合同书样本工亡补偿协议书

合同书样本工亡补偿协议书

甲方（用人单位）：

乙方（工亡职工近-亲属）：

配偶： ，身份证号： ； 父亲： ，身份证号： ； 母亲： ，身份证号： ； 子女： ，身份证号： 。 乙方的亲属XXX系甲方工亡职工，于XXXX年X月X日因工发生交通事故，经抢救无效死亡。经其近-亲属提议，各方在平等自愿的基础上充分协商，达成如下赔偿协议，以期共同遵守执行：

一、甲方赔偿工亡职工XXX的工亡待遇共计人民币柒拾万元整（￥700000.00元），包括一次性工亡补助金和供养亲属抚恤金，在本协议生效后一次性付清。

二、甲方全力配合乙方搞好工亡职工的安葬事宜，并负责全部安葬费用。

三、乙方将甲方向中华联合保险公司为工亡职工xx-x所投商业保险的合同权利的50%转让给甲方。

四、甲方已全部支付了工亡职工xx-x的医疗费，乙方将向卫生部门为工亡职工xx-x所投的新农合医疗保险的合同权利全部转让给甲方，但该项事宜由甲方全权申报处理。

五、本次工亡事故是因交通事故引发，甲方全权代理乙方同交通事故各方进行协调处理，乙方将因交通事故处理而获得赔偿的权 1

利全部转让给甲方。

六、上述三、四、五项权利乙方转让给甲方后，乙方应给甲方出具委托书，提供甲方行使上述受让权利的有效证件并授权甲方领取上述受让权利而获得全部款项，如上述受让权利的款项有关机构支付给乙方的帐户，则乙方应按本约定将该款项返回给甲方。

七、甲方支付给工亡职工xx-x工亡待遇，由乙方共同委托一名代理人代为领取，乙方对领取的工亡待遇款项自行协商或依据法定程序进行分配，甲方无权也无义务予以干涉。

八、本协议没有特别约定，在签订后不得变更或解除，也不得反悔。甲方若违反本协议约定，不按时足额支付工亡待遇，应按未支付金额的日万分之五向乙方承担违约金；乙方违反本协议，不按照本协议六的约定履行，则按每日万分之五向甲方支付违约金。

九、本协议自签字之日起生效，共一式五份，双方各执一份，商业保险公司、医疗机构及交-警部门各执一份，效力同等。

各方当事人签字盖章：

甲方（公章）：

法定代表人（签字）：

乙方（签字）：

委托代理人（签字）：

签订日期： 年 月 日

2

工伤死亡赔偿协议书(简明范文)doc2017-02-09 11:01 | #2楼

甲方：

乙方： (系死者 之妻),身份证号码：

(系死者 之子),身份证号码：

(系死者 之父),身份证号码：

(系死者 之母),身份证号码：

乙方 之夫 系甲方雇佣人员， 年 月 日在 工地工作中，因操作不慎自 坠落，经 医院抢救治疗，最终因医治无效于当日死亡。 ，男，身份证号码：xx-xxx-xxx-xxx-xxx-x，供养亲属及直系亲属身份情况如前述人员（乙方）。为妥善解决 死亡善后事宜，甲、乙双方依据有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：

1、赔偿金额：

甲方向乙方支付各项赔偿金共计 万元（不包括甲方已支付抢救费用），该费用包含甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、处理事故交通费误工费等一切赔偿费用，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方及其他任何单位或个人主张任何赔偿或补偿费用。

2、付款方式和期限：

甲方于 年 月 日支付乙方全部 万元赔偿金，支付方式为甲方将该款存入乙方 个人账户，开户行为 银行，由乙方向甲方出具收款凭据。乙方各位成员均同意该款支付方式，如由此引发分配争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。

3、违约责任：

（1）乙方收到款项后，乙方及其近-亲属自愿放弃基于 工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方及其他有关单位或人员提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

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（2）因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。

（3）乙方保证在签署本协议时，确认其为死者 的全部直系亲属，并已得到所有近-亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议，系各方真实意思表示。

4、其他

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地基层人民法院诉讼解决。

2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

3、本协议一式三份，甲、乙双方各执 一份，自双方签章之日起生效。

甲方(签字)： 乙方签字：

年 月 日

附件：1、户口簿复印件；

2、父母配偶身份证复印件；

3、银行卡复印件

收 款 凭 据

今收到 死亡赔偿款共计 元。该纠纷就此了结，再无任何争议。

收款人：

年日 月

工伤死亡赔偿协议书范本2017-02-09 11:04 | #3楼

甲方：XX有限公司

法定代表人：XXX

委托代理人：XXX

乙方：XXX，系受害人XXX之(夫)妻或其他第二顺序继承人。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托处理XXX死亡的相关善后事宜。乙方居民身份证号码：XXX

甲方单位职工XXX，因工作原因于X年X月X日在某处受伤，经抢救无效死亡。XXX于X年X月X日生，供养亲属情况： 妻子：姓名XXX出生日期：

家庭住址：

长（次）子（女）：姓名XXX出生日期：

家庭住址：

父（母）：姓名XXX出生日期：

家庭住址：

为妥善处理XXX因公死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金XXX元；

二、甲方一次性赔偿死亡补助金XXX元；

三、供养亲属（子女不满18岁，父母为无收入或者已办理退职、退休）一次性补偿费用XXX元；

四、其他费用：在上述款项基础上，甲方自愿另行一次性赔偿乙方供养亲属补助金XXX元。

上述一、二、三、四项合计人民币XXX元（大写人民币XXX元整）；

四、上述款项于X年X月X日一次性支付与乙方XXX名下XX银行账号：XXX

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

七、本协议一式四份，甲乙双方各执两份，公安机关留存四份。

甲方：（签章）

委托代理人：

乙方：（捺印）

身份证号：

见证人：（注明与受害人之间的关系）

X年X月X日

工伤死亡赔偿协议书2017-02-09 11:01 | #4楼

甲方：1、***（身份证号：************）女，***之妻2、***（身份证号：***********）男，***长子3、***（身份证号：**********）男，*****次子。

乙方：********************公司法定代表人：****，职务：****委托代理人：***，职务：****

甲乙双方就四川攀峰路桥集团有限公司劳动合同制员工 ***（男，身份证号：**********）****年*月**日在**********因****死亡的有关赔偿事宜，依据国家《劳动法》、《劳动合同法》、国务院《工伤保险条例》（国务院第586号令）等法律法规，经协商达成以下具体赔偿条款:

一、双方同意按照工伤死亡性质处理赔偿事宜。

依据国务院《工伤保险条例》第三十九条 职工因工死亡，其近-亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金

二、丧葬补助金

标准：为6个月的统筹地区上年度社会职工月平均工资。成都市****平均工

共 4 页

资为******元；折合为月标准：*****元。计算公式：****年统筹地区上年度职工月平均工资×6=丧葬补助金**** X 6=******元

三、一次性工亡补助金

标准：****年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。据****年**月**日国家统计局网站消息，****年度全国城镇居民人均可支配收入为******元。 一次性工亡补助金计算公式： ****元×20年=******元以上合计第二项、第三项合计金额为：******+******=******元；

四、供养亲属抚恤金：****

***妻子***未满55周岁，不属于法定配偶抚恤金领取范围；需要先向乙方提供A、冉启志与陈克平法定夫妻关系证明；B、由国家法定劳动能力鉴定机构出具的、具有法律效力的“完全丧失劳动能力”证明文书，并经乙方报单位参保地社会保障机构确认并认可后，方能按照法律、法规确定的标准和年限享受。（双方出具承诺书 附后）。

2、其他直系亲属抚恤金计算公式：工亡职工本人工资×30%/人/月=其他亲属抚恤金；因***共有兄弟姐妹三人，对父母的赡养义务应为子女共同承担，此费用*****应负担三分之一，即：****元/月。***的母亲抚恤金：***元/月 x 12月 x **年 = ****元

共 4 页

此款需要向甲方提供***与父母的直系亲属关系证明并经甲方报单位参保地社会保障机构确认并认可后，方能按照法律、法规确定的标准和年限享受。

3、****父亲已去世、儿子***、***已成年，不适合领取亲属抚恤金的相关条件，不予核算。

五、乙方考虑甲方的种种因素，给予甲方一次性补偿金总额******元（此款包含直系亲属的安抚费、甲方亲友奔丧期间车旅费、住宿费、误工费、生活费等一切费用）。由乙方预付的已发生的住宿、餐饮费用由乙方承担，不从上述费用中扣除。

六、本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不再承担任何义务；甲方自愿放弃就双方中终止劳动关系及补偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果一致同意。

八、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，一份报公司人力资源部存档。本协议自甲乙双方签字盖章（捺印）后即发生法律效力。涉及到与处理此事有关的证明、证件等资料由甲方负责及时提供。

附件：

共 4 页

1、户口簿复印件;

2、妻子***身份证复印件及与死者夫妻关系证明;

3、儿子***、***身份证复印件及与死者父子关系证明;

4、母亲身份证复印件、与死者母-子关系证明及授权委托书；

5、儿媳身份证复印件、与儿子的夫妻关系证明及授权委托书；

6、父亲已去世销户的证明；

7、死亡证明;

8、火化证明 。

(签字捺印)： 乙方(签字盖章)：

签约时间： 年 月

共 4 页 甲方 日

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