗生素联合使用不得超过二个品种。

第二十二条村级合作医疗定点医疗机构接诊参合患者，经门诊治疗三天仍不能明确诊断者，应转上级医院治疗。

第二十三条对参加合作医疗的农民，在参合年度中没获得住院和门诊医疗补偿的应安排一次健康体检。

第六章监督管理

第二十四条合作医疗定点医疗机构要将《合作医疗门诊补偿项目收费标准》、《合作医疗门诊用药目录及价格》、《参合农民的权利和义务》上墙公示，确保合作医疗补偿的公开、公平、公正。

第二十五条医疗费用补偿情况实行公示制。乡镇合管办每月公示本乡镇合作医疗门诊医疗补偿情况，各村卫生室每月公示本村合作医疗门诊医疗补偿情况，接受群众监督。

第二十六条乡镇合管办、财政所每季度要对门诊统筹基金使用情况，各定点医疗机构合作医疗门诊医疗补偿情况进行检查，并向县合管办、县卫生局、县财政局报告。

第二十七条乡镇合管办要加强对定点医疗机构医疗服务行为的监督，采取有效措施，控制医疗费用不合理增长。乡镇卫生院平均处方金额控制在30元内，村卫生室平均处方金额控制在26元内。每季度统计分析一次，超额部分在基金拨付中扣除。

第二十八条建立举报投诉制度。乡镇合管办对外公布投诉电话，并在定点医疗机构设立举报箱。对投诉事项要及时予以调查、处理和回复。

第二十九条村卫生室的药品必须由乡镇卫生院统一配送、统一价格、统一管理。

乡镇卫生院、村卫生室西药的加成率不得超过15%；中成药的加成率不得超过16%；中药（草）的加成率不得超过30%。

合作医疗定点医疗机构应严格按照《合作医疗门诊用药目录》用药。乡镇卫生院目录内用药费用必须达到95%，村级定点医疗机构必须达到100%（急救药品除外）。否则，每低一个百分点，将从拨款中扣减一个百分点，一月结账一次。

第七章风险防范

第三十条门诊医疗补偿金出现透支时，用风险储备基金解决。若风险储备基金支付完后仍有透支的，由乡（镇）、村两级定点医疗机构共同承担。参合农民不承担基金风险。

第八章奖罚

第三十一条在实施《门诊统筹实施办法》中，认真履行职责和义务，积极工作并取得显著成绩的监督管理人员和定点医疗机构及其医务人员，乡镇合管委应给予一定的表彰和奖励。

第三十二条合作医疗监管人员有下列行为之一者，由县合管委会同县卫生局责令其改正，并视其情节轻重，对直接责任人给予一定的行政处分和经济处罚，必要时予以解聘。

（一）在补偿工作中，因失职造成合作医疗基金损失的；

（二）弄虚作假、徇私舞弊，合伙套取合作医疗基金的；

（三）在监督、调查、走访、核实过程中，敷衍塞责，造成合作医疗基金损失的。

（四）擅自批准不属合作医疗报销项目，造成合作医疗基金损失的。

（五）其它违反合作医疗管理规定的。

第三十三条合作医疗定点服务医疗机构及其工作人员有下列情形之一者，由县合管委会同县卫生局视其节轻重，分别给予通报批评、罚款、取消其定点服务医疗机构资格和执业资格的处罚。

（一）将未参合人员的医疗费列入参合人员报销的；

（二）肆意分解大处方，进行分次报销的；

（三）虚挂病例骗取合作医疗基金的；

（四）故意截留病人，不及时转诊导致不良后果的；

（五）为非定点医疗机构提供方便，代报骗取合作医疗基金的；

（六）违反合作医疗管理规定，放宽补偿政策标准的；

（七）《合作医疗门诊补偿登记表》和“合作医疗处方”等文书不按规定填写或书写不规范，不按规定操作，造成核报困难的；

（八）其他违反合作医疗管理规定的。

第三十四条参加新型农村合作医疗的农民有下列行为之一者，乡镇合管办应责令其退回已发生的费用并暂停其享受新型农村合作医疗待遇6个月。

（一）将本人新型合作医疗证件借给他人使用的；

（二）其它违反新型合作医疗管理规定的。

第九章附则

第三十五条本办法适用于实行合作医疗门诊统筹的乡镇。

第三十六条本办法自二ＯＯ七年元月一日起实施。

第三十七条本办法由县合管办负责解释。

关于新农合门诊统筹的实施办法(1)2017-02-20 18:51 | #2楼

各乡镇卫生院、农医所：

根据上级文件精神，结合我县实际情况，制定新农合门诊统筹实施办法如下：

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一、门诊统筹有关内容及强调事看一次门诊统筹病人新农合付村卫生室一般诊疗费5元，平均每人看门诊统筹次数为2次。

强调事项：

一是必须是真正看了病的才有一般诊疗费。不能弄虚作假，否则追究责任。

二是必须通过电脑输入和打印门诊统筹审核表等有关数据信息，才符合实施门诊统筹的条件。否则不付一般诊疗费。三是门诊统筹人数超过本村委会参合人数的，超过部分不付一般诊疗费。门诊统筹人次超过本村委会参合人员平均每人看两次门诊统筹的，超过部分不付一般诊疗费。

二、门诊统筹补偿结算

1、村卫生室登记造册门诊统筹明细表，村卫生室1份，每

月上报乡镇卫生院和农医所各一份。村卫生室乡村医生签名。

2、村卫生室每月向乡镇卫生院和农医所提供各一份“新农合定点医疗机构门诊统筹补偿结算单”。村卫生室自留1份。此表农医所负责人（分管领导）和经办人签字并盖公章。乡镇卫生院负责人（院长）和经办人签字并盖公章。村卫生室乡村医生签名。

3、乡镇卫生院每月填报“新农合定点医疗机构门诊统筹补偿汇总表（月表），农医局、农医所、卫生院各1份，农医所负责”

人（分管领导）和经办人签字并盖公章，乡镇卫生院负责人（院长）和经办人签字并盖公章。此表用于乡镇卫生院每月报农医局结村卫生室帐，农医局将门诊统筹补偿款汇至乡镇卫生院，再由乡镇卫生院汇至村卫生室。

三、加强监管和审核工作

乡镇农医所加强村卫生室门诊统筹监管工作。乡镇卫生院加强对村卫生室新农合门诊统筹指导、审核、培训工作。乡镇卫生院要对村卫生室每月上报的门诊统筹病人的处方、打印的门诊统筹审核表、报表等资料进行审核把关。

二O一二年十月二十六日

主题词：新农合门诊统筹实施办法

临泽镇2017年新型农村合作医疗门诊统筹实施办法2017-02-20 18:55 | #3楼

为进一步加强新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）门诊补偿管理，充分发挥基金使用效率，积极引导参合农民及时就近就医。根据市政府办公室关于印发《2017年度新型农村合作医疗补偿方案的通知》（邮政办发[2017]55号）文件精神，结合我镇实际，特制定本实施方案。

一、基本原则：

（一）以收定支，保障适度。保障门诊基本医疗，满足参合患者常见病、多发病的门诊医疗需求，做到以收定支，保障适度，收支平衡。

（二）合理定点，乡村为主。以镇、村两级定点服务机构门诊服务为主体，引导参合患者及时就近就医。

（三）门诊统筹，兼顾慢病。实施普通门诊与一般特殊病种门诊同步统筹的办法。

（四）总额包干，统一管理。镇、村定点服务机构实行“总额包干，超支或结余部分按半统筹滚存使用”的办法。即：按市合管办包干分配金额98.05万元进行镇村资金的合理支配。对参合患者实行“日限额、年限额”的补偿方式，双向控制门诊费用的不合理增长。

二、基金来源、用途、使用和管理

1、基金来源：门诊统筹资金由市合管办统一管理，以当年度参合人口数为基数，按人均30元标准提取作为门诊统筹基金，分为普通门诊（含一般特殊病种）统筹基金、特殊门诊统筹基金以及门诊风险基金。

2、基金用途：普通门诊统筹基金主要用于参合患者在市、镇、村三级定点服务机构所发生的门诊费用补偿；特殊病种门诊统筹基金主要用于符合门诊特殊病种条件的参合患者所发生的费用补偿。

3、基金使用：(1)、补偿比例按市政府文件执行；（2）、参合人员跨乡镇、跨村发生的门诊费用，就诊医院应给予补偿。

4、基金拨付、管理：市合管办按月拨付各乡镇普通门诊统筹资金，当月超支资金在次月拨付时相应扣减，结余资金待年底统一结算；每月26-27日，各村卫生站将《门诊月补偿情况汇总表》和《门诊月补偿明细表》上报镇合管办审核备查，做好日常资金的解缴工作。

三、费用结算补偿程序

（一）市级门诊补偿流程：

1、参合患者凭《合作医疗证》到市级定点服务机构就诊，收款缴费时，收费员先将“合作医疗证号”输入“新农合门诊实时结算系统”，选择并确认参合患者，结算补偿同门诊收费同步进行，由计算机自动测算补偿金额，在应交款中直接减免，原始票据交由参合人员留存。

2、门诊收费处每日由计算机生成《门诊日补偿情况汇总表》，报送院财务科进行核对。

3、院财务科每月25日将《门诊月补偿情况汇总表》和《门诊月补偿明细表》报市合管办，经审核后，办理资金拨付手续。

（二）乡级门诊补偿流程：

1、参合患者凭《合作医疗证》到乡级定点服务机构就诊，收款缴费时，收费员先将“合作医疗证号”输入“新农合门诊实时结算系统”，选择并确认参合患者，结算补偿同门诊收费同步进行，由计算机自动测算补偿金额，在应交款中直接减免，原始票据交由参合人员留存。

2、门诊收费处每日由计算机生成《门诊日补偿情况汇总表》，报送院财务科进行核对。

3、院财务科每月25日将《门诊月补偿情况汇总表》和《门诊月补偿明细表》报市合管办，经审核后，办理资金拨付手续。

4、5月25号前发生的市、乡两级门诊费用，由各参合患者带费用票据、《合作医疗证》、身份证等材料到本镇合管办结算（5月26号开始）。

（三）村级门诊补偿流程：

1、5月26日开始,参合患者凭《合作医疗证》到村级定点服务机构就诊，工作人员在确认参保后，核算、收费，实行即时补偿,费用实行包干,按照乡村医生用药结构及近三年的报销情况,比例不超过业务收入的15%。

2、村级定点服务机构每日生成《门诊日补偿情况汇总表》，装订备查。

3、村级定点服务机构每月26-27日将《门诊月补偿情况汇总表》和《门诊月补偿明细表》上报镇合管办，审核备查。

4、5月26号前发生的村级门诊费用，按就诊医疗机构，由各参合患者带费用票据、《合作医疗证》、身份证等材料于当年年底(具体时间另行通知)到村级定点服务机构结算。

四、门诊费用的补偿比例、标准

（一）普通门诊：

1、村级门诊：（1）不设起付线；（2）补偿比例:25%（仅补偿江苏省乡村医生用药目录内的药品费）；（3）每人日补偿限额：20元（不足的按实补偿，下同）；（4）每人年补偿限额：150元（不足的按实补偿，下同）。

2、乡级门诊：（1）不设起付线；（2）补偿比例：25%；（3）每人累计日补偿限额：20元；（4）每人累计年补偿限额：150元。

3、市级门诊：（1）不设起付线；（2）补偿比例：20%；（3）每人累计日补偿限额：20元；（4）每人累计年补偿限额：200元。

（二）特殊门诊：

分为一般特殊病种和重大特殊病种门诊，其中，一般特殊病种按《高邮市新型农村合作医疗门诊特殊病种管理办法》文件规定的补偿标准，由乡镇统一处理。重大特殊病种须经市合管办指定的市级定点服务机构认定后，方可按规定标准处理。

（三）标准：按市合管办门诊包干分配金额98.05万元，结合本镇合管办近三年来的运营状况，按村级药品代购400万元计，实行统筹管理、包干使用。

五、门诊统筹基金的监督管理

（一）各定点服务机构或医务人员有下列情形之一者，视其情节轻重，进行通报批评、责令限期整改、取消定点医疗机构资格等处理；对相关工作人员取消其合作医疗处方权，并建议卫生行政部门依据《执业医师法》予以处理。

1、给未参合人员进行新农合补偿的；

2、给超日（年）限额补偿的参合人员仍进行新农合补偿的；

3、分解大处方，进行分次补偿的；

4、将不属于补偿范围的药品或项目进行报销，造成新农合基金损失的；

5、在补偿工作中，因失职造成新农合基金损失的；

6、弄虚作假、徇私舞弊，合伙套取、骗取新农合基金的；

7、在监督、回访、调查、核实过程中，敷衍塞责，造成新农合基金损失的；

8、未按规定的标准进行补偿，造成参合人员损失的；

9、故意截留病人，不及时转诊造成不良后果的；

10、其他违反合作医疗管理规定的行为。

（二）参合人员有下列行为之一者，合管办应责令其退回已补偿的费用，并取消其当年度新农合补偿资格。

1、将本户《合作医疗证》转借给他人使用的；

2、利用虚假门诊发票、处方，冒领新农合补偿资金的；

3、因本人原因，不遵守新农合办事程序，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的；

4、私自故意损毁、涂改《合作医疗证》、门诊发票、处方、检查报告，违规检查及采取其他弄虚作假手段骗取新农合基金的；

5、其他违反新农合管理办法规定的行为。

六、其他要求

1、本方案从2017年5月10日起实行。

2、本方案由本镇合管办负责解释。

临泽镇合管办 2017-5-10

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