关于医改的几点想法

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关于医改的几点想法

“形而上者谓之道，形而下者谓之器”。而医学，是预防与治疗疾病的艺术与科学。医学的发展不仅包含着“形而下”的医疗器械、药物与医疗技术的进步；更是包含着“形而上”之道，也就是医学模式的演变，或者说医疗模式的改革。

医疗行为是随着人类的产生发展而产生发展的。因此，医学有着十分悠久的历史。随着人类不不断发展与进步，医学的器械与技术得到了长足发展，在这种发展中，也发生了医生的地位等一系列的医学方式的改变，人们逐步改变了对疾病、对讲康的认识，也就是医学模式的进步。随着这种改变的深入与深化，医疗改革愈发的迫在眉睫。

于是，党中央国务院应时出台了关于医疗改革的一些指导意见，我想这对于改善医患关系、解决国民对医疗保障的需要这一基本诉求，是不无裨益的。

1 以人为本、健康权益第一

2 立足国情，体现中国国情

3 公平效率统一，政府主导，市场结合

4 统筹兼顾

以上几点是目前新医改的基本原则，我想这些原则还是能反映出一些问题的：目前我国医疗条件还不够好，人口老化、医疗费用增长过快，保障制度不完善，风险保护不足，医疗服务与水平有待提高，而这些不足集中体现在农村，显得更加严重。农民看病难的问题会削弱农村经济发展的基础，影响农村社会的稳定，导致的农民健康水平下降，这是一个很严重的问题。

基于此，国家亦是特别重视农村医疗制度的完善，新农合应运而生。２００３年，党中央、国务院决定加强农村卫生工作，探索进行新型农村合作医疗制度的建设。如今，随着新农合筹资水平的不断增加和报销比例的不断提高，这一政策越来越受到广大农民的欢迎。

因为有了各级财政的支持，如今农民只要交很少的钱，就能得到几何级数的医疗保障，淳朴的农民用他们的积极参与，来支持这一政策。在人口大省河南，２００９年农民个人缴费由１０元提高到２０元，人均筹资水平提高到１００元。去年河南有７５００万农民参合，参合率达到９４％。从今年开始，河南省新农合开始逐步取消家庭账户，统一实行门诊统筹，计划到２０１２年全省所有开展新农合的县（市）区全都实行门诊统筹。

从上述例子我们可以看到农村的医疗与预防保健体系已经逐步建立完善，使得农村原来缺乏正规医疗预防机构与农民看不起病的问题得到了一定程度的解决。这说明我国推行新农合的这一保障举措是比较符合我国国情且基本满足农民需要的，但我们也不难看到目前新农合的推广工作中还有很多问题。这主要体现在农村的医疗条件与农民的预防意识还远达不到“人人享受优质医疗条件”的要求。基于此，我想以下几点是要做到的：

首先要大力发展高一级的医院作为龙头起到带领作用，比如大力投资发展县医院，使其成为乡镇卫生院的后背支持。使县医院成为县域内的医疗卫生中心，进行困难疾病的治疗与基层预防工作的指导；村乡镇卫生院来提供治疗常见病、预防常态流行病（比如流感之类）的工作，这样有了自上而下一系列的指导，相信农村医疗可以做到有条不紊。

在新医疗机构的建设方面，进一步完善医疗服务体系。比如真正落实政府报告中的建议“大力发展非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，建立公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，建设结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系。”

我想，医学的发展是曲折而多元的，医学模式是随着人们思想觉悟的提高而不断发展的，其中问题与解决的方法也是一文难以概括，惟愿能以此说明一些问题，能引发一些思考。

关于医疗改革的几点看法2017-02-19 16:55 | #2楼

医改的几点见意：

1、医院把药房全部取消，医院的大夫只看病，不销售医品。

2、医院所有人员全部面向社会，实行聘用制及考核制，使有能力的医生挣钱比以前吃回扣的还要多，木能力的淘汰。

3、实行医品集中销售，整合社会上的药店，一个市就几家大的药店，全部厂家直接供货。

4、兼并药厂，实行垄断经营，全国只允许存在一定数量的药厂，把资源进行整合，从而使药厂有时间，也有能力去开发研究新的药品，而不是像现在换个马甲就成新药了。

这几点看法看则有点荒谬，实际上，这个是可行的，因为无论是医院还是药厂，他们生产经营的是人的生命，而不是其它。当命都可以用钱来衡量时，这个社会与动物界还有区别吗！？

人命大于天！而现在的现实却是钱大于天。以前的封建社会是用权来奴役百姓，现在变成了用钱，手段变了，可本质未变。

所以说，关系到人命的事情还是不要被钱蒙上了双眼，有本事去赚外国佬的钱去，何必为难自己的同胞呢！

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关于医改的几点想法2017-02-19 16:54 | #3楼

现代公民社会应当让医疗制度体现公平公正，努力保证公民公平享有基本卫生保健，合理使用医疗资源，而不应当体现特权。为此提出如下几点想法：

1.废除编制制度

编制制度限制人才流动，政府为减少医疗投入，严格控制编制，医院人员不够用，于是就聘用合同工，这部分人员的支出由医院自己负担。医院为减少支出尽量少雇佣合同工，导致医护人员高强度工作。床护比例失调、医护比例失调。

护士的情况更不容乐观，“2004年完成的一项研究结果显示，中国各医院普通病房实际床护平均比为1：0.36，最低的仅为1：0.26；重症监护病房床护比仅为1：1.45。而世界许多国家普通病房床护比基本保持在1：1以上，重症监护病房床护比大约是1：5～6。这项研究结果还显示，我国医护比平均为1：0.82，亚洲平均医护比为1：2.019，我国香港地区、英国、泰国、德国以及日本等的医护比例都超过1：4，芬兰、挪威、加拿大等国家的医护比甚至超过了1：6。而世界银行早在《1993年世界发展状况》中就已经指出医生与护士的比例应该达到1：2”（王薇薇：《护士，你的未来让人牵挂》，2017年5月10日健康报第8版）。医护比例失调甚至倒置，不仅造成医生过劳，同时也造成护士严重超负荷工作。

2. 废除老干部群体100%免费医疗制度

老干部群体免费医疗制度是制度性腐-败之一。所谓制度性腐-败，是制度规定他们可以享受特权，在合法外衣的保护下享受免费特权，这也是毛时代制度性腐-败的延续。这里的“老干部”群体并不单指离休老干部，还包括达到一定级别的退休、在职干部，实际生活中，还包括了他们的家属和子女甚至亲朋好友。

老干部群体100%免费医疗制度，造成了极大的医疗资源浪费。据新华网报道，国务院通过医改方案，2017年至2011年政府投入8500亿元到医疗领域。而据2017年中科院的一份调查报告称，中国政府投入的医疗费用中，80％是为850万以党政干部为主的群体服务的。2017年第二届中国健康产业高峰论坛上，时为卫生部副部长的殷大奎在题目为《关于建立公平高效的卫生医疗服务体系》的演讲中，曾引用了这份报告的数据：“我们850万公务员占了里面的绝大部分卫生资源。”

因为是100%报销，这种制度下，完全依靠道德约束自身，这是非常不靠谱的，所以现实生活中就出现了许多泡病号的老干部，或者在医院躲避，医院成为避风港，或者小病大养，医院成了疗养圣地。而且他们占用的还是最好的医疗资源——技术一流的医护人员，优先使用先进的医疗设备，不排队等等，网路上也不时曝光超豪华的老干部病房。（如图一）

网易新闻报道：“据监察部、人事部披露，全国有200万名各级干部长期请病假，其中有40万名干部长期占据了干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约为500亿元。”总之我国现有的医疗制度体现的是特权而不是公平公正。

搜狐新闻2012年2月19日以《老干部谈奢华病房:如果比家里条件差来医院干嘛》为题，报道了吉林大学白求恩第一医院新干部病房投入使用的情况：“部级领导的病房最大有近200平米，由厨房、次卧室、主病房、卫生间、客厅、餐厅组合而成。里面还摆有衣柜、餐桌、真皮沙发、茶几等生活用品”，并配有多图曝光老干部豪华病房。

新浪微博用户@宫鹤鑫玺披露：“门诊来个中年人，要给他家老爷子开药：省直医保，离休干部，开多少报多少。翻开病历本一看，那天共开了21种药，四千多元。问：怎么这么多？他答：病多，每月都这么开。门诊常有这样患者，没见过花自己钱的开这么多，不给他开，他还闹：病人有病来不了，又不花你的钱。你们觉得全民免费医疗合理可行吗？”（如图二）

2017年8月26日，新浪微博实名认证为“北京协和医院妇产科医生”的章蓉娅，在微博上向国家卫生计生委提出了一条“实名建议”，建议取消卫干门诊和高-干保健，引起了全社会广泛讨论。新浪新闻报道：“新华社在调查领导干部职务消费时发现，一位退休省级干部住一次院花费高达300万元”。

不废除老干部特权阶层100%免费医疗制度，不堵住巨大的医疗资源浪费漏洞，那么，医改就无从谈起。

3.实现全民医保，体现公平公正

国务院医改办副主任徐善长在南京卫生改革与发展政策高层论坛上称：“全国城镇职工医保、城镇居民医保及新农合参保人数已超过13亿，基本药物制度在基层实现了全覆盖。”他说的是事实，确实基本全覆盖了，但还有一个被忽略的事实是：这些覆盖的人群，被人为地划分成了老干部、城镇户口、农业户口。医疗保险种类分成了职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗，从而享受的是不同待遇的报销制度。

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同时还分门诊、住院，报销比例各不相同。另设有起付线：在职职工的起付线为1800元，退休职工起付线为1300元。医疗机构也被分成了三个等级，在不同等级医院看病的医疗费用和报销比例也有差别。医疗机构还分为“医保定点”单位和“非医保定点”单位，在“非医保定点”医疗机构看病完全不能报销。药品本身也被分为“甲乙丙”三大类，报销比例也各不相同。

医保部门严格限制医生处方金额，超支则对医院罚款，医院则落实到医生，医生怕被罚就不会给患者开好药和价格较贵的药品，哪怕患者病情非常需要。

同时，还严格限制医保基金使用。我不是说限制不对，而是说限制的方式不对。应该限制，这一点没有问题，问题是应该怎样限制、应该限制谁。我认为应该限制特权，但恰恰是最应该限制的没有被限制，不该限制的基本医疗却受到了限制。

据财经网报道：“北京市卫生局副局长雷海潮在中国卫生经济学会第十六次年会上表示，到2012年底，全国城镇基本医疗保险累计结余7644亿元。”“自1999年至今，除2017年外，城镇基本医疗保险基金结余率都在20%以上，其中2001年的结余率最高达到35%，目前我国医保基金的结余比例已经远高于发达国家控制在10%以下的水平。”中国医保基金结余率如此之高，余额去向未明。所以，尽管媒体宣扬我国的医保覆盖率，但实际上有广度而无强度。就好比别人冬天穿羽绒服是覆盖，我们用个破床单裹起来也是覆盖，同样是覆盖，实际效果完全不同。

著名经济学家胡星斗教授微博数据：“中国医疗、养老、低保三项支出仅占财政支出的15%不到，发达囯家都在50%以上。”注意，这里是指3项之和，而不单指“医疗”这1项（我国社保包括养老、医疗、失业、工伤、生育和住房公积金，合称“五险一金”）。

一方面投入少，另一方面结余多，这是怎么回事？是不是医保基金供过于求？是不是中国人根本不需要在医疗方面加大投入？为了说清楚这个问题，我打个简单的比方：发达国家医疗投入50元，我国投入15元。发达国家医疗支出45元，结余5元，结余率10%；而我国设定了许多条条框框限制报销，实际医疗支出为12元，结余3元，结余率20%。如果再算进去人口绝对数，平均到每个人头上的医疗费则更少，关于这一点，后面会谈到。

在日本，“2003年全国平均医院收入/支出之比为93.9%，比去年还提高了5个百分点。这说明公立医院总体上是亏损的。亏损部分由国家和地方财政补贴。”（安徽省卫生厅基妇处夏北海：《日本的医疗保健体系和医疗保险制度简介》，《中国农村卫生事业管理》2004年06期）。从数字对比中可以进一步看出，我国的医疗基金结余超高是不合理的。

我所说的全民医保，与我国现行医保制度概念是不同的：我主张不分老干部、城镇户口、农业户口，不分住院和门诊，不设起付线，医疗机构不分“定点”与“非定点”，药品不分甲乙丙类，凡国药准字号药品均予报销（注：“国药准字”为治疗药品，允许有毒副作用，但必须明确标明，允许进入医院。“国食健字”和“卫食健字”是保健品，不允许在说明书中出现“疗效”字样，不允许有毒副作用，也不允许进入医院）。只保留一项制度：不同级别的医疗机构报销不同比例的医疗费，进一步提高在一级医院看病的报销比例，以鼓励常见病和多发病到一级医院去看，避免三级医院过度拥挤。制定全体公民统一标准的医保制度，按年龄和职业分类，只要参保就按规定的比例报销，合理使用医疗资源，体现公平公正原则。

参考日本医保制度，（日本和我国台湾称为“健康保险”，简称“健保”，我国大陆称为“医疗保险”，简称“医保”。非健康包括患病状态和亚健康状态，因此，“健康保险”不仅覆盖患病人群，也覆盖亚健康人群，而“医疗保险”仅覆盖患病人群。本文为了遵从国人的习惯用法，使用“医保”这个称谓），日本医保分为职工健康保险和国民健康保险两种，无老干部100%报销这一说，在医疗制度面前任何官员无特权。前者针对有职业的人群，后者针对农民、自由职业者、无业者和老年人，这里特别说明一下，日本的“农民”是职业概念而不是身份概念。全体日本公民享有同一标准的医保制度：医疗机构无医保“定点”与“非定点”之别，报销不分门诊与住院，“3至69岁者，自负30％；3岁以下者自负20％，70岁以上者自负10％（收入在一定水平以上者要自负20％）”。（《日本问题研究》2017年04期，李巧莎《日本农村医疗保险的经验与启示》）。牙科、美容科医疗费用另议。

日本的医保分类，是以年龄、职业划分，并向低收入阶层倾斜，没有身份、等级之别，这种分类法本身就体现了公平公正。对比我国医保报销制度分类法，按老干部、城里人、农民来界定报销比例，同时向高收入阶层倾斜，可以明显看出：我国的这种分类法是身份论的延续，体现了等级制度和特权优先，不能体现公平公正，是不合理的。

我国现已超过日本位列世界第二大经济体，中国人理应比日本人生活得更幸福，可报销更多比例，参照德国是报销90%，具体数字不在本文讨论之列。

4.加大医疗投入，大幅度提高医务工作者的技术收入水平

近几年来，尽管政府在不断增加医疗投入，但与世界各国相比，仍处于国际低水平。把我国与其他国家的人均医疗卫生支出放在柱形图中对比（如图三），差距很明显：

以2017年为例，从下图四中可以看到，我国人均医疗支出在世界上的排名，位于第116位，人均100美元，不及伊拉克、伊朗。

我国医疗卫生支出占gdp的比例，在世界上同样属于低水平。“2011年，全国医疗卫生支出6367亿元，仅占gdp总额的1.35%，低于世界上绝大部分国家。发达国家的政府卫生支出占gdp比例一般为6%－8%，发展中国家大部分是2%－6%”（《医卫支出占gdp的1.35%医疗公平任重道远》）。而美国2011年医疗卫生支出占gdp总额的17.9%，而且，美国投入的医疗费用主要用于覆盖低收入阶层，贫困线以下的人群不存在“看不起病”的问题，而我国投入这么少的医疗费用，前面已经讲过——还主要用于特权阶层了，这是造成低收入阶层“看病难，看病贵”的最为直接的原因。

医疗投入不足的结果，表现在两个方面：一是低收入群体报销比例低，看不起病，底层有怨言；二是医务人员收入少，不能充分体现医生的劳动价值，医生有怨言。

有人说药价虚高的原因是“为了增加医院的经济效益，医生给病人滥开大处方”，我认为这不是真正的原因，因为管医院的婆婆很多，其中医保机构层层关卡，医生必须按相关规定开具处方，同日同医生开具的同一张处方，药品种类不得超过5种，同时不能超出“次均费”等规定，否则医保拒付，“总额预付制”进一步限制了医生用药，超出部分医保拒付，由医院自己承担，医院则落实到相关科室，科室则落实到具体医生，有的还要同时受到其它行政处罚等，所以医生一般不会冒此风险。

据网易新闻《内地以药养医推高药价香港同种药最多便宜1万元》一文报道，同样的药品，内地比香港药价高出许多，最多高出一万元（如图五）。

该文称内地药价虚高的原因是医院按规定加成15%所致，我认为这也不是药价虚高的真正原因，真正原因是流通环节层层加价所致。试分析：1盒批发价为20元的药品，到医院后按规定加成15%，则医院零售价为23元，差价不是很大，可以说，还不够医院投入的人力。

还是上面提到的网易新闻中介绍道：“药店可以直接从生产厂家批发药物，不需经过中间商环节。而按相关规定，医院则不能直接从药厂批药，大多通过一些招标方式来购药，而这种药品流通方式的某些环节又尚不规范，就给药品的幕后加价提供了可能。”我认为这才是药价虚高的真正原因。药价虚高，与以药养医无关，医院无定价权，药价虚高及药品目录准入，是多个相关部门权力寻租所致，医院及医生代人受过。

解决办法：医药分家，免除中间商环节，促使药价还原为其本身的价值。医药分家后，医疗技术服务水平将成为同行竞争的重要指标，也将成为医院盈利的主要途径，如此，医生提高医术就成为必须，逐渐形成“比服务、比技术”的良性竞争。

需要特别指出的是：医院不是慈善机构，没有捐款来源，因此，医药分家的前提是，也必须是——大幅度提高医务人员的医疗技术服务价格，让医生进入高收入水平，收入来源透明、合法。

中欧商学院蔡江南教授说：“在世界上大多数国家，医生平均工资一般是社会平均工资的4-7倍”。而我国现状又如何呢？下面让我们看一组来自香港医院管理局的数据（如图六）:

急诊挂号：内地价：主治医师2.5元，副主任医师：8元（北京实为7元）。香港价：有保险的每次100元，无保险的每次570元。再以产科分娩服务为例，内地顺产5000元，剖腹产10000元，香港价：有预约的39000元，未预约的48000元。

2017年11月30日，新浪微博用户@张凯律师在长微博中列举了美国的分娩服务费：生一个孩子最低15000美元，剖腹产大约20000美元（如图七）。

无论是香港还是美国，医疗费可谓天价，为何能看得起病？张凯律师已做了详细分析，不赘。中国内地医疗费并不高，医生收入普遍低于国际水平，为何人们倒看不起病？关键在于医保制度，在于政府责任。

《中美医生收入差距有多大？找到医改命门》一文中说：“medscape公布了美国医生的平均收入，前段时间丁香园也公布了国内医生的收入调查，美国医生和我国医生的平均收入，差距多达20-30倍之多。”（如图八、九）

中国内地医生劳动强度大、收入低，这是当前普遍存在的状况。“日本在1974年医改时，一年内就将医生诊疗费用上调了8.3倍，与此同时推出了彻底的医药分业政策。我们认为日本与我国文化相近、地缘相邻，其医改模式具有借鉴意义”（如图十）。我本人也多次提到日本的医保经验，报销比例多少先不论，日本的医疗保障机制体现了公平公正原则，这一点应该无异议。也因此，日本等发达国家和地区，少有医患纠纷。

我国政府应大幅度增加医疗投入，由政府为公民购买医疗服务，而不是靠人为压低医务人员劳务价值来体现医疗的公益属性、靠牺牲医务人员应得利益为全社会的医疗公益买单。加大医疗投入，一是增加低收入人群、普通城镇居民的报销比例，让全体公民看得起病，二是大幅度增加医生的医疗技术服务收入。任何国家，医生、教师、律师这三大职业均属于高薪阶层，尤其是医学，家庭投入高、工作压力大、高风险、专业性强。亚当斯密曾经讲过，一个社会中有两个职业是必须高薪的，一是律师，一是医生，因为我们把财产交给律师，把生命交给医师。

5.全民免费医疗与全民医保的利弊

我主张的“全民医保”不是“全民免费医疗”。个人不主张全民免费医疗，理由如下：

①如果全民免费医疗，势必造成医疗资源浪费。有关部门为了控制浪费，必然在医疗管理程序中严格控制医疗资源的使用，医生根据病情诊疗的自由度将受到严厉限制，结果会造成好药、贵药被特权阶层优先使用，不能满足普通公民的需要。诚然，全民医保也肯定有各种限制，但由于自费一部分，可以从一定程度上抑制特权滥用。

②如果实行全民免费医疗，那么特权阶层也一定在免费之列，现政体下，由于他们有特权，权力缺乏有效监督，因此，他们仍会占用大部分医疗资源，致使医疗资源仍然分配不公，真正应该得到治疗的普通公民尤其是低收入人群，还是得不到治疗。

医疗资源是有限的，请记住这个大前提。在这个大前提下，比个例子就能说明问题：某县，农民阿二的病情需要住院，与此同时，的小舅子跟领导吵架要住院泡病号，床位有限，只能收一个病人，院长不敢得罪，还是选择了收小舅子住院。或者，让原本不到出院时间的阿三出院为小舅子腾出床位，想想看，是不是这么个结果？在现有体制的前提下，如果不自费一部分，仍然控制不住特权阶层。所以，索性大家都不免费，都自费一部分，按比例报销，用制度控制特权阶层滥用医疗资源，普通公民才能切实享受到医疗服务。

诚然，“全民免费医疗”比“全民医保”可行性高——增加免费人群，比减去免费人群，从理论上和现实操作层面上讲，更容易实现，但是却不能从根本上解决特权阶层占用绝大部分医疗资源的现状，平民看不起病的状况仍然不会得到彻底的改观。

但是全民免费医疗可以作为一个过渡：先实行全民免费医疗→医疗资源浪费的现象必然进一步扩大，特权阶层占用医疗资源的状况得不到改观→再进行下一步改革，实现全民医保。这样转个弯，大家接受的可能性会增加。无论如何，“全民医保”应是目的，“全民免费医疗”应是过渡。无论哪种途径，改革的成本都不低，但不改革则全社会付出的代价更高。

直接实行全民医保，需要大勇气，既得利益者有适度放弃的道德勇气，有未来公民社会利于每一个人生活的长远眼光，当权者有敢于得罪老干部的勇气，动别人到手的奶酪，非大智大勇者不可为也。间接实现全民医保，需要搭进去巨大的经济损失，过程中对全民的道德水准，既是一种考验，也是一种破坏，不惜先豁出去浪费医疗资源，再做纠正。两种思路，各有利弊。

6.医患矛盾在于医患之外

近年来，曾出不穷的医患纠纷，命案迭出，2011年9月15日北京同仁医院医生徐文，被患者无辜砍伤，震惊全国；2012年3月23日哈医大杀医案，硕士研究生毕业的优秀医生王浩无辜遇难，此前不久他刚刚收到香港中文大学博士录取通知书，做为家中的独子，他的父母面对如此优秀的儿子的突然离世，白发人送黑发人，凌迟之痛，任何语言皆显苍白。2017年10月25日温岭市第一人民医院杀医案，耳鼻咽喉科王云杰主任医师遇难……

2017年11月7日南都网报道，让我们知道了我国还有这样一个群体：职业医闹。给多少钱闹多大事，打架单付费。中老年妇女静坐，300元/人/天；年轻男子给医护人员造成精神威胁，500元/人/天；社会人士打击报复另收费，需支付医疗费。

这个群体以暴-力伤害、唯利是图、不论是非曲直为己任，公然宣行丛林法则，不仅仅危及医务人员的生命安全，对整个社会道德的破坏比对人身体的伤害更甚，可谓无良、无德、无耻、无人性底线，我们生存的环境到底是社会还是黑-社-会？如此混乱无序的医疗环境，已达到了令人瞠目结舌的地步，一方面说明我国法律无能，另一方面，又让医生如何安心工作和进行医学研究？

医患矛盾根在医患之外，究其原因，医疗制度不公是主因，也是根本原因。政府低投入，医疗技术服务低收费，医保宽覆盖、低强度，导致低收入阶层看病难、看病贵，医、患双方都积怨已深，加之一些无良媒体推波助澜的片面宣传，著名的“缝肛-门”、“八毛门”、“烤箱门”、“子宫门”……等等假新闻层出不穷，刻意转移矛盾，把医改失败的责任嫁祸于医生，患者找不到发泄口，医生就成了牺牲品、替罪羊，原本患者与医生都是体制的受害者，原本医患应该联手共同对抗病魔，结果却是这样的两个群体产生了严重的冲突，这就是医患矛盾。

医患矛盾的激化，迫使医生在工作中高度戒备，再无精力投入到提高技术水平的研究中去。原本医生的工作性质与警、律相反，医生面对的是患者，患者诉病时一般不会撒谎，而警、律面对的当事人常常撒谎，所以，医生一般不具备像警、律那样的警惕心和戒备心，相对于其他职业，医生群体相对单纯。而近年来连续发生的医院暴-力事件，迫使医生在面对患者时不由自主地产生了戒备心甚至敌对心态。北京友谊医院医生维护个人权益案例：北京市京大律师事务所盛东生律师在博客题为《友谊医院再掀风波，患者报警》一文中写道：“2017年11月1日，病人印某某及其家属在北京友谊医院感染科，因无住院床位，言语侮辱并殴打感染内科黄光伟医生。本科医生，轮转医生，研究生等白大衣一脱，围住患者和家属，没动手就吓着他们了……这是全国医疗界医生团结自救第一例。”

新浪网友@drlei2012 说：“我们已和公安的朋友，黑道的朋友联手维护我们的安全和权益。”我并不完全赞同也不完全反对这种被-迫之举，我举这两个例子只想说明：医生把警惕心甚至敌对情绪带到工作中去，决非患者之福，目光短浅的人是看不到深层危险的，更看不到对未来社会的道德破坏、诚信破坏。而且频发的医患纠纷并不能改变患者看病难、看病贵的现状。

虽然，有关部门加强防范，为医院设置安检，加强警务，但，这是治标不治本之策，在现行体制一时未改变的前提下，这种暂行举措虽说有一定效果，但也可以说是无奈之举、无能之举。

7.废除医师职称考评制度

中国特色的医师职称考评制度是引进前苏联的医师管理模式，目前我国医生分为五个级别：医士、医师、主治医师、副主任医师、主任医师，而美国及其他发达国家并无职称一说。医师职称考评制度脱离医学实际，重学历，重论文，不重临床实践，尤其是计算机，医生在诊疗中会操作即可，完全没有必要通过四个模块的专业计算机考试。医师职称考评制度一直为医界所诟病，被称为“医界科举病”，建议废除。

只保留《医师资格证书》、《医师执业证书》即可，其中，医师执业证书上已经有了“执业助理医师”和“执业医师”的分级，足矣。根据《医师定期考核管理办法实施细则》：“依法取得医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构中执业的医师均应参加医师定期考核”，“医师定期考核每两年为一个周期”，当一辈子医生考一辈子试，如果再加上职称考评、继续教育等等名目繁多的考试，医生疲于应付，真正应该用在患者身上的时间和精力被-迫削减。

8.医改势在必行

之后，医疗卫生界也在深化改革，多项措施出台。

①发展私立医院:日本83%是私立医院，美国85%，德国60%，澳大利亚比较少，42%是私立医院（数据来源：2017年10月23日杭州日报《国外的医疗保健体系》）。

我国私立医院接近澳大利亚这个比例，据人民网报道，《中国民营医院发展报告（2017）》在京发布，“2017年，我国民营医院总数首次突破万所，已经达到了全国医院数量的2/5。截至2017年3月末，全国民营医院已经发展到10166所，比2012年同期增加1302所，同比增长了14.69％；全国民营医院机构数量占全国医院数量的比例由2012年同期的39.60％提高到43.24％，依然呈现公立医院数量在逐渐减少、民营医院迅速增加的发展趋势。”

但实质还是有差别的：许多私立医院未被纳入“医保定点”，经营范围受限。期待进一步从医保报销制度上给予支持。

②医师多点执业:随着《医师多点执业管理暂行办法（征求意见稿）》的出台，医生多点执业成为可能，促进人才流动，还医生以自由执业权，由行政化走向职业化，期待进一步得到法律支持，保障实施。

其他重要的改革举措还有：全面铺开基层医疗机构“零差率”药品销售，为取消“以药补医”打基础，并偿试进行人事制度改革。

以北京市为例，2017年12月30日《北京市人民政府办公厅关于进一步推进基层医疗卫生机构综合改革的若干意见》:“鼓励社会资本在规划范围内举办非营利性基层医疗卫生机构，提供基本医疗和公共卫生服务。准许符合条件的医生到社区开设全科医生诊所或私人诊所。”“将符合条件的非政府办基层医疗卫生机构纳入基本医保定点。”基本医疗和公共卫生服务，这是两项内容，我认为，保障实施的前提是政府投入，实行人海战术不是解决问题的根本。

“基本医保支付比例要向基层医疗卫生机构倾斜”，“进一步取消以药补医，取消挂号费、诊疗费和药品加成，设立医事服务费。”看得出来政府在努力，但显然还不够，增加财政投入应是关键。

同时“推进基层医疗卫生机构人事制度改革，建立灵活的用人机制。明确基层医疗卫生机构法人主体地位，落实用人自主权。”这个方向是不错的，但另一方面又有所限制：“严格控制机构编制的要求……合理核定基层医疗卫生机构编制，实行统筹安排、动态调整。”编制制度存在，那么“机构法人主体地位”就无法体现。一方面，允许医学本科生落户北京，在远郊区从事基层医疗服务工作，另一方面，又“对引进人才的工作变动和退出进行严格管理”，这又是对人才流动的限制。“严格落实乡村医生补助制度，公共卫生服务补助每人每月1000元，基本药物补助每人每月600元”，这与国外同类专业相比，差得太远。而且这么多项措施当中，未见议及“老干部免费医疗”这个重大问题。

无论如何，医改势在必行，过程中需要达成上下共识，共同推进。

最后总结一下：

1.废除医疗卫生机构人员编制制度。

2.废除老干部阶层100%免费医疗制度。

3.大幅度提高医务人员技术服务的收入水平，实现医药分家。

4.全民医保：不分老干部、城镇户口、农业户口，不分住院和门诊，不设起付线，医疗机构不分“定点”与“非定点”，只保留医院分级报销制度这项。全体公民同一标准，只要参保就按规定的比例报销，体现公平公正原则。

5.发展私立医院。医师多点执业。

6.废除职称考评制度。

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