从医疗实践出发谈对新医改政策的看法

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从医疗实践出发谈对新医改政策的看法

在过去的几年中，我国的医患关系的局面可谓是日益紧张，历数2012年发生的医患冲突事件：02月12月，柏乡县人民医院三名医生和一位患者被砍伤，耳鼻喉科主任常孟枝罹难；3月23日，震惊全国的哈医大一院血-案，一名实习学生死亡、三名医务人员受伤；6月12日，梅州兴宁市慢性病医院精神科主任李小莲、医生李国庆罹难，另一医生被刺重伤；11月13日，安徽医科大学第二附属医院戴姓护士长罹难，另外四名医护人员被砍伤。这只是一年中发生的，被媒体报道过的其中几件“大案”，但出现在深化医改的今天，也另一个侧面也再次映衬出我国医患关系日益紧张的局面。以解决“看病难、看病贵”为核心目标的新医改已经实施了三年余，人们不禁要问：为什么中国的医患矛盾仍然没有得到明显的改善？

大量经验性文献表明：影响医患关系的主要因素有三个：医疗服务的安全优质，医患之间的良好沟通，处理医疗事故机制的公平有效。

安全优质的医疗服务。

中国作为世界上最大的发展中国家，尽管我们的医疗卫生水平已经取得很大的进步，但我们的医学教育（特别是继续教育）还不规范，不同医疗机构和人员之间技术水平的差距还很大，医疗服务质量的监管还没有到位。我国目前的医疗水平依据医院和地域的水平，实在是参差不齐。要解决这样的问题，医疗的继续教育的投入缺失是主要问题。这有体制上的原因，也有经济上的原因。我国的新医改包括了对基层社区和农村医疗卫生硬件和软件（如：人员培训，推广“临床路径”）方面的大量投入，其目的是规范医疗行为、提高基层服务水平，从而使得人们“小病不出社区”。缓解大医院不必要的拥挤，减少医患矛盾发生的几率。然而，我们也应当清醒地看到：这一轮新医改的重点是解决“看病贵” 的问题，而不是提高医疗质量。甚至有些地方由于过分强调控制费用，可能对医疗质量的改善带来了未曾预料的副作用。例如：在合理补偿机制还没到位的情况下，机械地执行“基本药物制度”可能会束缚基层医疗卫生人员的手脚，挫伤他们改善服务的积极性。另一方面，尽管基本医疗保险的覆盖面已经达到96%，但我们

的社保部门在控制费用方面所下的功夫，远远超过了其对保证病人所获得医疗服务之质量的重视，更谈不上有针对性地扩大投入。

凡此种种，我们的医疗安全性和质量肯定还存在这样那样的问题。也就是说，我们不能将所有的“医闹”都一概视为“无理取闹”。改善医患关系的基石是持续改进服务水平和质量。

医院“软件”改革措施缺失

患者群对医疗系统的信任是建立良好医患关系的开始。但即使在保证医疗质量和安全的情况下，也会有病人对医疗服务不满意。

对医学知识的掌握度在医患沟通方面直接造成了医生主动、病人被动的情况，而角色方面的差异有时会让医生忽略了病人的个人需求。然而，每个病人都希望能够得到足够的重视。从中国整个社会背景来看，消费者权益观念被移植进入医患关系领域，影响了我国传统的医患关系模式。由于市场经济的发展，患者更加明确了自身消费者的地位，权利意识增强，从被动的接受治疗者变为主动参与医疗服务的消费者。患者通常认为自己缺乏对疾病的相关知识，因此在就诊过程中出于劣势，加之对疾病的烦躁情绪，对医疗服务提供者缺乏必要的理解，对治疗过程缺乏一定认知，加上患者挂号难、候诊时间久、大医院一床难求等一系列问题，因此一旦面对昂贵的医疗费用或与期待不相符合的治疗效果，便会导致医患双方关系紧张，影响双方的沟通与信任关系的建立。

从医务人员角度来看，我国医务人员不仅承受了过多的工作负担与压力，而且其收入与劳动也没有形成正比。现在很多医疗行业，因为国家对医疗投资不足，医务人员一直在超负荷的运作；以目前二级医院为例，一个医师一般都要管十个左右的患者，多者有二三十个；一般四一个24小时值班，内科下夜班或许还可以补休，而外科多数就没有那么幸运，第二天有手术可能照样要到半夜才能下班。住院总医师就更不用说了，连续值班72-144小时不等。这样的过劳工作，会直接影响到医师的工作效率和情绪，也无形中为医疗的隐患埋下了伏笔。

中国医师协会2017年8月发布的“第四次医师执业状况调研报告”显示，有70%的医生认为“工作量特别大”，我国大医院医师的工作负荷已呈现“超载”现象。多数医生每天需要接待相当数量的门诊病人，另外伴随夜班、手术、

科研等压力，平均每天工作时间过长。过度的劳动压力与过短的休息时间使医生身心疲惫，几乎没有时间耐心对患者进行详细的解释与沟通，也容易出现诊断差错，而就诊时间的缩短却使患者感到自身并未受到应有的尊重与重视。

同样在“第四次医师执业状况调研报告”中，95.66%的被调查医师认为自己的付出与收入不相符，而其中选择“很不相符”的比例高达51.00%。医生作为一种高风险、高强度的职业，在世界范围内都属于有较高收入的群体。在中国现行体制下，医生的服务价值被大大低估，医院的挂号费、手术费、治疗费等定价远远低于医生劳动的实际成本，医生的劳动价值难以在诊疗过程中得到完全的体现。因此，有些医生便会有动机另辟蹊径，通过增加药品使用量以获得更大的经济收益，加剧了患者与医生之间的矛盾。

对于新一轮的医改，大有医护人员集体沉默的迹象，因为在如何“让医务人员受鼓舞”方面缺乏良策。因此，在政策层面，需要在价格和支付制度等方面更加充分地体现医疗行业的特殊性，尊重医疗服务的劳动价值，鼓励（而不是限制）医务人员及医院提供优质服务。在技术层面，一方面要加强需方科学地健康文化和就医文化建设，另一方面还要加强供方职业道德教育和医患沟通方面的培训。

与此同时，患者对医疗系统和医疗工作者的不理解，也对医患关系造成阻碍。因此，可以考虑在病人候诊这段时间由相关人员对其进行有关知识的宣传和教育，以扫除交流障碍。

医患冲突处理机制

医患关系本应当是“良师益友”的关系，变成“仇敌”，实在是双方共同的悲哀。应当看到，医患矛盾绝不只是医生和患者之间的“私人恩怨” ，而是有着深刻而复杂的经济和社会背景。

我国公立医院往往会被人们视为是“政府”和“公益”的代名词。由于政府对公立医院的投入不够，医院服务的市场化取向，大大冲淡了医疗服务的公益福利性。当患者认为公立医院是“政府”与“公益”的化身，而又没有尽其责时，会将其对社会甚至是政府的消极情绪，发泄到医院和医护人员身上。加上有组织的“医闹”利用某些地方政府以“维稳为纲”的心态，以及常常给医院施加“用人民币解决人民内部矛盾”的压力，还有某些媒体为了“搏版面”的不真实报道，

致使医患冲突愈演愈烈。

2011年的医师执业状况调研报告显示，有71%的医生惧怕医疗纠纷，48.51%的医师对执业环境不满意。30.65%的医师表示在制定管理制度的时候，医院管理者没有顾及医护人员的权益，仅21.61%的医师认为顾及到了医务人员的权益。由于医方缺少适当的安全自保机制，这种惧怕纠纷和“医闹”的焦虑情绪不利于医疗服务中医患双方的配合与沟通，也会促使医方在医疗活动与纠纷解决上趋于保守，不利于患者的有效治疗效果。大量事实证明：要让病人的权益得到充分保护，必须要对医方的人身安全和基本权益予以保障。

目前，中国在医疗差错的鉴定、处置等方面还面临很大的挑战。虽然有些地方正在采取“第三方调解机制”等创新模式，但就整体而言，一个更加公平、透明、科学化、标准化的事故和冲突解决机制还亟待建立。

综上所述，中国社会尚普遍存在的医患矛盾不容忽视。虽然新医改的各项措施在提高医疗服务的安全性和质量、促进医患良好沟通、有效解决由于医疗差错所引起的医患冲突等方面都直接或间接地有一定的推动作用，但在如何从根本上改善医患关系的问题上，还远没有完成有针对性、可操作并切实有效的制度性安排。

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