对我国新医改方案的解读与思考

对我国新医改方案的解读与思考

学校医疗改革专项课题理论研讨组于2017年4—6月期间学习了我国医改政策相关知识，围绕我国医疗体制改革的背景、国内外医疗模式的比较分析、医疗体制改革的动态等专题进行了系统学习研讨，并对我校第一附属医院和河南宏力医院进行了实地考察，赴济南听取了中国工程院医药卫生学部秦佰益院士《医疗体制改革的路还很长》专题报告。6月中旬课题组就以上学习研讨和考察情况撰文，作为第一阶段研究成果。

一、 我国医疗卫生体制改革回顾

我国医疗卫生发展经历了两个不同阶段，第一阶段是计划经济体制时期（50—80年代初期），第二阶段是市场经济体制时期（1985年至今）。

1.计划经济时期

我国的医疗制度始建于50年代初期，在计划经济体制下，以国有医疗机构为主体，在城市以全供给公费医疗覆盖城镇居民，农村则构建了县、乡、村三级医疗预防保健网。以计划配给的福利分配方式，由公费医疗、劳保医疗、农村合作医疗三项制度，形成了分级医疗体制。这个时期医疗卫生事业成绩显著，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。

2.市场经济时期

1985被称为中国医改元年，从1985年医疗卫生改革启动，到2017年国务院发展研究中心《中国医疗卫生体制改革》课题组研究报告得出“我国医改基本不成功”，期间20年，先后经历了五次较大的医疗体制改革，尽管每次改革的背景不同，任务不同，效果大小不同，但都适应了社会发展的阶段性需要。

总结改革开放以来医疗卫生体制的五次改革，主要成效有：1）通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医疗服务领域的供给能力全面提高。2）医疗服务机构工作效率普遍提高。管理体制的变革以及多层次的竞争，明显提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率普遍提高。带来的消极后果主要有：1）医疗服务的公平性下降。2）卫生投入的宏观效率低下。3）简单照搬国企改革模式，让公立医疗机构自负盈亏、自我发展，造成公立医疗机构公益性质淡化，趋利欲望增强。

改革中凸现的一系列问题，导致了消极的社会和经济后果。不过在改革开放多元化思想的碰撞中，人们已经认识到：基本医疗服务与一般商品及服务具有很多不同的特征，不能单纯依靠市场来组织和提供，政府理应对国民健康承担主要责任，公立医疗机构改革必须告别国企改革的逻辑，强调公益性。在医疗卫生领域成为社会矛盾最突出最激烈的领域之一时，新一轮的医疗卫生体制改革势在必行。

二、新医改方案解读

新医改达到的目的主要有三个：一是提高人民健康水平，二是分担疾病的经济风险，三是增加社会满意度。

新医改方案的基本原则：一是把维护人民健康权益放在第一位；二是建立中国特色的医药卫生体制；三是实现政府主导与市场机制相结合；四是把完善制度体系与解决当前突出问题结合起来。

1.新医改方案框架及医改走向

新医改方案的总体框架：“一个大厦”和“四梁八柱”（陈竺）

“一个大厦”指新医改方案的总体目标，即：建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务；“四梁”指新医改方案的核心内容，即：公共卫生和基本医疗服务体系、医疗保障制度体系、药品供应保障体系以及医疗卫生机构的管理机制和运行机制这四大体系；“八柱”指新医改方案的主要政策措施，即：建立协调统一的医药卫生管理体制、高效规范的医药卫生运行机制、政府主导的卫生投入机制、科学合理的医药价格形成机制、严格有效的医药卫生监管体制、可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制、实用共享的医药卫生信息系统和健全完善的卫生法律制度体系。

新医改后，国家要建设四项基本制度：建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度；建设多层次的医疗保障制度；建立国家基本药物制度；建立科学、规范的公立医院管理制度。

2.新医改方案中的热点问题

如何落实、如何制定操作性的配套措施，还处于酝酿中。其中，政府如何投入、公立医院管理体制如何改革、大卫生部如何构建、管办分离如何实现等关键性问题还存在争议和讨论。

1)政府投入问题。

卫生总费用占GDP的比重不低于5%是世界卫生组织的基本要求。但政府毕竟还要受到财力的约束，需要在支付能力和健康需求之间寻求平衡。

在基本医疗服务领域要求政府、社会、个人共同分担费用，这里的“社会”指用人单位为职工购买保险。新医改方案将采用“供需兼补”，但还没有明确的百分比。政府对供方的补贴，首先投入的是基层、社区和农村县乡村三级医院。公共卫生机构将实行全额预算管理，城市社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构将探索实行收支两条线、公共卫生和医疗保障经费的总额预付等多种办法，实行严格的管理。对于需方，政府主要是补贴城乡居民、城镇职工的基本医疗保障体系、特别困难群体的医疗救助。政府投入时，国家财政与地方财政的投入比例怎样确定？对需方的补贴采样何种形式？在购买营利性医疗机构公共卫生时采用何种途径等都还没有详细的规定出台。如何使得补供方(医院)的投入真正落实到需方(患者)身上，在减轻看病费用和公益性前提下，又如何保证医院服务的效率、谁来监督政府投入的效果？都是未来要面临的新问题。

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2）政府主导与市场调节。

对于上一轮医改的失败，人们认为都是市场化惹的祸，所以“市场多一点”还是“计划多一点”，成为新医改方案讨论的热点。以政府和集中计划为导向的体制，更有利于实现社会公平和宏观效率。而一个以竞争市场为导向的体制，更有利于实现生产的微观效率和增进消费者的满意度。目前，任何国家的现有医疗卫生体制都是政府和市场在某种程度上的结合。新医改方案将以政府主导与发挥市场机制相结合，不会彻底抛弃市场成分和市场体制，也不会回到完全由政府主导的另一个极端。

3）公立医院管理体制和运行机制改革问题。

新医改涉及融资政策、价格、税收、资产处置权、社会保障、公平竞争的市场环境等，如此多的机制调整，存在众多的改革对象和利益受损者，难度较大。医院收支两条线的改革，对恢复医疗机构的公益性、减轻群众的负担肯定是有益的；但是收支两条线实施之后，医疗系统的效率如何保证？需要有一个科学的管理体制和有效的运行机制来保证。

4）大卫生部关键性权利归属问题。

机构改革方案中，原药监局已归属卫生部管理范围。但从各方反映看来，这仍不“解渴”。构建“大卫生”的前提是厘清现有各部门的卫生行政权限边界，首先，经费谁来管？医疗卫生有两部分经费，一是医疗保障的经费即医保经费，由劳动和社会保障部管，还是卫生部门管？二是直接给卫生事业部门的经费，由卫生部门管，还是由负责拨款的财政部门直接管？其次，卫生服务定价权由发改委管还是卫生部管？第三，医保由谁来管？第四，医疗和医保的统一问题。目前，医疗保险和医疗救助实际分散在社保部、卫生部、民政部、保监会等四个部门管理。一些专家认为要把医保部门纳入卫生部门管理；一些专家认为，应该设立一个独立于卫生和社保部门的半政府机构来管理医疗保险，包括新农合、城镇职工、城镇居民医疗保险、医疗救助。但是无论谁来管，都应该另外成立非营利的医疗保险经办机构。 “理想状况是把人事、钱、基建、价格等都归到统一的部门管。”但是很难实现。还有人认为，医疗卫生系统可以分为筹资保障、医疗卫

生服务、行政管理三个不同功能的子系统，按不同归属分出不同的卫生管理模式——大部制(一个部门管理三个子系统)、中部制(卫生服务体系和管理监督体系分开)、小部制(各子系统都由不同部门管理)等。

另外，公立非营利性与营利性医院怎样布局？公立医院和民营医院的比例怎样控制？区域卫生规划时，区域医疗中心与社区医疗如何布局，如何有效形成区域医疗中心的有序竞争，让百姓得实惠等，都是新医改方案中大家关心的话题。

三、对医疗制度改革的几点思考

1．对社会建设的作用。

卫生事业关系民生和社会和-谐，是推进社会主义和-谐社会建设的一部分。医疗卫生事业的发展壮大，加上医疗保障制度体系的完善，会打破老百姓对生病后无钱可医的担忧，增长对生命的预期，在城乡居民不再为生病发愁时，可以大大刺激消费。另外，可以缩小城乡差别，加快新农村建设步伐。

2．新的医疗体制下的医学人才培养。

随着新的医疗体制的形成，医学教育和人才培养也随之面临新的形势和挑战。首先，医学教育要以科学发展观为统领，紧紧围绕人人享有基本医疗卫生服务的战略目标，在医学教育各个环节、各个方面、各个阶段、各个场合加强正确的价值观教育、伦理道德教育，强化国情教育和“大卫生”理念的培养。其次，要大力培养医学实用型人才，尤其是农村和城市社区卫生服务人才，政府将在政策导向、资金投入、项目安排上给予优惠，解决人才队伍不稳定等难点问题。第三，社区卫生服务对医学人才要求更高。社区卫生服务的发展需要大量全科医生，专家认为，按照最低标准，我国五亿城市人口至少需要16万多全科医生，目前只有不足4千人，而且本科生不到20％。全科医生需要重点掌握突发疾病的应急处理、常见疾病和慢性病的处理与管理、多发病群体的饮食指导与合理用药等，还要有社交技巧以及可提供健康咨询的全面知识等。所以作为医学院校，要不断研究，探索多途径培养方案、多形式课程体系、多种培养目标。第四，对公共卫生的重视，会需要一批懂得医学专门知识和公共卫生的人才。第五，医保制度体系的建立，将提供一个非常大的人才市场。第六，继续医学教育工作会发展更快。第七，医学领域国际合作会更紧密，适宜国际竞争的医学人才将更受医疗机构的欢迎。

3．新医改方案出台后，医疗机构（大医院）面临的机遇与挑战。

新医改方案出台后，医疗卫生领域将实行政事分开、管办分开、医药分开、医防分开、非营利与营利分开。卫生资源进一步整合，形成城市两层结构医疗服务体系，即区域医疗中心和社区卫生服务中心，医保将采用双向转诊机制，因此二级医院将分流、改造、改制。

1）为医疗机构带来的机遇。

第一，医院建设和发展的战略目标和方向更加明确，发展原则和思路更加清晰。

第二，随着公共卫生、医疗服务、医疗保障和药品供应体系的建立和完善，医院在医疗服务体系中的功能定位与职责更加明确，布局和结构进一步优化，病员的分流、医院分工会更加清晰合理，病源及其支付能力会进一步得到提高，看病的会增多，市场将进一步扩容。患者用药的安全和基本药物供应将得到保证，医院服务能力和医疗需求的矛盾会得以缓解，紧张的医患关系等问题将得到解决。

第三，随着医药卫生管理、运行、投入、价格、监管体制机制的创新和完善及科技、人才、信息、法律建设的进一步强化，医院管理体制和运行机制将进一步完善，公立医院的财政补助政策将逐步得到落实，政府对医院的投入将逐步加大，这些为医院的发展和医院管理的科学化、规范化和精益化提供了充分的必要条件。

第四，国家对社会资本进入卫生领域提供高端医疗产品进行有效的引导和管理，有实力的医疗机构进行对外拓展就有了政策上的支持，市场拓展机会更多，空间更大，环境更宽松。

2）医疗机构面临的挑战。

第一，大型医院的医疗市场份额可能逐渐缩小，收入减少。随着社区医疗服务机构的建立和功能不断完善，病员和医生资源将向社区逐步分流。大型医院需要重新找准定位，明确发展思路，根据服务对象、医疗需求质和量的变化等，有效整合院内资源，建立完善医院与社区医疗服务机构分工协作机制，改善和调整结构布局和服务能力，提升医疗技术水平和服务水平，扩大发展空间。

第二，经济收入增长压力更大。国家近期对城市三级医院的投入不会有较大幅度增加，医院不再享有以药养医和财政补偿的双重机制。政府将从严控制公立医院建设规模和发展速度，控制医院利用银行贷款和社会融资购置大型医疗设备，严格医院高新技术准入，抑制医疗范围盲目扩张。随着改革的进一步深化，医生、医院、药品、检查的一元化经济利益共同体将被打破，创收手段更加单一，创收压力会进一步加大。医院要适时调整自己的发展战略和经营管理模式，走良性发展的轨道。要充分利用医疗保障制度迅速发展带来的机遇，管好、用好医疗保险费用，转变观念，适应按病种结算方式。

第三，医院内涵建设及管理面临挑战。随着法律制度和监管体制的进一步完善，对医院管理提出了更高的要求，医疗机构需要建立规范的医院运行机制，强化依法办院，实施精益管理，改革人事和分配制度，实施科学有效的绩效考核和激励制度，充分调动医院员工的工作积极性，提高工作效率。加强人才队伍和学科建设，提升医疗质量，确保患者安全。加强医院文化建设，实施以人为本的管理，不断提升患者满意度和社会美誉度，确保医院整体运行绩效持续改善，保证社会效益和经济效益的协调和同步提升。

（注：该研究成果成稿于2017年6月17日，国家发改委于2017年10月正式公布新医改方案，并公开征集意见）

医疗改革专项课题理论研讨组 冯 杰 王宏玲 段东印 李保昌 陈启兵 于连-发 郑会绍 王广志 张献领 李 庚

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