新农合启用新统筹补偿方案

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新农合启用新统筹补偿方案

为进一步加强新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，推进新农合制度建设，根据《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》（豫卫农卫〔2011〕8号）精神，结合我市实际，制定本方案。

新农合启用新统筹补偿方案

一、基本原则

（一）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要将合作医疗基金最大程度地用到农民身上，又要避免出现基金透支，确保基金安全。

（二）坚持大额医疗费用补助为主、兼顾受益面。新农合基金主要用于大病统筹，也可适当用于小额医疗费用补助。

（三）坚持合理利用卫生资源，科学制定补偿方案。基本统一全市各级新农合定点医疗机构住院报销起付线、补偿比例。合理设置不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，引导病人到基层医疗机构就诊，把基金合理用到基层。

（四）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。

（五）保持政策的稳定*和连续*。原则上统筹补偿方案的调整应从新的年度开始执行，并确保在一个运行年度内参合农民公平享受新农合政策。

二、具体内容

（一）统一统筹补偿模式

2011年，在我市全面推行“大病统筹加门诊统筹”模式。

（二）规范基金使用

新农合基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金和风险基金，不再单独设立其他基金。原则上，统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%，其中当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。

（三）明确基金补偿范围

新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:

1、应当由公共卫生负担的；

2、应当从工伤保险基金中支付的；

3、应当由第三人负担的；

4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；

5、在境外就医的；

6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。

（四）规范住院补偿标准

1、合理设置起付线和封顶线。在定点医疗机构住院纳入补偿范围的住院费用起付线，乡级为100元、县级400元、市级1500元、省级及省外2000元。14周岁以下儿童（含14周岁）住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％。大病补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额（包括门诊慢*病及特殊病种补偿费用）累计计算，统一提高到10万元。

2、合理设置补偿比例。为合理引导病人到基层医疗机构就医，切实减轻大病患者医疗费用负担，对住院医疗费用实行分级分段补偿，适当提高大额住院医疗费用和基层医疗机构住院补偿比例，政策范围内住院费用支付比例力争达到70%左右。具体比例如下：

3、实施新农合按病种付费试点及纳入农村儿童重大疾病医疗保障的病种，按照相应规定进行补偿，不受本方案规定的起付线和补偿比例**。

4、参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，均可享受合作医疗补偿，属省、市级医疗机构的，分别执行省、市级定点医疗机构统一的补偿标准，属县、乡级医疗机构的，执行本县同级别定点医疗机构相同的补偿标准。省级定点医疗机构同时与我市卫生行政部门签订新农合服务协议的，执行市级定点医疗机构的住院补偿标准。

县（市、区）外设农民工定点医疗机构的，执行新农合服务协议规定的补偿标准。

5、为鼓励乡镇卫生院配备和使用国家基本药物，乡镇卫生院使用《国家基本药物目录基层部分》和《河南省基本药物增补目录（2017年版）》内的药品补偿比例应比非基本药物提高10个百分点。

6、鼓励和引导参合人员利用中医药服务。参合人员在县级以上中医医院及综合医院、西医专科医院中医科住院的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。参合人员利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例提高10%。中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和《河南省医疗服务价格（试行）》明确的中医诊疗项目。《国家基本药物目录基层部分》和《河南省基本药物增补目录（2017年版）》内的中药饮片及中成药不再重复提高补偿比例。

7、为鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。参合孕产妇计划内住院分娩平产，在县级及县级以上定点医疗机构住院的，新农合定额补偿300元，在乡级定点医疗机构住院的，实行限价内免费（限价550元）；对计划内病理*产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿。

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8、对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。

9、筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿，出生当年可以凭户口本、患儿母亲身份证、合作医疗证（卡）、出生医学证明和计划生育证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲合计计算一个封顶线。

10、规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。

11、参合人员经转诊至省外医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可按照住院医疗总费用去除起付线后的30%给予保底补偿。省内医疗机构不再实行保底补偿政策。

12、意外伤害住院费用不实行即时结报，具体认定和补偿办法由各县（市、区）自行制定。

13、鉴于新农合基金承受能力以及制度设计的公平*，任何特殊情况下由新农合基金支付的实际住院医疗费用补偿比例均不得超过80%。

（五）全面推行门诊统筹

1、加强门诊统筹基金管理。年度安排的门诊统筹基金原则上应不低于当年筹集的新农合基金总额的20％，以县（市、区）为单位统筹管理。单次门诊费用补偿比例为40%，乡、村两级定点医疗机构实行同一补偿比例。参合农民门诊统筹补偿年度个人封顶50元，家庭成员共享，达到封顶额后，门诊就诊费用病人自付。门诊统筹基金按乡镇划分控制指标，原则上对乡镇实行“总额控制、包干使用、超支不补”；对病人实行“按比例补偿，年度封顶”的管理办法，严格控制门诊费用的不合理增长。

2、各县（市、区）要在认真调查测算的基础上，合理规定各定点医疗机构次均门诊费用和次均处方费用控制标准。建立健全门诊统筹各项管理制度，加强对门诊统筹定点医疗机构的监管，加快建立新农合门诊统筹信息化管理系统，定期对门诊统筹政策执行情况进行检查、监测和评价，确保门诊统筹基金安全、有效地用在参合农民门诊就医上。

在家庭账户向门诊统筹过渡期间，参合农民家庭账户结余资金可用于支付在门诊统筹报销之后自付部分的医疗费用，也可用于支付住院起付线以下部分的医疗费用。家庭账户应于2011年底前使用完毕，年底有资金结余的，应纳入下年度基金统筹。

（六）继续实施慢*病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿

将恶*肿瘤、慢*肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍*贫血、血友病等特殊病种，以及Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急*脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病（免费项目除外）、重*精神病、类风湿*关节炎、慢*阻塞*肺气肿及肺心病等慢*病门诊费用均纳入大病统筹基金支付范围。慢*病、特殊病门诊补偿不设起付线，按一定比例（适当高于门诊统筹补偿比例）或按年度定额包干的办法给予补助。恶*肿瘤、慢*肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍*贫血、血友病（含凝血因子Ⅷ费用）等特殊病种的大额门诊治疗费用，按不低于50％的比例补偿。

各地要根据实际情况制定慢*病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿管理办法，明确规定对病人的鉴定、补助办法及监督管理，方便参合人员。

三、积极推行新农合支付方式改革

1、各地要结合本地实际，在科学测算的基础上，积极探索多种形式的支付方式改革，将新农合支付方式从按项目付费为主体的医疗费用后付制，逐渐转向实行按单元、按病种、按人头支付的医疗费用预付制，从而推动定点医疗机构规范服务，控制医药费用不合理增长，提高医疗服务水平和医疗保障水平。

2、根据、市政府工作部署，积极开展新农合补助支付方式改革工作。以政府购买服务形式，引入商业保险机构竞争参与经办新农合补助支付业务，积极探索新农合保障管理模式，建立管办分离的新农合运行管理机制，进一步提升新农合服务保障能力。

四、完善便民服务措施

（一）全面推进新农合即时结报工作。在省、市级定点医疗机构实现即时结报的基础上，按照即时结报有关政策要求，全面推进省辖市间新农合跨区即时结报，不断完善即时结报工作程序，规范运作流程，加强服务监管，提高服务质量，方便参合人员看病就医和结算补偿，保证新农合基金合理使用。

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（二）完善转诊转院管理办法。参合人员患病在本县（市、区）内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。参合人员到本县（市、区）外医疗机构住院的，按照《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定》（豫卫农卫〔2017〕1号）办理转诊和结算手续，对转往即时结报定点医疗机构的参合人员全部实行电子转诊，在县级新农合信息系统中录入转诊详细信息并上传到省新农合信息系统，同时打印统一格式的电子转诊单。参合人员凭省信息系统的转诊信息和电子转诊单到转入的定点医疗机构办理入院手续，出院时电子转诊单由定点医疗机构存档备查。

参合人员确因急危重症或在外务工、居住等原因无法进行正常转诊的，定点医疗机构应主动告知并协助其联系所在县（市、区）经办机构办理电子转诊，不需补办纸质转诊手续。

儿童重大疾病转诊审批手续按照农村儿童重大疾病救治工作有关规定执行。

（三）加强信息化建设。各级新农合管理经办机构和定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能，确保相关数据和基本信息传输畅通。2011年，所有村级定点医疗机构要全部建立信息管理系统，并与县级新农合信息管理系统实时联接；统一参合就诊卡，实现全省“一卡-通”，进一步方便参合人员就诊和补偿。

（四）积极探索保证农民工公平享受合作医疗政策的有效措施。在一些农民工集中的城镇地区，农民工输出地新农合管理机构应与输入地有关部门协商，指定参加新农合农民工就诊的定点医疗机构，并签订协议，方便农民工就地参合、就地就医、就地补偿，为外出务工的农民提供良好服务。对于务工农民比较分散，不具备外设定点医疗机构条件的，可通过远程补助等形式解决外出参合人员就医补偿问题。

五、加强监管，确保基金安全

（一）落实责任，强化基金监管。各县（市）、区政府是新农合工作的责任主体，要把新农合工作作为党委政府关注民生、维护农民健康权益的一项重要措施，列入重要议事日程，进一步关注支持新农合各项工作。卫生、财政部门要认真落实新农合基金财务和会计制度，切实加强对基金运行过程和结果的监督检查。新农合管理部门要建立基金结余和基金透支风险预警机制，定期对新农合统筹基金收支情况进行分析和评价，及时向政府提出针对*意见建议，确保基金安全。

（二）统筹协调，提高补助标准。2011年开始，中央、省、市各级财政对新农合补助资金由目前的人均120元提高到人均200元以上，进一步扩大新农合受益面，提高参合农民受益水平。由于我市各区（含航空港区、郑东新区）农业人口少，基金规模小，区域医疗资源丰富，农民人均住院费用较高，致使新农合基金运行压力大，透支风险增加。为此，各区应在国家提高补助标准的基础上，进一步做好分析测算，提高区财政配套标准，建立稳定长效的筹资机制，确保新农合基金安全平稳运行，确保参合农民权益不受损害。

（三）加强新农合定点医疗机构监管。卫生行政部门要不断完善定点医疗机构管理办法，健全定点医疗机构定期督导制度、暗访抽查制度和医药费用警告与通报制度，加大对定点医疗机构的日常管理和督导检查，对新农合服务中的违规违纪行为按有关规定严肃查处。要强化对定点医疗机构的协议管理，将目录外药品费用、不予补偿的诊疗项目和医疗服务设施费用所占比例、大型设备检查结果阳*率、次均门（急）诊费用和次均住院费用、年度补偿总费用增长幅度等指标纳入新农合医疗服务协议，并与费用结算挂钩，严格控制新农合基金的不合理支出。各级定点医疗机构的医疗服务收费不得超过现行《河南省医疗服务价格》，药品价格按照现行顺加作价方法执行，并不得超过当地最高零售价；要严格执行新农合报销基本药物目录和诊疗项目及医疗服务设施范围目录，目录外药品费用、不予补偿的诊疗项目和医疗服务设施（指纳入补偿比例为0的项目）费用分别占药品总费用、诊疗项目和医疗服务设施总费用的比例，乡级不得超过5%，县级不得超过10%，省、市级不得超过15％。各级定点医疗机构要加强政策培训，强化内部管理，制定控制医药费用不合理增长的具体措施，确保参合人员享受质优、价廉的医疗服务。

本方案自2011年3月1日起执行，2017年版及以前下发的统筹补偿方案同时作废。

各县（市、区）应在《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》和市方案的基础上，根据本地实际和既往年度统筹基金结余情况制定具体的实施方案，报郑州市卫生局、财政局审核同意并呈报省卫生厅、省财政厅备案后，由县（市、区）新农合管理委员会下发执行。

2011年郑州市新型农村合作医疗统筹补偿方案2017-02-20 18:05 | #2楼

一、基本原则

（一）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要将合作医疗基金最大程度地用到农民身上，又要避免出现基金透支，确保基金安全。

（二）坚持大额医疗费用补助为主、兼顾受益面。新农合基金主要用于大病统筹，也可适当用于小额医疗费用补助。

（四）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。

（五）保持政策的稳定性和连续性。原则上统筹补偿方案的调整应从新的年度开始执行，并确保在一个运行年度内参合农民公平享受新农合政策。

二、具体内容

（一）统一统筹补偿模式

2011年，在我市全面推行“大病统筹加门诊统筹”模式。

（二）规范基金使用

（三）明确基金补偿范围

新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:

1、应当由公共卫生负担的；

2、应当从工伤保险基金中支付的；

3、应当由第三人负担的；

4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；

5、在境外就医的；

6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。

（四）规范住院补偿标准

1、合理设置起付线和封顶线。在定点医疗机构住院纳入补偿范围的住院费用起付线，乡级为100元、县级400元、市级1500元、省级及省外2000元。14周岁以下儿童（含14周岁）住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％。大病补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额（包括门诊慢性病及特殊病种补偿费用）累计计算，统一提高到10万元。

3、实施新农合按病种付费试点及纳入农村儿童重大疾病医疗保障的病种，按照相应规定进行补偿，不受本方案规定的起付线和补偿比例限制。

4、参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，均可享受合作医疗补偿，属省、市级医疗机构的，分别执行省、市级定点医疗机构统一的补偿标准，属县、乡级医疗机构的，执行本县同级别定点医疗机构相同的补偿标准。

省级定点医疗机构同时与我市卫生行政部门签订新农合服务协议的，执行市级定点医疗机构的住院补偿标准。

县（市、区）外设农民工定点医疗机构的，执行新农合服务协议规定的补偿标准。

7、为鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。参合孕产妇计划内住院分娩平产，在县级及县级以上定点医疗机构住院的，新农合定额补偿300元，在乡级定点医疗机构住院的，实行限价内免费（限价550元）；对计划内病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿。

12、意外伤害住院费用不实行即时结报，具体认定和补偿办法由各县（市、区）自行制定。

13、鉴于新农合基金承受能力以及制度设计的公平性，任何特殊情况下由新农合基金支付的实际住院医疗费用补偿比例均不得超过80%。

（五）全面推行门诊统筹

（六）继续实施慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿

将恶性肿瘤、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病等特殊病种，以及Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病（免费项目除外）、重性精神病、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病等慢性病门诊费用均纳入大病统筹基金支付范围。慢性病、特殊病门诊补偿不设起付线，按一定比例（适当高于门诊统筹补偿比例）或按年度定额包干的办法给予补助。恶性肿瘤、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病（含凝血因子Ⅷ费用）等特殊病种的大额门诊治疗费用，按不低于50％的比例补偿。

各地要根据实际情况制定慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿管理办法，明确规定对病人的鉴定、补助办法及监督管理，方便参合人员。

三、积极推行新农合支付方式改革

四、完善便民服务措施

新农合信息系统，同时打印统一格式的电子转诊单。参合人员凭省信息系统的转诊信息和电子转诊单到转入的定点医疗机构办理入院手续，出院时电子转诊单由定点医疗机构存档备查。

儿童重大疾病转诊审批手续按照农村儿童重大疾病救治工作有关规定执行。

五、加强监管，确保基金安全

（三）加强新农合定点医疗机构监管。卫生行政部门要不断完善定点医疗机构管理办法，健全定点医疗机构定期督导制度、暗访抽查制度和医药费用警告与通报制度，加大对定点医疗机构的日常管理和督导检查，对新农合服务中的违规违纪行为按有关规定严肃查处。要强化对定点医疗机构的协议管理，将目录外药品费用、不予补偿的诊疗项目和医疗服务设施费用所占比例、大型设备检查结果阳性率、次均门（急）诊费用和次均住院费用、年度补偿总费用增长幅度等指标纳入新农合医疗服务协议，并与费用结算挂钩，严格控制新农合基金的不合理支出。各级定点医疗机构的医疗服务收费不得超过现行《河南省医疗服务价格》，药品价格按照现行顺加作价方法执行，并不得超过当地最高零售价；要严格执行新农合报销基本药物目录和诊疗项目及医疗服务设施范围目录，目录外药品费用、不予补偿的诊疗项目和医疗服务设施（指纳入补偿比例为0的项目）费用分别占药品总费用、诊疗项目和医疗服务设施总费用的比例，乡级不得超过5%，县级不得超过10%，省、市级不得超过15％。各级定点医疗机构要加强政策培训，强化内部管理，制定控制医药费用不合理增长的具体措施，确保参合人员享受质优、价廉的医疗服务。

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