门诊统筹运行情况汇报

门诊统筹运行情况汇报

县新型农村合作医疗管理中心：

按照县卫生局的统一安排部署，根据基妇《2017》10号文件精神，为进一步搞好我乡新型农村合作医疗和医疗保险工作，规范定点医疗机构服务行为、提高补偿效益和加大监管力度等日常工作。切实把这项解决农民“看病贵、看病难”的重大举措和造福广大农民的大事抓紧、抓实、抓好，全力推进新型农村合作医疗和医疗保险工作在我乡健康、稳步、持续发展。根据上级责任目标要求，现将我乡新农合门诊统筹自查自纠工作情况如下：

一、存在问题

1、患者签字笔体相似。

2、存在几次看病用费用一次性下账的情况。

3、村卫生室未严格按照门诊统筹下账比例进行报销医疗费。

4、未及时张贴门诊统筹报免公示。

5、补偿资料不完整。

6、未及时补给患者医疗费用。

二、整改措施

1、严格审查村门诊统筹补偿登记表，杜绝代签现象。

2、严格按照门诊统筹报账比例下账。

3、门诊统筹录入人员严格把关，审查无误再确认复核。

4、每月按时张贴门诊统筹报免公示。

以上是我乡在2012、2017年门诊统筹工作中存在的问题和不足，以及具体的整改措施，在以后的工作会取长补短，认真学习，严格按照相关制度规范操作，加大监管力度，杜绝不良问题的发生，让新农合这一项惠民工程沿着一条健康，有序的道路前进。

卫生院

2017年6月19日

关于开展门诊统筹工作的汇报2017-02-20 10:21 | #2楼

根据2012年9月26日县局召开的院长会议精神，本院及时召开了院务委员会和职工大会，认真贯彻了会议精神，布置筹备门诊统筹工作。现把门诊统筹工作开展情况汇报如下。

一、精心组织，加强领导

1、成立了门诊统筹工作领导小组

组长：张新平

副组长：李陈林、罗洪斌、许丰堂

成员：刘黎明、钟月花、彭江泳、刘福美、王勇椿、刘己英、陈昌平、朱华英

领导小组下设办公室，由李陈林同志负责办公室具体事务。 2、2012年9月28日组织相关人到赣县南塘卫生院参观学习，学习南塘卫生院如何进行门诊统筹、一般诊疗费的实施、门诊费用直报工作。

二、积极动员，广泛宣传

1、除在院委委会和职工大会强调外，多次晨会也指出，每位职工自己要认真吃透文件精神、门诊统筹内容、直报方法、报帐范围等，并且对每一位来院办事的人和来院就诊的患者都要认真宣传。实现人人参与，人人懂得门诊统筹工作的重要性。

2、本院在医谷平台公布了赣县卫生局“关于开展新型农村合作医疗门诊统筹方案”，公示了“一般诊疗费”内容。

3、在住院部、门诊大厅、院大门口贴出了“关于全面实施“门诊统筹”直补的通知。

三、方便群众，简化程序

过去王母渡卫生院门诊报帐，是每位患者在收费室缴费后再到农合报帐室报账。现在简化成每位患者在门诊收费室直报，就是患者缴费时直接减去可报部分，只缴自费部分，这样方便了群众，减轻了农民负担。从9月30日至10月15日止，直报患者名，直补費用元。

认真实施，强化监管

王母渡卫生院从9月26日院长会议后次日就进行了门诊统筹筹备工作，对门诊收费字典进行了修改，并在9月30日开始了实施一般诊疗费、门诊直补工作。在执行过程中发现的问题及时整改。如有些医师误录入了注射费，发现后及时退费，这有药房和收费室严格把关。本院自己解决不了的问题，请求医谷客户服务部远程协助解决。如我们的皮试免费自己不知道怎么处理，是请求医谷客户服务部远程协助解决的。

存在的问题

1、医谷系统字典的给药方式和医托是在住院医嘱系统里，是住院和门诊共用的，医生录入时难免误录出错，造成经常有退费现象。

2、医谷系统报账接口不完善，每个患者报账，要手工计算报账费用，手工复印农合证，如开通系统直报，这些工作就可减免了。

建议：

1、每次要更改平台字典或医谷系统升级，要求医谷公司对卫生院的系统管-理-员进行培训。

2、农医中心能否在医谷公司做一个报账接口，使我们报账更捷径。

赣县王母渡中心卫生院

2012年10月16日

门诊统筹运行情况汇报2017-02-20 10:22 | #3楼

按照省卫生厅及市卫生局要求，我县于2011年7月份正式启动门诊统筹试点工作，目前试点工作进展顺利。现将我县门诊统筹工作开展情况汇报如下：

一、基本情况

我县共辖14个乡镇，172个行政村，2011年全县总人口为195229人，其中农业人口145622人。全县参合人数129111人，参合率88.66%。今年新农合筹资标准为每人230元，其中：中央和地方财政补助人均200元，参合农民个人缴费30元，目前基金已全部到位，其中个人缴费387.33万元，县级财政补助资金359.52万元，省级财政补助资金829万元，中央财政补助资金1407万元，共计2982.85万元。我县按照每参合农村居民提取35元作为门诊统筹基金，用于家庭成员一般门诊医药费用的补偿，今年共提取门诊统筹基金451.89万元。

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二、门诊统筹补偿方案设定

根据省卫生厅《河北省2011年新型农村合作医疗补偿方案基本框架（修订）》要求，经过进行基线调查及科学测算，我局合理制定了门诊统筹补偿方案。方案规定门诊统筹补偿限于乡、 1

村两级定点医疗机构，门诊补偿不设起付线，补偿比为35％；每参合农村居民年门诊统筹补偿封顶线为60元，往年未使用的门诊家庭账户资金，可用于抵减门诊或住院医药费用自付部分。

三、门诊统筹费用控制

结合支付方式改革，我局对门诊统筹进行总额预算制管理，根据基线调查数据以乡镇为单位进行总额预算、包干使用，预算总额不超过基金总额的80%，剩余基金作为风险调节基金，用于弥补个别乡镇因特殊原因造成的超支。通过制定门诊补偿比、封顶线和次均门诊费用最高限额、年就诊人次等指标，激励乡、村级医疗机构控制医疗成本，减少不必要的医药支出，引导参合农民就近就医。

1、以乡（镇）为单位测算门诊补偿总额预算。根据各乡（镇）辖区参合农村居民人数，定点医疗机构服务能力、门诊病人流向、门诊就诊率、次均门诊费用、门诊实际补偿比、药品及医疗服务项目价格增长水平、参合农民门诊就医需求变化等因素，测算乡、村两级定点医疗机构年门诊补偿基金总额。

年门诊补偿费用预算总额=基线调查定点医疗机构年门诊就诊率×参合人数×次均门诊费用×补偿比×增长系数×保险因子

2、将测算的各乡镇年门诊补偿费用总额分配给乡镇卫生院，实行补偿费用包干。村级定点医疗机构门诊统筹补偿预算总额并入辖区乡（镇）卫生院核算，由乡（镇）卫生院负责对辖区内村级定点医疗机构进行总额预算，实行统一管理，合理分配，包干使用。

2

3、各定点医疗机构垫付的门诊补偿款，由县合作医疗管理办公室按照“月审核，月拨付，先审后补，违规扣减，年终决算”的办法进行拨付。乡级定点医疗机构次均门诊费用不得超过35元，村级不得超过26元（次均费用最高限额按照基线调查结果核定）。年累计基金有结余的，按实际补偿金额拨付；超支部分，由定点医疗机构负担。

4、参合农村居民可在县内乡、村医疗机构自主择医就诊，就诊发生的补偿费用列入其户籍所在地乡镇门诊统筹补偿总额预算之内，在本县县级以上医疗机构以及外县就医的门诊费用不予补偿。

四、门诊统筹就诊及补偿情况

截至9月底，我县门诊统筹补偿3025人次，其中乡级300人次，占总门诊统筹补偿人次的9.92%，村级2725人次，占总门诊统筹补偿人次的90.08%；1-9月份门诊统筹受益率为3.12%。门诊统筹总发生费用11.20万元，补偿2.81万元，实际补偿比为25.09%，门诊统筹基金使用率为0.62%。门诊统筹次均费用37.03元，其中乡级次均费用为34.36元，村级次均费用为37.33元。

二、存在的主要问题

1、宣传力度不够，群众参与积极性不高。我县门诊统筹虽然已开展3个月，但群众的门诊就诊率不高，部分参合农村居民对门诊统筹政策不理解，认为取消了家庭账户，自己是“吃亏”了，对门诊统筹仍持观望态度。

2、村级网络建设无法开展，网络管理环节薄弱。全县共有180所村级定点医疗机构，但安装业务软件的机构仅13所，大部分村级医疗机构网络不能覆盖，无法安装农合软件，村医只能手工登记后到卫生院录入，卫生院工作量加大。另外村医老龄化严重，业务不熟练，也在一定程度上影响了门诊统筹工作。

3、开展门诊统筹业务后，由于面大、线长、点多，加之管理人员有限，监管难度加大，个别医疗机构出现了诱导农民门诊就医、增加患者医疗消费支出的行为。

4、补偿比例偏低，参合农村居民受益程度相对较低。目前门诊统筹的补偿比例还不高，保障水平偏低，加之报销手续繁琐，部分患者和医疗机构为图方便，更乐意进行现金结算。

四、下一步计划

门诊统筹制度建设是不断完善、不断调整的过程，最终目标是实现“政府满意、医疗机构满意、参保人满意”的三赢局面。结合在运行中发现的问题，我们将重点做好以下几点工作：

1、进一步加大宣传力度，提高群众的参与意识。采取多种形式进行宣传发动，争取做到人人皆知，让全社会知晓“互助共济”的道理，提高资金使用率，保证门诊统筹惠及千家万户。

2、进一步调整和完善各项政策措施。门诊统筹制度是一项新生政策，缺乏一定的经验。在定点医疗机构推行的3个月以来，发现了一些问题，我们将根据发现的问题进一步调整和完善就诊、结算、监管等方面的政策。

3、强化门诊定点资格和医疗规范的管理。对门诊统筹医疗机构加强定点资格准入制度、动态管理制度和协议管理制度。强化定点医疗机构的内部管理，优化服务流程，规范服务行为，杜绝大处方，继续推广合理检查、合理用药，真正做到为参保人提供“安全、有效、方便、价廉”的医疗卫生服务。

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4、强化门诊统筹的监督与检查。建立健全门诊统筹管理制度和监督体系，制定门诊统筹定点医疗机构的评价方案，细化考核细则，建立日常巡查和定期抽查制度，进一步加强稽查力量，了解参合农民门诊就医补偿情况，核查医疗服务收费和治疗用药情况，发现问题及时纠正，严肃处理，确保门诊补偿准确真实。继续严格执行公开公示制度，接受社会各界监督，确保基金安全。

二O一一年十月九日

漳县门诊统筹工作汇报2017-02-20 10:23 | #4楼

近年来，在上级业务部门的精心指导下，漳县根据“保基本、强基层、建机制”的原则，紧紧围绕“落实医保政策、提高服务质量、构建和-谐医保”的工作思路，以深化医药卫生体制改革为契机，以新农合门诊统筹为抓手，积极探索建立和完善基本医疗保障制度，不断提高基本医疗保障水平，切实减轻医疗负担，有效缓解了老百姓看病难、看病贵的问题，形成了医、保、患关系和-谐发展的良好局面，基本实现了农民群众“小病不出村，常见病不出镇，大病不出县”的愿望，漳县医改取得了初步成效。

一、基本情况

(一)总体参合情况

2012年，漳县参加新农合人数达到163407人,参合率为95.34%，共收缴参合费817.035万元。2012年门诊统筹基金按照人均80元的标准提取，共提取1307.3万元,其中60元用于普通门诊报销，20元用于特殊慢性病报销。

(二)总体补偿情况

2011年，漳县新农合共补偿农民173356 人次，补偿总金额为3426.7万元 。其中住院补偿16006人次，补偿金额2717.31万元；门诊统筹补偿153449 人次，补偿金额为702.96万元。门诊个人家庭账户补偿3901人次，补偿金额为6.43万元。

截止2012年4月21日，漳县新农合共补偿农民34341人（次），

补偿总金额1480.53万元。其中普通住院补偿6229人（次），发生医疗费用2023.77万元, 补偿金额为1275.60万元；住院正常分娩470人，补偿金额为11.46万元；门诊补偿27342人，补偿金额为192.47万元；家庭帐户补偿300人，补偿金额为1.00万元。

(三)门诊统筹政策情况

2012年普通门诊费用补偿不设起付线，单次门诊费用补偿比例与2011年相比，县、乡两级医疗机构分别提高10%和5%，使县、乡、村分别达到60%、85%、90%，且中医药费报销比例均为100%。门诊补偿限额以户为单位使用，每人全年报销封顶额100元，调整了2011年单次门诊补偿县、乡、村30元、24元、18元，每人当日累计门诊处方费用分别控制在60元、30元、20元以内，个人全年累计报销不超过90元的办法。

2012年漳县将门诊慢性病补偿病种扩大到四大类27种： Ⅰ类：尿毒症透析治疗,再生障封顶额100元，以户为单位使用。户均总额按照户人口数核定，不得超过家庭人口数与普通门诊筹资标准的乘积。碍性贫血，血友病,系统性红癍狼疮肾损害。Ⅱ类：恶性肿瘤放化疗,精神分-裂症,慢性肾炎并发肾功能不全。Ⅲ类：高血压病（Ⅱ级及以上）,心脏病并发心功能不全,脑出血及脑梗塞恢复期,风湿（类风湿）性关节炎,慢性活动性肝炎,慢性阻塞性肺气肿及肺心病,失代偿期肝硬化,饮食控制无效糖尿病,椎间盘突出,甲亢,重症肌无力,耐药性结核病。Ⅳ类：克山病,大骨节病,布鲁氏菌病,黑热病,克汀病,包虫病,氟骨症,砷中毒。

2012年门诊特殊病种补偿不设起付线，可补偿费用的报销比例为70%，Ⅰ类每人年度累计补偿封顶线为20000元；Ⅱ类每人年度累计补偿封顶线为10000元；Ⅲ类每人年度累计补偿封顶线为3000元；Ⅳ类每人年度累计补偿封顶线为1000元.

二、取得的成效

（一）农民“常见病”诊治需求得到了极大满足

实行县、乡、村三级医疗机构门诊统筹政策以来，给予了农民自主选择就医的空间，满足了参合农民不同层次的就医需求。2012年单次门诊费用补偿比例与2011年相比，县、乡两级医疗机构分别提高10%和5%，且中医药费报销比例均为100%，门诊补偿限额调整为以户为单位使用，每人全年报销封顶额100元。“小病拖”的现象减少，门诊就诊人数明显增多，2012年1——4月份门诊补偿27342人次，补偿金额为192.47万元，群众看病报销手续简化且更能得到实惠。

（二）引导病人就近就医成效明显

漳县大部分乡镇地处山区，交通极为不便，农民群众要到乡镇卫生院甚至到县级医疗机构就诊，看病成本较大，到村卫生室门诊就诊既经济又划算。

（三）对慢性病的作用十分巨大

今年漳县将慢性病门诊的补偿病种由去年的5种扩大到27种。至目前，已纳入管理的慢性病人为472人。2011年全年慢性病门诊报销272人次，报销金额共计67.12万元。

（四）农民对门诊统筹政策参与的积极性很高

、县政府主要领导和分管领导在深入基层调研时了解到，农民对门诊统筹参与的积极性很高。虽然2012年筹资标准由30元提高到50元，但新农合参合人数达到163407人,参合率为95.34%，共收缴参合费817.035万元。。

（五）对中医药事业发展推动作用较大

漳县中药材资源丰富。2011年，在门诊统筹报销中，严格落实中医药优惠政策，鼓励群众将中医药作为治病就医的首选。在门诊统筹政策中，对乡级定点医疗机构和实现乡村一体化管理的村卫生室利用中医药适宜技术、地产中药材及其验方处方治疗常见病多发病的门诊费用，在新农合门诊统筹基金中100%报销。2011年全年，中医药门诊报销21856人次，124.32万元。2012年将门诊中医药100%报销政策扩大到县级医疗机构，截止2012年4月21日，补偿在县级医院住院中中医药治疗费用达到60%以上的病人99人次，补偿金额20.38万元。补偿门诊中医药100%报销337人次，补偿金额2.2万元。

（六）遏制了医药费用不合理增长

实行门诊统筹试点工作以来，参合农民的一些“小病”通过门诊统筹得到补偿，使原来一部分不该住院而住院的农民分流到了门诊就诊，有效地遏制了医药费用不合理增长。

三、主要做法

(一)加大宣传

、县政府领导班子高度重视门诊统筹试点工作的宣传，县政府分管领导及时深入基层开展调研、了解门诊统筹工作，在

调研过程中，发现门诊统筹工作中宣传不到位的问题，及时召开了各乡镇党政一把手和各医疗机构负责人参加的门诊统筹试点工作推进会，提出了重点采取的六项措施：一是以、县政府的名义向全县4万余户农民发放《致全县农民的一封信》；二是制定统一内容向各农户发放宣传单4万余份；三是各定点医疗机构制作并悬挂门诊统筹政策宣传牌17幅；四是及时印制《新农合简报》；五是卫生局和邮政局联合发行门诊统筹邮政贺卡发放到农户手中；六是县有线电视台举办门诊统筹宣传专栏。

(二)注重推动

在门诊统筹实施工作中，各定点医疗机构相互学习、互相借鉴，取长补短。一是于2011年9月30日，在殪虎桥乡卫生院召开了全县各医疗机构负责人及村医共154人参加的门诊统筹试点工作现场会，学习参观了殪虎桥卫生院门诊统筹工作的一些做法，探讨了门诊统筹规范操作的具体方法。二是县级医疗机构制定了以医生用药量、抗生素使用量为内容的“四个排队”和以平均住院费用、平均门诊费用等为内容的“八个排队”并在门诊大厅每月公示，引导病人自主选择医生。三是各定点医疗机构每月定期将住院报销情况和门诊统筹补偿情况向群众进行公示。

(三)强化检查

、政府主要领导和分管领导多次深入到乡镇、村户和定点医疗机构了解、掌握门诊统筹的进展情况，发现门诊统筹进展比较缓慢，及时召开工作推进会、现场办公会，研究解决了一些实际问题。根据领导指示，县卫生局、合管办组织人员深入到各

医疗机构督促检查，促进了门诊统筹工作的顺利推进。

(四)创新制度

为了保证门诊统筹工作的规范、安全、有效运行，有针对性地制定了《漳县新型农村合作医疗慢性病大额门诊费用补偿管理办法》、《门诊资金审核管理办法》，明确提出了慢性病报销的程序和操作规范，详细规定了门诊资金审核的具体步骤，为门诊统筹工作的规范，安全有效运行提供了制度保证。

(五)加强管理

一是注重网络管理，对普通门诊报销实行网上直报，既减少了手工操作的漏洞，又提高了工作效率。二是加强日常监管，发现如报销滞后，操作不规范的问题，提出整改措施并督促抓好落实。三是针对门诊统筹试点工作中的实际问题，分别召开专题会议，研究解决办法。

基层医改是一项德政工程、民心工程和责任工程，坚持公益性方向，向人民群众提供基本的医疗卫生服务，是政府的重要职责，漳县基层医改运行以来，亮点凸显。对此，甘肃卫视就新农合门诊统筹进行专题报道，省、市业务主管部门调研后都给予了充分肯定，医药卫生体制改革让广大群众真真切切地得到了实惠，相信随着医改模式的进一步巩固和完善，漳县基层医改将会走的更远、更好。

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