关于统筹医疗保险现状的专题调研报告

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关于统筹医疗保险现状的专题调研报告

医疗改革问题受到社会各界普遍关注，“看病贵、看病难”是广大群众议论的焦点、关注的热点。统筹医疗保险作为社会保障体系中重要的内容，关系进一步深化改革、构建和-谐社会、维护社会稳定，涉及广大人民群众的切身利益，对进一步健全完善医疗保障制度都有重要意义。根据市、区人大会的部署和要求，我们第八组吸纳了沙坪坝区劳社局、沙坪坝区卫生局、沙坪坝区医保中心等相关人员组成调研组，制定调研方案，开展调研活动。召开参保对象、医疗机构及相关部门的座谈会，对相关问题进行问卷调查，广泛收集整理资料，在此基础上，形成本调研报告。

关于统筹医疗保险现状的专题调研报告

一、沙坪坝区统筹医疗保险运行基本情况

（一）参保覆盖面逐步扩大，基金收支基本平衡

沙坪坝区在2003年正式启动统筹医疗保险，截止2017年4月底，参保单位达1090家，其中企业791家，机关事业单位299家；参保人数达193339人，其中在职职工52673人，退休职工122903人，灵活就业人员参保人数4392人，大龄下岗职工参保人数2350人，破产企业参保人数11021人。医保覆盖面逐步扩大。

2003年，区医保基金应收2802.85万元，实收2496.59万元，征收率89%，支出1199.15万元；2004年，医保基金应收1.54亿元，实收1.19亿元，征收率77%，支出4022.44万元；2017年，医保基金应收1.61亿元，实收1.41亿元，征收率88%，支出7423.99万元。收入大于支出，收支基本平衡。

（二）医疗保险政策体系逐步完善

《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》是基本医疗保险的主体性文件，同相继出台的大病统筹医疗保险制度、特殊病医保制度、工伤生育医疗统筹保险制度、灵活就业人员参加医疗保险办法等政策性配套文件一起构建起医疗保险政策体系的基本框架，初步形成了以基本医疗保险为主、大额医疗救助为辅、单位补贴医疗保险为补充的多层次医保体系。出台的困难企业参保办法，基本解决了国有破产企业退休人员参加基本医疗保险的问题，解决了达到法定退休年龄大龄下岗职工的医疗保险问题。

（三）医保管理逐步走向制度化、规范化

医疗保险实行网络化管理。目前，统筹区内定点医疗机构368家，定点药店48家，实现了计算机联网，建立了统一的医疗保险网络和信息管理系统。个人帐户实行IC卡管理，住院医疗费用实行网络结算，开设电话咨询热线，大大提高了工作效率，方便了参保职工，初步实现了社会化管理和服务。

逐级设立专门的医保管理机构，在执行医保政策的同时完善相应的规章制度，实行了定责医师管理制度，医保工作的奖惩制度；定点医疗机构、药品的管理及监管制度；药品的管理，大病及手术费用包干设上限，逐步采取有效措施遏制医疗费的不合理支出，确保基金的安全运行。

二、存在的主要问题

（一）参保面窄，基金抗风险能力比较弱

目前，参保单位机关事业和国有企业多，而广大的民营企业参保数量较少。由于制度和政策不完善，存在困难企业无力缴费，参保困难；乡镇企业工龄无法认定；灵活就业人员缴费时间长；解体的集体企业退休职工无参保政策；企业补缴不足30年工龄的费用过高等问题，阻碍了扩大医疗保险覆盖面，影响基金抗风险能力。参保政策主要针对城镇就业人员，对全社会成员参保问题尚无政策措施，造成参保面窄，筹集资金有限，目前基金负担的参保人员约70%为退休职工，年龄大，生病概率高，基金抗风险能力较弱，运行存在压力。

（二）对定点医疗机构管理难度不断增加

商业化、市场化的医疗卫生服务体制改革带来了严重的社会后果。目前整个药品和医疗器械生产流通秩序混乱，再加上医院的运行机制不合理，自收自支，存在严重的追逐经济效益的倾向，医药费用不合理增长，群众负担重，

医疗体制改革尚在探索中，对定点医疗机构的管理难度不断增加。

（三）多层次医疗服务和保障体系运行不够协调、健全，不能满足群众医疗保险需求

目前，多层次的医疗服务体系已初步建立，但仍未充分协调发挥作用。基层、社区和农村卫生发展严重滞后，设施设备条件较差，服务水平不高，优势资源过度集中在大医院，造成大医院人满为患，小医院业务不饱和，资源浪费。多层次的医疗保险体系还未健全，基本医疗保险体系主要针对机关事业单位和城镇企业职工，大多数城镇居民尚未享受到医疗保险福利待遇。农村新型合作医疗覆盖面和保险水平更低。社会医疗救助体系还有待进一步健全，解决城乡弱势群体的医疗保险措施仍有待完善。

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（四）医保自付比例高，参保人员就医个人负担偏重

近年来医疗费用上涨，群众感到医药费用支出压力大。城镇职工基本医疗保险保障水平低，操作程序繁琐，居民自付比例高，比重接近40 — 60%，参保人员就医个人负担偏重。对大病重病的医保定额标准太低，大大低于其它省市，如对肿瘤病人的诊治定额标准，我市是0.45万元，而福建省是2.8万元，广州市是2.3万元，四川是2.6万元，山东是1.9万元。得了大病重病个人负担加重，不少职工认为目前的基本医疗保障与原享有的公费劳保医疗保障程度有所降低。

（五）医保政策的宣传不够明确深入

目前，参保人对医保政策的了解并不是很准确和深入。在我们的调查中，被问及“你对医保政策的了解程度”时，选择“很了解”或“了解”的人占25%；“一般”了解者占55%；“不了解”者占20%。这说明大多数人处于对医保政策的“了解”和“不了解”之间，对医保政策了解得不多、不准确、不深入。有些参保人反映，不知道哪些药要自费，如何计算自费部分；有些参保人不了解自己的权利和义务，就医时不出示医保卡，等到结算时才说自己是医保病人，这给医院工作带来不便；有些人片面认为所有的医疗服务费用都能报销等等。

由于基本医疗保险制度宣传的不够深入和参保人对政策条文认识的不足，参保人不明确自己的权利和义务，一方面不利于他们在就医过程中维护自己的合法权益；另一方面，临床医生要花不少时间和精力解释，既分散了医生的精力，增大了工作量，还容易引起医生与病人之间的误解和纠纷。

三、建议

（一）确立全覆盖的统筹医疗保险的基本目标

优先保障所有人的基本医疗需求，在此基础上，尽可能满足更多社会成员不同层次的医疗卫生需求，实现对全体公民健康权利的保护，提高医疗卫生服务的公平性，尽快建立一套保证所有老百姓都能享受到的基本医疗服务的医疗卫生保障体制。

（二）建立政府主导，全体市民和用人单位为主体的统筹医保基金筹措机制

不断完善现有的医保政策法规，政府加大对城乡弱势群体医保投入。在基本医疗保障方面，应在参保基金基础上，加大政府投入，每年政府在财政预算内安排一定的医保投入，逐步满足全体公民的基本健康需要。切实解决医保参保“门坎”高的问题，降低困难企业和弱势群体的参保条件，尽早开展全社会成员参保的政策研究，使广大人民群众都能够参加医疗保险，实现真正意义的广覆盖，将医保基金做大，增强医保基金的抗风险能力。

（三）强化用人单位参保意识

在重庆市内实施统一的参保政策，督促用人单位特别是民营企业完全履行参保义务，各区（市）县执行政策的范围、标准必须一致。统筹基金通过税务部门集中收缴，确保医保基金应收尽收。

（四）进一步提高参保群众医疗保障水平

在维持现有保障能力和扩大筹资范围的基础上，不断提高医疗费用报销比例和报帐范围，特别是甲类药品使用范围；对床位费、基础护理项目收费提高报销比例；扩大医保特殊疾病病种范围，如把常见的类风湿、风湿病、慢性肝病、椎间盘突出症等纳入医保特病范围；手术费包干特别是肿瘤病治疗按实际情况提高定额标准，降低病人的自付比例，缓解群众医疗负担。

（五）强化对定点医疗机构的监督管理

规范医疗机构收支管理，从源头上切断医疗服务收费与医务人员收入的联系，转变公立医院的运行机制，使之成为忠实的为群众服务的公益性事业单位。政府有责任干预医疗卫生服务的质量和价格，确保公众能够得到优质服务。针对常见病、多发病，需用药品，由政府统一采购，尽可能低价提供给患者，满足全体公民的基本健康需要。

（六）建立不同层次医疗资源合理利用机制，最大限度减少医疗资源浪费，进一步提高医保水平

建立不同层次医疗资源合理利用机制，对不同级别的医疗机构参保人员就诊采取不同比例的报销方法。在三级医院就诊医疗费用的报销比例应小于二级医院；在二级医院就诊报销比例应低于一级医院的报销比例，而一级医院就诊报销比例又应低于社区卫生服务站的报销比例，政府应加大对社区卫生服务站和一级医院政策和经费上的支持。同时，建议实行“双向转诊”。下级医院可往上级医院送病人，病人也可从上级医院治疗后转入下级医院，减少医疗资源浪费，缓解“看病难、看病贵”，减少病人负担，提高医保水平。

（七）切实做好弱势群体的医疗保障工作

针对困难群众、下岗职工等弱势群体尽可能低价提供基本医疗保障，降低低收入群体医疗费用，广泛开展医疗救助活动，定点医疗机构必须有经济门诊、经济病房、救助无主病人，单病种用药包干等等，进一步扩大医疗救助覆盖面，提高救助水平。

（八）加大宣传力度，让参保人更多更准确地了解医保政策，明确权利和义务

1. 医保政策要通俗易懂，让大家听了明白，看了易记。

2. 宣传形式多样化。通过新闻媒体、互联网、讲座等多种形式向参保人介绍医保政策，让参保人从不同渠道获取准确的医保政策信息。

3. 宣传内容应全面准确。宣传中重点突出社保局、参保单位、参保人和医保定点单位各方的责任。通过宣传要让大家认识到基本医疗保险是权利和义务的统一体，享受医保待遇应以履行一定的义务为前提，正确理解医保政策，从而提高参保人对自身健康的责任感。

4. 在宣传中适当增加预防保健知识，增强参保人的自我保健能力，进而节约医疗费用。

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