新农合筹资标准和补偿方法

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新农合筹资标准和补偿方法

为进一步提高新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）保障能力和参合农民受益水平，根据卫生部、民政部、财政部《关于做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知》（卫农卫发[2011]27号）精神，市人民政府决定对我市新农合补偿政策作进一步调整。调整内容如下，请认真遵照执行。

一、筹资标准

2012年新农合筹资标准290元/人，其中个人缴费50元/人，各级财政补助240元/人。

二、补偿模式

2012年度全市新农合补偿模式为：门诊家庭账户+门诊统筹+住院统筹；基金分配比例为：门诊资金占当年筹资总额的比例不得超过25%，住院统筹资金占当年筹资总额的比例不得低于65%，风险资金占当年筹资总额的比例为10%。

三、补偿标准

（一）门诊补偿标准

1、门诊参合人在乡村两级定点医疗机构发生的门诊医疗费用，不设起付线，门诊统筹报销比例为90%。家庭账户按每人每年20元标准提取，门诊统筹金额年封顶线为70元，门诊就医要先使用家庭账户资金，家庭账户清零后再使

用门诊统筹资金补偿。门诊报销封顶线：以家庭为单位，每人每年门诊报销封顶线为90元，按照家庭参合人数统一使用。补偿额度以户为单位封顶，家庭账户和门诊统筹资金由参合人家庭成员共同使用。

普通门诊统筹基金的使用范围，村级卫生所（室）且账目齐备、各项规章制度齐全的才能开展普通门诊统筹工作。普通门诊统筹工作实行药品统一采购实行药品零差价、并微机化管理，与市合管办联网；患者必须在乡、村定点医疗机构门诊购药、检查、治疗且使用合作医疗专用处方及财政部门统一印制的门诊药费收据，才能获得普通门诊统筹基金补偿；定点医疗机构对患者发生的购药、诊疗、检查的普通门诊费用实行当日结算垫付后上报，经审核后当月拨付。

乡、村医疗机构在实施医疗过程中产生的一般诊疗费报销资金不在门诊统筹报销支出范围，依据省、市一般诊疗费支付方法，对实施基本药物制度的乡、村医疗机构按服务次数或总额付费的方式单独计算。

2、慢性病门诊补偿

特殊重慢病门诊统筹基金实行全市统筹管理，用于参合农民患尿毒症、恶性肿瘤等15种特殊重慢病门诊补偿，我市15种特殊重慢病特殊分为3类，根据不同的病种给予一定的限额补偿，参合人同时患有几种特殊重慢病的，每人每年可按最高标准享受其中的一种。

一类病种:尿毒症的血液（腹膜）透析、器官移植后抗排斥反应2个病种；以上病种需提交市级住院病历复印件或市级以上住院证明和相关检查确诊报告。

补偿标准：尿毒症的血液（腹膜）透析，器官移植后抗排斥反应，门诊补偿封顶线3万元，补偿比例：县内定点医院70％，辖区外定点医院30％。

二类病种：各种恶性肿瘤、血友病、再生障碍性贫血，重性精神病、肝硬化晚期、系统性红斑狼疮、肺结核7个病种；以上病种需提交市级住院病历复印件或市级以上住院证明，病理组织学或和相关检查确诊报告。

补偿标准：各种恶性肿瘤、血友病、再生障碍性贫血，门诊补偿封顶线1万元，补偿比例：县内定点医院70％，辖区外定点医院30％。

重性精神病、肝硬化晚期、系统性红斑狼疮、肺结核门诊补偿封顶线5000元，补偿比例：县内定点医院70％，辖区外定点医院30％。

三类病种：帕金氏病、癫痫、慢性肾炎（肾功能不全）、肾病综合症、风心病、血小板减少性紫癜等6个病种；以上病种需提交县级或县级以上医院疾病诊断书和相关检查报告单或住院证明。

补偿标准：门诊补偿封顶线3000元，补偿比例：县内定点医院70％，辖区外定点医院30％。

办理程序:一、二类病种由申请人或其代理人带申请人照片2张和相关病史资料到市合管办进行申报，市合管办每月底集中审批一次，对申报合格者发放《密山市新农合慢性病证》，申请人从审批之月开始享受新农合特殊门诊补偿，对往年以发放《慢性病证》的每年元月需重新审核更换证。

（二）住院补偿标准

1、年个人累计封顶线由5万元提高到7万元。

2、乡镇级定点医疗机构住院起付线100元，补偿比例由80%提高到90%。

3、县级定点医疗机构住院起付线300元，补偿标准由60%提高到70%。

4、县外公立医疗机构住院起付线500元，补偿标准由40%提高到45%。

5、县外公立非定点医院住院起付线500元，补偿标准25%。

6、自行购买商业医疗保险的参合患者在定点医疗机构住院，可凭住院医药费用加盖保险公司印章的发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。意外伤害在保险公司理赔结束后，新农合不予补偿。

7、鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金，孩子在参合年度的医药费用补偿政策同前文。

8、异地就医：参合人员在外地居住一年以上或驻外地工

作一年以上，在居住地附近医院住院一周内申报，报销时凭申报记录、出示有效居住证明可按异地就医标准45%补偿。

9、因发票丢失、损毁等特殊原因，参合患者未能提供发票等原件的（意外伤害除外），经本人申请，市合管办调查属实签字后，由原就医单位复印记账凭证页并加盖财务章后方可报销。

10、危、重病患者（意外伤害除外），在定点医疗机构门诊抢救治疗48小时内死亡，未完成办理住院手续的，凭门诊病例和收据等报销要件，仍按住院患者报销标准办理新农合报销。四、住院分娩实行单病种定额补助

对县内县、乡两级定点医疗机构住院分娩，实行定额补助，住院分娩合并严重并发症的按同级住院补偿比例进行补偿。

1、平产定额标准由400元提高到500元。

2、剖宫产定额标准由500元提高到800元。

五、推行县内县乡定点医疗机构单病种限额付费（另附明细表）

六、调整农村精神病人补偿政策

1、参合农村精神病人在市精神病防治院住院补偿比例由60%提高到70%。

2、在规定的省级定点医院住院按50%补偿。

七、调整农村残疾人补偿政策

按照卫生部、人力资源和社会保障部、民政部、财政部、中国残联等五部门《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发201780号）的要求，将运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力9类残疾人康复项目纳入新农合支付的诊疗项目范围，9类残疾人康复项目在规定的同级报销比例的基础上提高5个百分点。

八、提高农村儿童重大疾病补偿标准

按照《黑龙江省提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案》，对参加新农合的0—14周岁（含14周岁）儿童，因患急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄6个病种，提高医疗救治补偿标准。

1、在省卫生厅指定的定点医院治疗，新农合按救治费用标准的70%予以补偿，民政医疗救助按20%予以补偿，个人自付10%。

2、在省卫生厅未指定的辖区外公立医疗机构住院治疗，按政策范围内补偿费用的60%予以补偿。

九、关于高值医用材料的使用。参合住院患者在定点医

疗机构使用高值医用材料时，材料费用在4千元以内的，全部纳入新农合报销范围按比例报销；材料费用在4千元（含4千元）以上的，国产材料按25%比例报销，进口材料不予报销。十、使用中医适宜技术和中草药饮片的报销比例提高3%。十一、因重大疾病（外伤人员除外）单次住院费用超过八万元的患者在按政策报销和民政大病救助后剩余部分可以向市合管办申请二次补偿，补偿标准为15%，二次补偿封顶线为1万元。

十二、特殊困难人员优惠补偿

对参合人提供低保、五保户、重点优抚对象和重度残疾人等有效证件的，其住院（含慢性病门诊和特殊大病）医药费用不扣起付线；对具有两种以上特困人员证明的，就高只享受一种优惠。

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