基本医疗保险统筹实施方案

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基本医疗保险统筹实施方案

各区、县人民政府，市人民政府各工作部门，各直属机构：

基本医疗保险统筹实施方案

已经市政府第14届115次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。为了进一步完善我市城镇职工基本医疗保险体系，提高城镇职工基本医疗保险统筹层次，增强医疗保险基金保障能力和抗风险水平，根据《陕西省人民政府办公厅关于建立城镇职工基本疗保险市级统筹的通知》（陕政办发20174号）精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、目标任务

按照国家和省政府要求，结合我市当前社会经济发展状况，在我市城镇职工基本医疗保险市区（县）两级统筹的基础上，整

合市及区县分级管理的医疗保险工作和基金，从今年起推行城镇职工基本医疗保险市级统筹，并按照整体推进、分步实施的办法，2011年全面实现城镇职工基本医疗保险市级统筹。

二、基本原则

我市城镇职工基本医疗保险市级统筹坚持“四个统一”的原则，实行属地分级管理。

（一）缴费标准统一。全市执行统一的基本医疗保险缴费基数和缴费比例，实行统一的缴费基数核定标准。

（二）待遇水平统一。全市执行统一的基本医疗保险政策，享受相同的基本医疗保险待遇。

（三）基金管理统一。各级医疗保险经办机构征缴的基本医疗保险费统一纳入市医疗保险基金财政专户，实行收支两条线管理。

（四）业务流程统一。各级医疗保险经办机构实行统一的参保登记、就医管理和费用结算等业务经办流程。

三、实施范围

我市行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织（以下简称用人单位）及其职工和退休人员、灵活就业人员全部纳入市级统筹范围。

四、基金筹集

（一）基本医疗保险缴费基数和缴费比例

1．全市各类用人单位统一按本单位职工上年度工资总额的7％缴纳基本医疗保险费；职工个人按本人上年度工资收入的2%缴纳基本医疗保险费。

职工个人工资收入低于我市上年度在岗职工平均工资60％的，以我市上年度在岗职工平均工资的60％为基数缴纳；职工个人工资收入高于我市上年度在岗职工平均工资300％的，以我市上年度在岗职工平均工资的300％为基数缴纳；超过300％以上的部分，不再作为缴纳基本医疗保险费和核定个人账户的基数。

2．长安区、临潼区、阎良区、高陵县、周至县、户县和蓝田县行政区域内的区县属用人单位参保时，职工个人工资收入低于我市上年度在岗职工平均工资60％的，按下述办法核定缴费基数：上述区县启动市级统筹第一年，按不低于我市上年度在岗职工平均工资60％的90％核定；第二年，按不低于我市上年度在岗职工平均工资60％的95％核定；第三年及以后，按我市上年度在岗职工平均工资的60％核定。

（二）基本医疗保险缴费年限

1．实行市级统筹后，设立城镇职工基本医疗保险最低缴费年限制度。参保职工累计缴纳基本医疗保险费的最低年限（含视同

缴费年限）为男满30年、女满25年，且实际缴费年限满10年。

2．累计缴纳基本医疗保险费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。实际缴费年限指2000年1月1日起我市实施城镇职工基本医疗保险制度后，用人单位和职工按规定实际参保缴纳基本医疗保险费的年限；视同缴费年限指1999年12月31日前按国家规定计算的连续工龄、失业人员领取失业保险金的期限、军队转业干部和退役人员的军龄等符合规定的视同为医疗保险缴费的年限。

3．缴足最低缴费年限仍未达到退休年龄的职工应继续缴纳基本医疗保险费；达到退休年龄未缴足最低缴费年限的，须由用人单位按我市上年度在岗职工平均工资和用人单位的缴费比例继续缴费或一次性补缴费达到规定的最低缴费年限，方可享受退休人员医疗保险待遇。

4．本方案实施前已参保的退休人员和本方案实施后新参保单位中1999年底前退休的人员，单位不再按上述最低缴费年限规定为其缴纳基本医疗保险费。

5．因特殊工种、工伤、病退等原因提前退休的人员的最低缴费年限，按本款第1条规定的年限扣除其经批准允许提前退休的时间后所得的年限执行，但实际缴费年限须满10年。

6．市级统筹前职工在各区县参保的缴费年限与市级统筹后的实际缴费年限连续计算；外地调入本市人员在外地的基本医疗保险缴费年限按视同缴费年限与调入后的实际缴费年限合并计算。

（三）大额医疗补助保险

在实行基本医疗保险市级统筹的同时，对大额医疗补助保险亦实行市级统筹。全市各类用人单位和职工个人（含退休人员）在参加基本医疗保险的基础上，必须参加城镇职工大额医疗补助保险；缴费标准为8元/人.月，其中用人单位负担80％，个人负担20％（含退休人员）。

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（四）参保登记和费用征缴

1．已参保用人单位继续按原参加医疗保险的隶属关系在市或区县医疗保险经办机构办理医疗保险参保和人员增减变动手续；实行市级统筹后，新设立或新参保的用人单位在其工商营业执照注册所在地的医疗保险经办机构办理参保手续，其中在市以上工商行政管理机关注册的，到市医疗保险经办机构办理。具体申报程序、申报资料、个人缴费工资基数核定等有关内容按《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》相关规定执行。

2．基本医疗保险费按月征缴，用人单位和职工个人应于每月5目前缴纳基本医疗保险费，职工个人缴纳的基本医疗保险费，由用人单位从其工资中代为扣缴；大额医疗补助保险费与基本医疗保险费一并征收。

3．行政事业单位的基本医疗保险费由同级财政部门按规定足额列入预算，并按时拨付医疗保险经办机构。

五、个人账户和统筹基金

（一）基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成；统筹

基金和个人账户按各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占。

（二）个人账户的计入比例、个人账户和统筹基金各自的支付范围等统一按市级现行政策规定执行。

六、医疗保险待遇

（一）参保职工就医报销比例及各项待遇标准按《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（市政发1999138号）和《西安市城镇职工大额医疗补助暂行办法》（市政发2002 29号）等市级相关政策执行；基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围和住院病种目录等有关内容统一按市级现行有关规定执行和管理。

（二）六级以上残疾军人（原二级乙等以上革命伤残军人）可在参加城镇职工基本医疗保险并享受基本医疗保险待遇的基础上，享受残疾军人医疗补助，具体补助办法按《西安市优抚对象医疗保障办法实施细则》（市民发2017 216号）执行。

（三）机关及参照公务员管理的单位、财政全额拨款的事业单位，在执行城镇职工基本医疗保险的基础上，享受公务员医疗补助政策，具体办法由市人力资源和社会保障部门会同市财政等部门另行制定。

七、就医管理和费用结算

（一）参保职工就医实行定点管理和挂账结算制度。参保职工可在全市统一确定的西安市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构选择就医。

（二）定点医疗机构和零售药店从个人账户中划扣的医疗、药品费用，按月与市医疗保险经办机构结算；定点医疗机构垫支的应由统筹基金和大额医疗补助保险基金支付的医疗费用，按月与指定的医疗保险经办机构结算。

（三）市及各区县医疗保险经办机构与定点医疗机构实行指定单一对应结算的制度，由市人力资源和社会保障部门合理确定各级医疗保险经办机构与定点医疗机构的结算关系；定点零售药店统一与市医疗保险经办机构结算。各级医疗保险经办机构，按市级现行政策规定与指定的定点医疗机构进行费用审核和结算工作。

八、医疗服务管理

（一）市级统筹后，对定点医疗机构和零售药店按照“统一标准、分级管理”的原则进行管理；全市所有定点医疗机构和零售药店统一由市人力资源和社会保障部门确认公布；原各区县已确定的区县医疗保险定点医疗机构和零售药店，经市人力资源和社会保障部门复核合格后一并确认公布。

（二）定点医疗机构和零售药店的准入条件、审核程序、监督管理和服务协议文本统一按市级现行政策规定执行。

（三）市人力资源和社会保障部门负责全市定点医疗机构和零售药店的整体监督管理和年终考核工作。市及各区县医疗保险经办机构具体负责所指定的定点医疗机构和零售药店的日常监督管理工作。

九、基金管理

（一）城镇职工基本医疗保险基金和大额医疗补助保险基金实行市级统筹，采取收支预决算管理的办法。

（二）实行市级统筹前各区县用人单位及财政所拖欠的医疗保险费用应及时补缴结清；各区县城镇职工基本医疗保险统筹基金和大额医疗补助保险基金历年结余，经专项审计后，全额纳入市医疗保险基金财政专户，实行市级统一管理、核算和拨付使用。

（三）对各区县实行医疗保险基金收支总量计划控制、年终决算的方法。每年由市医疗保险经办机构向各区县下达医疗保险基金征缴和医疗费用支出计划，年终进行决算。具体办法另行制定。

十、工作职责和要求

（一）市人力资源和社会保障部门负责城镇职工基本医疗保险市级统筹的组织实施工作；市医疗保险经办机构负责全市医疗保险经办业务流程的规范、基金的使用管理和对区县医疗保险经办机构的业务指导等工作；各区县医疗保险经办机构要按照分级管理的原则，具体负责业务范围内的参保登记、费用结算和日常监管等工作。

各级人力资源和社会保障部门要密切配合、及时沟通协调，加强对医疗保险经办机构人员的业务培训，注意新老制度问的衔接，确保城镇职工基本医疗保险市区(县)两级统筹向市级统筹的平稳过渡，保障参保职工的正常就医和待遇享受。

（二）各区县政府要高度重视城镇职工基本医疗保险市级统筹工作，强化组织领导，切实保障各区县医疗保险经办机构的办

公场所；各级编制、财政部门要根据我市医疗保险事业发展需要，保障市及各区县医疗保险行政管理部门和经办机构的人员编制、经费，要加强医疗保险基金的监督和管理；审计部门要对各区县的医疗保险基金历年收支及结余情况进行专项审计，从而确保区县医疗保险基金全额纳入市医疗保险基金财政专户；卫生、民政、物价等有关部门应当在各自职责范围内，协同做好城镇职工基本医疗保险市级统筹工作。

（三）在启动实施市级统筹前，各区县不得再出台任何相关政策。各区县医疗保险经办机构应严格执行原有各项规定，要认真把关，不得借机放宽条件，突击报销，提高报销比例、降低征缴标准和减负，保费。

十一、实施步骤

按照整体推进、分步实施的原则，结合各区县实际，新城区、碑林区、莲湖区、雁塔区、未央区和灞桥区（含高新技术产业开发区、经济技术开发区、曲江新区、?灞生态区、西安国际港务区、西安阎良国家航空高技术产业基地和西安国家民用航天产业基地）于2017年7月1日启动实施；长安区、临潼区、阎良区、高陵县、周至县、户县和蓝田县于2011年1月1日启动实施；2011年底前全市全面实现城镇职工基本医疗保险市级统筹。

十二、职工生育保险随城镇职工基本医疗保险一并实行市级统筹，具体办法由市人力资源和社会保障等部门另行制定。十三、本方案未尽事项，按《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》及有关规定执行。

十四、本方案自发布之日起生效。

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