门诊统筹管理制度

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门诊统筹管理制度

一、建立医院门诊统筹管理组，在院长领导下开展工作。配备2-3名专（兼）职管理人员，具体负责本院门诊统筹工作。

门诊统筹管理制度

二、制定门诊统筹管理措施和具体的考核奖惩办法，门诊统筹管理组有明确的岗位职责，健全与门诊统筹管理相适应的内部管理制度和相应措施。

三、建立门诊统筹管理网络，贯彻落实相关的门诊统筹规章制度，负责定期对统筹业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量，病历进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。

四、规范医疗行为，认真贯彻执行门诊统筹各项政策规定，按时与珠海市医保中心签订门诊统筹定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。

五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查，合理用药，合理治疗。

六、明确专门部门管理门诊统筹确认，取消、转诊等相关审批手续，采取措施杜绝非统筹支付费用的结算，落实为参保病人医疗费用自费告之制度。

七、采取切实措施，落实定点统筹费用控制标准，合理控制统筹费用过快增长，杜绝冒名就诊，控制并降低药品占比，自费率占比，确保基本药品备药率达标，将定点统筹各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。

八、做好定点统筹收费项目公示，公开医疗价格收费标准，规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。

九、严格执行定点统筹规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅

运行。

十、及时做好协调工作，加强门诊定点统筹、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。

十一、定期组织医务人员学习门诊统筹相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实定点统筹有关规定，按定点统筹政策规定和医疗规范指导检查各部门定点统筹执行情况。

十二、加强定点统筹的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，栏中提及门诊统筹政策及协议相关内容，并张贴“门诊统筹政策指南”。公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书，正确及时处理参保人的投拆，努力化解矛盾，保证定点统筹各项工作的正常开展。

狮山社区卫生服务中心

门诊统筹管理办法2017-02-20 09:33 | #2楼

一、门诊统筹定点医疗机构诊疗规范

1、严格核实身份。接诊工作人员应严格核实患者身份与新农合IC卡、身份证等有效证件的统一，并如实填写门诊日志，做到看病有登记，诊疗有资料，严防冒领新农合门诊补助资金。

2、规范诊疗行为。定点医疗机构在门诊诊疗过程中，要严格依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导手册，因病施治，合理检查，合理用药。严格执行病历、处方书写与管理规定，保证处方书写的真实性、规范性。

3、实行统一药品价格和收费标准。定点医疗机构药品价格要实行统一限价标准，不得超过最高零售价。门诊医疗服务收费要严格按照《河南省新型农村新农合基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录》（试行）有关规定执行，不得自立项目收费、超标准收费。

4、建立处方备查制度。定点医疗机构要统一使用荥阳市新农合专用二联处方，处方书写要规范清晰；严禁分解或虚开处方，严禁把目录外药品转换成目录内药品；药品价格标识准确明了，处方上要有患者签字，不得代签；处方每日或每周装订成册，并统一制定处方封面，存档三年以上备查。

5、切实做好各种诊疗补助登记。定点医疗机构要准确填写统一印制的新农合门诊统筹补偿登记表，医务人员和患者签字要真实有效，否则，视为虚假补助。定点医疗机构要做到各种补助档案管理规范有序，以备核查。

6、普通门诊费用补偿不设起伏线。乡、村两级定点医疗机构门诊费用补偿比例为40%，年度补偿个人封顶线为60元，家庭成员共享。对单日门诊实行限额控制，村级定点医疗机构单次门诊费用不得超过30元；乡级定点医疗机构单次门诊费用不得超过50元。在家庭账户向门诊统筹过度期间，以前年度参合农民家庭账户仍有结余的，可用于门诊统筹补偿后自付部分的结算。

二、门诊统筹定点医疗机构财务管理规范

1、加强定点医疗机构业务收入管理，严禁弄虚作假，确保门诊统筹规范运作，防止各种违规行为发生。乡级门诊统筹定点医疗机构必须加强内部财务规范管理和建立门诊补助的各项监督制约机制。

2、加强药品出入库管理，村级定点医疗机构业务收入要建帐管理，每月发生的业务收入及药品购销、结存要做到账目清楚，数字准确。对库存药品实行季度盘点制度，以备随机核查。

3、村级定点医疗机构每月收入汇总统计表显示的业务收入情况和药品库存金额作为记帐凭证。业务收入做到处方、报表、账目三对照。

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4、村级定点医疗机构要在每月5日前将门诊补助资料报送本乡镇新农合经办处审核，市农合办定期或不定期对乡、村两级定点医疗机构有关新农合补助的会计账目和发生补助的原始诊疗资料及药品出入库情况进行核查。

三、门诊统筹定点医疗机构药品管理规范

1、定点医疗机构要确保药品质量，规范药品采购渠道，并妥善保管购药发票，以备核查。药品质量应定期由药监部门出具合格证明。严禁使用假冒伪劣药品。

2、定点医疗机构要加强药品价格管理，严格执行药品目录、价格公示制度。将目录内药品价格明码标价，张贴于显著位置。严禁调换药品进行虚假补助。严禁私自抬高价格损害参合农民利益。

3、以上规定与新医改关于药品购销、管理有关规定冲突的，按上级有关新政策执行。

四、对定点医疗机构的监督管理及奖惩

1、门诊统筹定点医疗机构要将门诊收费标准、补偿比例、常用药品价格等在醒目位置张榜公布，接受患者监督，确保新农合补偿的公开、公平、公正。

2、医疗费用补偿情况实行公示制。乡、村两级定点医疗机构每月公示本单位门诊统筹补偿情况，接受群众和社会各界监督。

3、建立举报投诉制度。乡镇新农合经办处需对外公布投诉电话，并在定点医疗机构设立举报箱，对投诉事项要及时予以调查、处理和回复，并将结果上报市合管办。

4、乡、村两级定点医疗机构有下列行为之一者，视其情节轻重，进行通报批评、责令限期整改、取消定点医疗机构资格等处理；对有关的工作人员取消其新农合处方权，并建议卫生行政部门依据《执业医师法》予以处理，建议单位对其做出

相应的党纪、政纪处分，对情节严重的，除不予结算费用或追回基金外，对定点医疗机构处3000-5000元罚款。

（一）在补偿工作中，因失职造成新农合基金损失的；

（二）弄虚作假、徇私舞弊，合伙套取新农合基金的；

（三）在监督、调查、走访、核实过程中，敷衍塞责，造成新农合基金损失的；

（四）将不属于门诊统筹补偿范围的项目进行报销，造成新农合基金损失的；

（五）将未参合人员的医疗费用列入参合人员中进行报销的；

（六）肆意分解大处方，进行分次报销的；

（七）空开虚报病例，骗取新农合基金的；

（八）故意截留病人，不及时转诊造成不良后果的；

（九）其他违反新农合管理规定的行为。

5、参加新农合的农民有下列行为之一者，除追回已补偿的医疗费用外，视情节轻重，给予批评教育，乃至暂停新农合待遇；构成犯罪的，交由司法机关处理。

（一）将本户的新农合IC卡转借给他人使用的；

（二）利用虚假门诊发票、处方，冒领新农合补偿资金的；

（三）因本人原因，不遵守新农合办事程序，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的；

（四）故意损毁新农合IC卡、门诊发票、处方、检查报告或自行开方取药，违规检查及采取其他弄虚作假手段骗取合疗基金的；

（五）其他违反新农合管理规定的行为。

荥阳市新型农村合作医疗管理中心

二0一一年一月十二日

2017门诊统筹管理办法2017-02-20 09:33 | #3楼

一、基本原则

1、保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求。

2、以市二级医疗机构、乡镇、村级、三级医疗机构的门诊统筹服务为主体，引导病人就近就医。

3、市合管办负责全市门诊统筹的指导和监管，乡镇卫生院合管办实施对本院和辖区内村卫生所（室）的日常监管和补偿工作，乡镇卫生院积极配合做好管理工作，市级门诊统筹合管办负责日常业务监管。

4、门诊统筹费用以乡镇为单位费用监管、结余不转下年使用、对病人实行按比例补偿封顶的方式，双向控制医疗费用不合理增长，保证基金安全。

二、资金来源、

1、2017年参合农民个人缴费每人150元，门诊统筹资金100元从农民个人缴费资金中提取，门诊统筹资金可全家享用。门诊统筹年个人年累计最高支付封顶线为100元。

2、年初合管办与各新农合定点医疗机构签订协议保证各乡镇门诊统筹资金控制，各乡镇门诊发病率控制在一定比例之下。

3、门诊统筹资金实行市级统筹，由市合管办统一管理。

三、门诊统筹补偿范围

1、门诊统筹资金补偿只限于参合农民在本市内市、乡、村三级定点医疗机构发生的门诊医疗费用。

2、市级定点统一使用《黑龙江省新农合药品目录》，和《国家基本药品目录》乡镇定点医疗机构和村级定点医疗机构药品统一执行《国家基本药品目录》诊疗统一执行《宁安市新农合诊疗规范》。

3、诊疗计入补偿范围，辅助检查、门诊手术、门诊静点等费用。

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4、参合农民在非户籍所在地乡、村医疗机构所发生的门诊医疗费用和零售药店费用不得在门诊统筹资金中补偿。

四、门诊统筹补偿比例与封顶线

1、门诊统筹补偿不设起付线。参合农民在乡镇卫生院补偿比例为90%;在村卫生所的补偿比例为90%；在市级二级医疗机构补偿比例75%、日单次门诊处方费用低于最高限额的按实际金额计算补偿，日单次门诊处方费用高于最高限额时，超过限额部分新农合门诊统筹资金不予以支付。参合农民门诊统筹补偿封顶线每人每年为100元家庭人员可以捆-绑使用。

2、乡镇卫生院和村级处方用药，执行《国家基本药品目录》控制在100%以内、日单次处方药品用量不可超过3天。

3、门诊统筹发生补偿可以与原有家庭门诊账户余额一同使用补偿，原家庭账户、门诊统筹都可以家庭成员捆-绑使用。

五、门诊统筹的补偿程序

1、参合农民须持《新农合卡》、身份证（户口本）等有效证件在本市内定点医疗机构就诊。

2、新农合定点医疗机构为就诊病人直接垫付规定补偿资金，微机刷卡报销。获得补偿的参合农民在就诊定点医疗机构《门诊统筹补偿明细表》和处方（一式二联并注明药品价格）上签字并记录住址和联系电话号码。

六、门诊统筹补偿款的回付程序

1、乡村定点医疗机构必须在每月20日前将《门诊统筹补偿明细表》、收据、处方等资料交乡镇合管站，乡镇合管站负责门诊统筹补偿费用的审核和稽核，并统一汇总造册报市合管办。

2、门诊统筹补偿款由村定点医疗机构向乡镇合管站申请返拨，乡镇合管办审核后据实拨付给村定点医疗机构。

3、二级医疗机构每月20日之前将门诊统筹相应材料直接报到合管办，经审核后给予拨付。

4、市合管办要定期或不定期检查市各级定点医疗机构门诊统筹补偿情况，并及时审核按规定拨付补偿资金。

七、门诊统筹定点医疗机构的管理

1、定点医疗机构的确定。门诊统筹定点医疗机构按宁安市新型农村合作医疗定点医疗机构确定。

2、市合管办与定点市级定点医疗机构及乡镇卫生院签订门诊服务协议，乡镇卫生院与定点村卫生所（乡村医生）签订门诊服务协议。

3、定点医疗机构必须使用市合管办统一制作的门诊统筹汇总表和门诊统筹明细补偿登记表及合作医疗处方。

八、门诊统筹的监督管理

1、公开服务信息。定点医疗机构应将收费标准、补偿范围、常用药品价格和农民获得门诊统筹补偿情况进行公示。

2、严格监督检查。市合管办，乡镇合管站对定点医疗机构的用药、收费、服务和医疗质量等进行检查。

九、奖罚

1、市合管办对在门诊统筹工作中，认真履行职责，积极工作并取得显著成绩的单位和个人给予表彰。

2、对有下列行为之一的单位和个人，按有关法律法规严肃处理并扣除违规所得，情节严重的取消定点资格，直至取消医疗机构执业资格、执业医师资格、乡村医师执业资格。

①弄虚作假、徇私舞弊，套取门诊统筹资金；

②采取分解处方、虚开处方（冒名签字）、假发票等办法套取门诊统筹资金的严重违规违纪行为；

③推诿病人；

④在监督、调查、走访、核实过程中，敷衍塞责，造成新农合资金损失的；

⑤其他违反新农合管理规定的。

机构的用药、收费、服务和医疗质量等进行检查。

宁安市新型农村合作医疗管理委员会办公室

宁安市新型农村合作医疗慢病管理办法

一、慢性病病种：1肺心病（慢性阻塞性肺病必须有心脏改变的）2、脑卒中后遗症(脑卒中必须有后遗症的肢体活动障碍的偏瘫卧床的，单纯腔梗无症状的不在其内)3、冠心病(专指心梗后遗症,心绞痛后遗症，及缺血性心肌病)4、精神病5、风心病6、肝硬化。

二、慢性病的确诊医疗机构：慢性病确诊单位为宁安市辖区内的二级医疗机构，二级及二级以上医疗机构的检查结果及病历记载均有诊断效力。

三、慢病治疗定点医疗机构：

①新农合定点的属地村卫生所或卫生室

②定点的各级医疗机构（含一、二、三级医疗机构）

四、补偿比例：100% ，封顶线：每人每年300元，起付线：100元

五、慢性病具体管理办法

1、慢性病人的确诊及办理慢病卡：患有上述疾病的参合农民患者应先到卫生所(室)或乡镇卫生院初诊询问，如果初诊医生初诊认为符合办理慢病卡条件后， (精神病患者除外)由患者本人带好户口簿，身份证，合作医疗证，到就近的二级机构找卫生局确定的慢病确诊中心的专家进行确诊(具体找哪位专家由

初诊医生告知)。宁安市设三个鉴定中心分别为：宁安市人民医院，宁安市中医院，宁安市镜泊湖医院，每个鉴定中心由五名专家构成，成员由市卫生局确定，如果确诊为哪种慢病后由确诊专家发给病人慢病卡，填写内容及盖章，再到慢病鉴定中心主任(主任由各鉴定中心医院的内科院长担任,由确诊专家告之患者)复核合格后盖章并写明意见，再到市合管办登记备案(东京城片的到二院合管站)，审批后，慢病卡方可生效，患者取得经审核合格的慢病卡以后才能享受合作医疗慢病补偿。档案及诊断资料经审查由合管办管理，鉴定时患者不方便的可以委托村医或卫生院工作人员拿相关证明及诊断资料代办。

2、慢病病人的就诊:慢性病人办完慢病卡后，发病时可以到村卫生所（室）或定点医疗机构就诊.就诊医疗机构要及时诊治,并及时书写门诊病例,填写处方,收据,不许弄虚作假,开大方,开花方,开与本病治疗无关的药物及检查。

3、慢病的报销地点及时间：慢病病人治疗发生的费用每年补偿一次，每年11月份到12月份患者持定点医疗机构或卫生室的门诊处方,收据,及门诊病历慢病卡，到所在的卫生所整理并初步审核,装订凭证后上报各乡镇定点医疗机构,由乡镇定点医疗机构复核无误并垫付补偿后上报市合管办,再由合管办终审无误后拨付补偿款并返还慢病卡。

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