医院医保整改方案

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医院医保整改方案

通过医疗保险管理中心同志来我院医保工作现场检查中，检查人员认真核对，仔细查询，正确评估，真挚指导，如同给予了我们现场授课，使我们得到了认知的提高，受益匪浅。

医院医保整改方案

我院自医保工作开展以来，没有违抗医保法规，但政策水准掌握不够，操作理解不透，处置于一个初期阶段，以至存在不少枝节问题，有待进一步尽快完善医保职能，院领导组织了问题讨论会，整改措施的工作商议会，提出如下整改方案：

一、存在具体问题的分析与整改

1、由于医生在书写病历过程中粗心大意，造成病历中多次出现患者信息不符的情况。发现问题后院办立即召开工作会议，要求加强医、护病历书写规范，按病历书写标准进行考核，加强在架病历的督查，不断提高书写质量。在今后工作中加大处罚力度，发现问题后立即责令改正、通报批评，给予警告。

2、医生在书写病历过程中出现个别病人手术时间与医嘱时间不符的情况。

3、医生在治疗中存在用药不规范现象，由于药品管理次序混乱，随着现代科学技术的发展,新药不断出现,而医生的药学知识和临床经验有一定的局限性,凭经验和习惯用药的现象比较普遍。另外,盲目迷信新药,特效药,也会造成不合理用药,尤其是抗生素的滥用。建立专门的临床用药监督制度,定期进行药事督察,对病历,处方进行评估。制定一定的药物使用分线,分级制度,限制医生的使用权限。同时定期公布医院的主要细菌种类,药敏情况和耐药情况,指导医生临床用药。

4、由于新员工对工作不熟悉以及医保人员配置不完善，造成医保数据未实时录入，在以后工作中加强员工专业培训，完善人员配备。

5、个别医生资质数据未上报入库。

二、整改措施：

以学习政策，分析问题，部署方案，落实整改七个步骤实施：

1、加强医、护病历书写要求，按病历书写标准进行考核，加强在架病历的督查，不断提高书写质量。

2、组织医务人员与医保人员，以《阿坝州城镇职工基本医疗保险政策》系统学习各类工作标准，落实到具体科室学习，提交各类人员对医保工作标准的认知。

3、因住院医保起步晚，操作运行不成熟，有待外出学习，请教，迅速把好医保入院关，建立好三级审核入科制度，重点是医保科把关，不见医保卡不办入院的原则。

4、检查提出的各类问题，按三个科室（医疗、护理、医保）逐一归类，问题分解到科室，有科室条条落实，整改到位。

5、逐层落实组织会议，如：医疗书写讨论会，护理工作落实会，医保工作函接会，每组会议解决主要存在的问题，如病历书写，床位安放，病房管理，政策掌握与操作，等等层层落实，不断提高。

6、做到医保工作日常化，规范化，标准化，永恒化，院领导组织定期与不定期的抽查制度，州医保工作标准要求，督促检查，检查结果，纳入科室与个人考核计分，责任落实到人，使我院医保工作得到“俩个满意”答卷，病人服务的满意，上级领导对工作认可的满意。

7、各科室医生资质数据要及时上报入库。

医院整改方案2017-01-21 11:05 | #2楼

县农合办会同卫生局、财政局、物价局、和医保中心近期对我院进行了医药购销和医疗服务行为执行情况等方面的检查，找出了存在的问题，针对这些问题医院进行了研究，制定了整改措施，现汇报如下：

一、医疗服务行为及收费方面

医院要求全体医务人员本着“以病人为中心守信利民服务”的原则做到“合理诊治、合理检查、合理用药、合理收费”让病人在我院诊疗的过程中真正感受到“公开透明、取信于民”。

1、严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准严禁在国家规定之外擅自设立新的收费项目、超标收费、分解项目、比照项目收费和重复收费等不规范收费现象。

2、进一步完善我院向社会公开的医疗服务收费项目和标准进一步完善医疗服务价格公示制、查询制、费用清单制提高医疗服务收费透明度。我院已分别在门诊大厅的LED大屏幕和医保科门口对每一位医保病人的总费用及报账情况进行了公示，另外还设置医疗服务收费和药品价格的公示牌，对各科室住院病人医疗服务收费实行“一日一清单”、门急诊病人医疗收费实行“一人一清单”制。

3、医院将成立检查督导小组对全院医疗收费行为（包括：门诊处方、在架病历检查情况及归档病历）进行全面的定期或不定期检查和督导，严格把握用药及检查指征，对于贵重药品、超过100元的特殊检查和自费项目必须对病人或者家属进行告知并签字。同时要主动

接受社会和病人对我院医疗服务收费的监督减少医疗服务收费投诉要积极处理人民群众对医疗服务收费的投诉对发现的违规医疗服务收费要进行原因分析、及时整改、坚决纠正相关责任坚决落实到科室和个人。

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4、取消原定的套餐收费、组合检查，真正做到收费透明化。

5、应物价局要求对X线等检查项目进行合理的降价。

6、按照政府要求定期报送并公开发布有关医疗服务费用信息如每门诊人次费用、每住院床日费用、单病种平均住院费用、药品比例、平均住院日、术前平均住院日等。

二、执行医改政策方面

1、各科室及门诊医师进行医改政策学习，更进一步宣传三保合一“600元报账模式”，严格把握报账指征。

2、为了减少患者的负担同时降低医疗风险、避免医疗事故的发生，要求各病种进行专科专治。对于有必要或者要求转上级医院进行进一步治疗的住院患者，必须由科室主任会同医务科主任和相关的业务院长进行会诊确定后方可办理转院手续，同时到医务科进行登记。

3、医院将组织开展向卫生行业先进典型人物的学习，大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，树立全心全意为人民服务的宗旨。全体医务人员要做到仪表端庄、衣着整洁、语言和蔼、主动沟通、关爱病人，仔细周到为广大病友提供优质的医疗服务。

4、进一步完善各项规章制度，坚决执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购合理

使用。

5、全体员工要做到不私自收取病人或家属的现金，不收受病人或家属红包、物品等；不收受任何方式的回扣，不得以任何方式的开单提成，不非法执业，不出具假证明，不能乱收费，不推诿任何病人，不使用假劣药品，不设立小金库，由纪检小组进行督查。

6、开展全院性行风建设自查自纠和行风建设满意度民-意测定调查工作，行风办公室每季度开展一次门急诊病人、住院病人对医疗服务满意度测评确保服务满意度≥90。考核办公室每季度开展病人、临床科室对职能科室、管理科室、医技、后勤部门服务满意度的调查确保服务满意度≥90。

今后我们积极主动做好各项服务工作，加强相关法律法规的学习，认真做好院内自查，及时发现问题，及时解决问题。严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作的发展，以上内容，敬请领导提出宝贵指导意见。

医院医保科持续整改方案2017-01-21 11:03 | #3楼

由于我院医保报销结算人员疏漏和误解相关报销流程，导致门诊慢性疾病特检特疗项目报销核查过程中给医疗保险局增添了不必要的麻烦，根据XX市医疗保险局职工待遇审核科提出整改要求，我院按照整改标准逐条逐项的进行了落实，对存在的具体问题进行了认真的查找和深刻的剖析，并进行了积极整改，完善了规章制度和保证措施。经过这段时间，整改工作已经基本完成。现将整改方案汇报如下：

第一，加强医院对医保工作的领导，进一步明确了相关责任。院领导班子重新进行了分工，分管院长亲自负责基本医疗保险工作。

第二，完善医院医保办公室建设，配备专兼职人员。财务科长兼任医院医保办主任，完善医保办公室的制度，明确了责任，要在市医疗保险局的领导下，严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策，按照有关要求，把我院医疗保险服务工作抓实做好。

第三，加强医院门诊慢性病报销结算专职人员的培训，使报销结算专职人员都切实掌握政策。反复查找医保结算工作中存在的问题。对查出的问题进行了分类，落实了负责整改的具体人员，并制定相应的保证措施，使其整改工作有条不紊的进行。

第四，组织门诊慢性病的特检特疗项目报销，核查结算流程的培训。重点学习国家和各级行政部门关于医疗保险政策以及相关的业务标准，最高限价以及报销结算流程，强化了我院门诊慢性病报销专职人员对医保政策和报销流程的理解与实施，使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定。

第五，我院专门在城镇职工和居民医保宣传栏粘贴有关医疗保险相关政策，相关疾病到外地就医登记备案和报销流程，特殊病种报销限价以及第二代社会保障卡发放等专题，使医院患者更加熟悉各项医保政策，提升对医保相关政策的认识度。

第六，加强医院医保全面质量管理，完善各项规章制度建设。从规范管理入手。明确了医保患者的诊治和报销流程，建立了相应的管理制度。严格掌握病人收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗。分管院长和管理人员还要每周不定期下科室检查。

第七，医院抽出医保办人员，热心为一些门诊慢性病医保患者提供咨询服务，妥善解答参保患者提出的要求和问题。

第八，对一些重要制度、承诺和须知进行专栏公示，方便医保患者就医，为参保患者提供便捷、优质的医疗服务。

第九，加大了奖惩力度，建立起完善的监督制约机制。我院在认真学习各项医保政策和法规的基础上，结合医院具体情况，制定了医保奖惩制度。一旦发现有违规违纪者，将按照医院管理制度进行处理。

第十，设立了医保投诉箱和意见簿，自觉接受广大患者和社会的监督。

通过这次整改工作，我院无论在政策把握上还是医院管理上都会有了新的进步和提高。请XX市医疗保险局相信，在今后的工作中，我院一定认真落实医保的各项政策和要求强化服务意识和提高服务水平，严把政策关，从细节入手，加强管理，处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，把我院的医保工作作好，为全市医保工作顺利开展作出应有的贡献！

XXX医院

201X年00月00日

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