医疗安全整改方案

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医疗安全整改方案

医疗质量是关乎一个医疗单位的生死存亡的大事，一次医疗事故的发生往往会导致本人医疗威信扫地，断送医疗前途，同时会对医疗单位形成恶劣影响，让社会上很多人员对本医疗单位形成不信任的态度。为此，我院组织成立了医务科，专门负责全院的医疗质量安全，我院实行例行检查和突击检查的办法，具体如下：

医疗安全整改方案

一、院内存在问题及整改措施：

（一）告知制度执行不力。

具体表现在：给病人开具不在农合报销范围内的药品、给病人做必要的辅助检查、病人出现危重情况时等均未实行告知制度，引起病人或家属不满。

措施：按照卫生局要求，统一实行病人告知书，医务科不定期进行抽查及督查，发现未告知的给予当事人院内公示及警告处分。

（二）交接-班制度执行不力。

我院护理交接-班仍按交接-班制度执行，但大夫交接-班不正规，往往只有口头交待，而没有书面交接。

措施：当场给相关大夫提醒，并要求科室主任做好督查工作。

（三）危重病例讨论制度执行不力。

我院有的大夫因为水平较差，但好面子，遇到疑难危重病例不喜欢组织人员会诊讨论，以致经常耽误病情。

措施：要求科室主任经常巡视病房并经常与大夫沟通，发现疑难危重病人及时汇报分管院长、医务科，由医务科组织人员协调上级医院或本院相关人员及时进行会诊。

（四）护理人员对三查七对不熟悉。有几次医务科在督查医疗质量时提问护理人员三查七对内容，回答很不熟悉。

措施：当场向护士长及相关护理人员说明三查七对的重要性。

（五）院前120急诊、急救药品已过期未更换。在一次督查时发现120救护车上抢救药品已过期未及时更换。

措施：马上汇报给院长，成立了院前120急诊急救领导小组，责令组长负责120救护车及全院急救药品的更换工作。

（六）同时对医疗纠纷报告制度又进行了统一的、系统的规定，让每个岗位的人各负其责。

二、卫生室存在问题及整改措施：

（一）抗生素皮试液的配制不规范。

（二）不注意相关药物的副作用。

（三）不明白输液反应的原因。

（四）消毒隔离制度不规范。例如84消毒液仍按1：500的比例配制，应按1：100的比 1

例配制。

（五）门诊登记不规范。

（六）思想观念陈旧。

（七）抢救药品有效期未明确标示，以致于抢救药品已到期未及时更换。

针对上述情况，我院每次在每月5日、25日的乡村医生例会上同时组织院内部分人员对存在问题作了整改培训，具体整改培训内容如下：

（一）抗生素皮试（原来我院抗生素皮试不太规范）

要求：

1、皮试液超过一小时不能再用，因为抗生素受阳光、空气、温度后容易分解，影响皮试效果，因为很多过敏，过敏的原因就是因为皮试没有做准。

2、不能用青霉素皮试液代替所有的皮试液，要按说明书上的说明进行配置。

3、不能用大针管做皮试，很多人不用1ml针管做皮试，而用2.5ml或者5ml或者更大的针管作皮试，这样误差很大。举例：假设用水桶样粗的针管做皮试，因为直径太大，所以误差太大。

4、在中央电视台报导过头孢哌酮钠舒巴坦钠应注意舒巴坦钠的过敏反应。

5、两种批号的同种样品，不能混合应用。

（二）相关药物的副作用：有部分人员对原来强调的一些药品的副作用没有引起足够重视。特要求如下：

1、克林霉素，沙星类如培氟沙星、诺氟沙星、氧氟沙星有明显的副作用，应少用或禁用，减慢低速。

2、部分中药制剂，如清开灵针剂，葛根素，双黄连，银翘片，坚决不用，因为杂质多，提纯度不高，容易发生输液反应，原则上不予应用。

3、头孢哌酮钠舒巴坦钠坚决不能再用，因为容易对舒巴坦钠过敏。

4、我院对上述药品已基本不再应用。

（三）输液反应的原因：1、温差过大；2、滴速太快；3、杂质太多；4、中药制剂用生理盐水滴注；5、浓度高化不开；6、消毒不彻底。例：一盆花夏天的时候中午不能浇水应早晨或晚上浇水，因为温差过大，容易发生花死亡的现象。

（四）值班交接-班制度

举例说明，对于上个人做的皮试，其实已过敏但未经交代而有下一人直接输液，容易发生过敏反应。我院护理交接-班与大夫交接-班，在原来检查的时候发现经常不安规定执行，今天特别强调了这一点。

（五）消毒隔离制度

输液时，消毒应从一个中心点向外螺旋状消毒，不应上下或左右来回擦动。紫外线灯应定期对治疗室进行消毒。

（六）门诊登记的问题

1、门诊病人有登记，预防心术不正之人在其他医疗机构发生的医疗事故嫁祸本单位。 2

2、门诊处方病人就诊后应首先开具处方，避免出现纠纷后处方还没有开具的情况，让病人及其家属抓住不利于我们的证据。

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3、保存现场如果发生医疗纠纷后应及时保存现场，避免病人及其家属拿走相关治疗证据，嫁祸我们单位。

（七）什么是个好大夫

能分出病情轻重，从另一个角度来说，能分出死活就是好大夫。俗话说，没有金刚钻，不揽瓷器活。

（八）注意特殊人群

儿童，肺心病人，心脏病老人，孕妇输液时滴速一定不能过快。糖尿病人应注意询问病史，不能随便用含糖制剂。

（九）改变思想观念

一些旧的医疗观念已经不符合现在诊疗要求，应听从别人的见解，不要自以为是。做到手勤、腿勤、嘴勤、眼勤。

（十）服务态度

俗话说，车祸十次九次快，医疗行业也是如此，我院也经常发生因为服务态度不好被投诉的事情，所以我们要求必须要有好的服务态度与服务质量，做到手勤、腿勤、嘴勤、眼勤。如不服从规定，按医院责任制给予相关人员处罚。经常有大夫或护士打着电话给病人进行医疗行为，服务态度非常恶劣，应该想一想如果病人也是我们的家属，我们该怎么办。大家应该有此体会，当得到一个痊愈病人的夸奖或在村里的老百姓评价很高的时候，每个人的心里都会享受那份感觉。

医院医疗安全生产检查整改方案2017-01-20 22:13 | #2楼

7月19日区卫生局对我院就医疗安全生产进行了实地检查，并将检查情况及时反馈了我院，要求我院对下列问题限期整改。现将存在的问题及整改措施分述如下：

一、存在的问题：

（一）、医疗安全管理

1.医疗质量管理制度和责任制欠完善且无工作记录；

2.院内感染和环境卫生学无监测记录，

3.医院无定期和不定期分析研究医疗安全工作中存在的隐患

和薄弱环节并预以处置的记录；

4.无应急预案的演练记录；

5.无定期开展应急培训和突发公共卫生事件的演练记录；

（二）.消防安全

1消防通道位置不明确；

2.无消防栓；

3.灭火器未固定；

4.门诊、病房太拥挤。

二、整改措施：

（一）医疗安全方面：

1. 、进一步完善院科二级医疗质量安全管理制度，坚持不懈地抓好

十六项核心制度的落实。特别是三级医师负责制：

（1）．门诊医师

（1严格执行首诊医师负责制。

（2询问病史要详细、物理检查要认真，要有初步诊断。

（3门诊病历书写要完整、规范、准确。

（4 检查要合理，申请单书写应规范。

（5 具体用药要在病历中记载。

（6 药物用法、用量、疗程和配伍应合理。

（7 处方书写应合格。

（2）．病房住院医师

（1 病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2 急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3 按规定时间完成病历书写。

（4 病历书写应完整、规范，不得缺项。

（5 24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功

能、胸透和其它所需的检查。

（6 按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7 对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8 按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、

转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9 对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10 诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染

病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11 病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

（3）．病房主治医师

（1 及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2 新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查

体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3 新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4 及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并

在病历首页签名。

（5 按照《抗菌药物临床应用指导原则》用药。

（6 手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管

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理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（7 术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

（8 负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

2.坚持每月一次对医护人员进行“三基”、“三严”和相关的卫生法律法规的培训和考试，做到培训有记录，考试有试卷，并将考试成绩与当月的奖金钩。

3.建立科室“八大本”即：疑难病历讨论本、交接-班本、业务学习记录本、医疗质控本、会诊本、医疗差错登记本、急危重症病人抢救记录本、死亡病历讨论记录本等。做到件件有落实，事事有记录。 4.建立质量管理控制反馈机制：

（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每季度向医务科上报科室当季的质量管理与控制工作总结。

（2）医疗质量与安全管理委员会定期（每季度）向临床、医技等科室通报该季度内医疗质量与医疗安全的情况。

（3）. 医务科、护理部、院感办等有关部门将医疗质量检查考核结果、存在问题分析后提出的整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组根据整改建议制定整改措施，并上报医务科。

（二）消防安全

1.医院拟半年进行一次医疗卫生突发事件及消防知识的培训和演练；

2.后勤处务必在一周内将已经损坏的消防设施更换并调试好，以保证随时即可以使用。

3.增加消防通道指示牌，凡入院新患者责任护士必须为其介绍我院的几个消防出口。

二○一三年六月二十日

医疗质量自查报告及整改措施2017-01-20 22:16 | #3楼

2015年第一季度根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：

一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。

加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全

院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。

（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

（四）护理管理方面

（1）护理管理组织

能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

（2）护理人力资源管理

每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。

（3）临床护理管理

树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。

（五）、医院感染管理

（1）建立健全了医院感染管理组织

根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任，

（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实

我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近

期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识

（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。

二、存在问题：

（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。

个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

（三）住院病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。

2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

三、整改措施：

（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之

一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，2015年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工

作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。

3、加强病案质量的管理。

要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。

4、进一步加强医院感染的监控。

要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗

菌药。

（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

2、院办已制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。

（四）满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和-谐就诊环境。

患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需

要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。

2015年4月16日

医疗安全百日活动整改方案2017-01-20 22:13 | #4楼

为加强医疗安全管理,提高医疗服务质量。按照卫生部《2015年—2015年 “以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》及2015年医院管理年活动有关要求，积极开展自查及整改，制定整改方案如下：

一、指导思想

坚持“以病人为中心”，深入查找安全隐患，提高医疗安全意识，改进医疗安全管理，提高医疗服务质量，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的总体目标。

二、活动内容

（一）总体要求

1、开展全员医疗安全教育，提高医疗安全意识。

2、落实医疗安全监督、分析、评价和改进工作。

3、建立医疗纠纷防范和处理机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故。

4、有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。

5、有明确的患者安全目标，并组织实施。

6、健全医疗质量和医疗安全管理体系。制定医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度并认真落实，定期进行医疗质量和医疗安全指标的分析。

7、领导班子定期研究医疗质量和医疗安全工作。工作重点明确，并有措施及督导落实的内容。

（二）整改重点

1、加强急诊科的质量管理。（1）完善各种抢救设备和药品，使其处于完好备用状态。（2）制定急诊人员培训制度,加强急诊人员的专业技术培训，使其能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。（3）建立健全急诊“绿色通道”加强各科室之间的密切协作。制定转运危重患者入院检查及陪送导诊制度,无主病人处理规定,急诊入院、手术“绿色通道”质量控制方案.（4）制定重点病种服务流程与规范，并认真执行。（5）加强急诊质量的全程监控与管理。认真落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务要及时、安全、便捷、有效，不断提高急诊分诊能力。

2、加强手术科室和麻醉科的质量管理。（1）实行患者病情评估制度，制定个性化的诊疗方案.(2)实行手术资格准入,制定手术分级管理制度及重大手术报告制度.(3)加强围手术期质量控制.加强术前讨论、术前查对、风险评估及医患沟通，实施规范的麻醉复苏全程观察。（4）加强运行病历的的监控与管理，加强13项核心制度和各项技术操作规范的落实，提高医疗质量，保障医疗安全。

3、加强药剂科的管理。（1）布局要合理，工作流程规范，（2）建立突发事件药品供应与药事管理机制。开展临床用药监督、指导、评价工作，制定合理应用抗菌素制度，提供合理用药咨询服务，推广个体化给药方案。（3）加强处方管理。组织医务人员认真学习处方管理规范，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。（4）加强特殊药品管理。加强麻醉、精神及放射药品的购置、使用和安全保管，为患者提供安全有效的药学服务。

4、加强手术室和中心供应室的管理。认真执行各项工作制度和技术操作常规，工作流程合理，严防医院感染的发生。

5、加强护理管理。（1）健全各项护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，完善护理管理组织体系，实行目标管理责任制。（2）加强护理人力资源管理。制定各级各类护士的在职培训计划，制定护理人力资源调配预案，明确岗位职责、技术能力要求和工作标准，确保护理质量和患者安全。（3）严格按护理质量考核标准、护理质量评价标准进行考核评价，按照《病历书写基本规范（试行）》认真书写护理文件，定期质量评价，护理工作流程合理，严防医院感染发生。（4）加强临床护理管理。认真落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。按时巡视病房，密切观察患者病情变化，为住院患者的用药、治疗提供规范化服务。（5）加强危重症患者护理。对危重症患者制定具体的护理措施，并认真做好各种记录，完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。（6）主动报告护理不良事件，定善专项护理质量

管理制度，认真评价护理不良事件，及时改进工作。

6、加强病理科质量管理。布局要合理，流程要规范，废弃物处理要符合要求，认真执行标本核对制度，病理报告要及时、准确、规范，不断提高冰冻片与石蜡片的诊断符合率。

7、加强医院感染管理。完善医院感染管理体系，制定医院感染控制方案，加强对医院感染病例监测、消毒灭菌监测及重点部门的监测和管理，加强医务人员的无菌技术操作和消毒隔离技术，制定合理使用抗菌素的管理方案，严防医院感染发生。

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