医保中心整改报告

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医保中心整改报告

花都区医保局：

医保中心整改报告

根据区人社局9月28日的约谈精神，我院感触颇深，医院董事会组织全院中层干部人员认真学习了各位领导的发言，并参照医保定点医疗机构服务协议及约谈会精神，组织全院医务人员进行了自查自纠，从内心深处去整顿并进行了积极整改。

一、加强医院对社保工作的领导，进一步明确了相关责任

1、院领导班子重新进行了分工，指定一名副院长亲自负责社保医疗工作。

2、完善了医院医保办公室建设，具体负责对医院医保工作的管理和运行，对临床科室医保工作的管理设立了兼职医保联络员，制定“护士长收费负责制”等一系列规章制度。全院从上到下，从内到外，形成层层落实的社保医保组织管理体系。

3、完善了医保办公室的制度，明确了责任，认识到了院医保办要在区人社局、社保局、医保局的领导和指导下，严格遵守国家、省、市的有关社保医保法律法规，认真执行社保医保政策，按照有关要求，把我院医疗保险服务工作抓实做好。

二、加强了全院职工的培训，使每个医务人员都切实掌握政策

1、医院多次召开领导班子扩大会和职工大会，反复查找医疗保险工作中存在的问题，对查出的问题进行分类，落实了负责整改的具体人员，并制定了相应的保证措施。

2、组织全院医务人员的培训和学习，重点学习了国家和各级行

政部门关于医疗保险政策和相关的业务标准，强化了医护人员对社保医保政策的理解和实施，使其在临床工作中能严格掌握政策，认真执行规定。

3、利用晨会时间以科室为单位组织学习医疗保险有关政策及《基本医疗保险药品目录》和医院十六项核心制度，使每位医务人员更加熟悉各项医疗保险政策，自觉成为医疗保险政策的宣传者、讲解者、执行者。

三、确立培训机制，落实医疗保险政策

将医疗保险有关政策、法规，定点医疗机构服务协议，医疗保险药品适应症及自费药品进行全院培训，强化医护人员对医疗保险政策的理解与实施，掌握医疗保险药品适应症。通过培训使全院医护人员对医疗保险政策有更多的理解。通过对护士长、医疗保险办主任、医疗保险联络员的强化培训，使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定、准确核查费用，随时按医疗保险要求提醒、监督、规范医生的治疗、检查、用药情况，从而杜绝或减少不合理费用的发生。

四、加强医院全面质量管理，完善各项规章制度建设。

从规范管理入手。明确了医疗保险患者的诊治和报销流程，建立了相应的管理制度。对全院医疗保险工作提出了明确要求，如要严格掌握医疗保险患者住院标准，严防小病大治、无病也治的现象发生。按要求收取住院押金，对参保职工就诊住院时严格进行身份识别，保证卡、证、人一致。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药。院长和管理人员还要每周不定期下科室查房，动员临床治愈可以出院的患者及时出院，严禁以各种理由压床住院，严禁医务人员搭车开药等问题。

五、重视各环节的管理

医院的医疗保险工作与医政管理关系密切，其环节管理涉及到医务、护理、财务、物价、药剂、信息等众多管理部门，医院明确规定全院各相关部门重视医疗保险工作，医保办不仅要接受医院的领导，还要接受上级行政部门的指导，认真落实人社局社保局、医保局的各项规定，医保办与医务科、护理部通力协作，积极配合上级各行政部门的检查，避免多收或漏收费用，严格掌握用药适应症及特殊治疗、特殊检查的使用标准，完善病程记录中对使用其药品、特治特检结果的分析，严格掌握自费项目的使用，严格掌握病员入院指征，全院规范住院病员住院流程，保障参保人员入院身份确认、出院结算准确无误。

通过本次自查自纠，我院提出以下整改内容和保证措施：

1、坚决遵守和落实定点医疗机构医疗服务协议，接受各行政部门的监督和检查。

2、严格执行医疗护理操作常规，严格执行医院核心制度，规范自身医疗行为，严格把握入住院指针，取消不合理竞争行为，加

强临床医师“四合理”的管理。

3、加强自律建设，以公正、公平的形象参与医院之间的医疗竞争，加强医院内部管理，从细节入手，处理好内部运行管理机制与对外窗口服务的关系，把我院的医疗保险工作做好，为全县医疗保险工作树立良好形象做出应有的贡献。

9月29日 2015

医保工作检查整改报告2017-01-19 14:45 | #2楼

通过县医保险中心领导同志对我院医保工作的认真核查和正确评估，使我们受益匪浅。针对在本次查检过程中出现的问题，院领导专门组织了问题讨论会和整改措施商议会，提出了以下整改方案：

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一、存在具体问题的分析与整改

1、病历书写不规范，入院与出院年龄不相符。发现问题后，我院医教科、护理部、信息科立即召开工作会议，要求加强医、护病历书写规范，按病历书写标准进行考核，加强在架病历的督查，不断提高书写质量。在今后工作中加大处罚力度，发现问题后立即责令改正并通报批评。

2、药品不全，住院病人有外购药品现象。针对该问题，我院进一步加强对药品购销环节的管理，根据近期医院人事变化，调整了医院药事管理委员会，严格按照药事管理委员会集体审定的程序，遵循“公开、公平、公正”和满足临床需要的原则，重新审定我院药品采购使用目录，增加药品采购的种类，确定药品的具体剂型、规格、生产企业等，杜绝住院病人尤其是医保病人住院期间外购药品现象，保证住院病人的用药安全。

二、改进措施：

1、加强医、护病历书写要求，按病历书写标准进行考核，加强在架病历的督查，不断提高书写质量。

2、逐层落实组织会议，如：医疗书写讨论会、药事管理委员会会议、护理工作落实会、医保工作专题会，每组会议解决主要存在的问题，如病历书写、药品购销、床位安放、病房管理、政策掌握与操作层层落实，不断提高。

3、做到医保工作日常化、规范化、标准化，院领导组织定期与不定期的抽查制度，对照医保工作标准要求督促检查，并将检查结果纳入科室与个人考核计分，责任落实到人，努力使我院医保工作得到病人的满意和上级领导的认可。

XX县人民医院

二〇一六年七月十一日

关于医保整改工作情况的汇报2017-01-19 14:45 | #3楼

市人社局：

根据市医疗保险管理中心医保字（2012）12号文件精神，我院按照整改标准逐条逐项的进行了落实，对存在的具体问题进行了认真的查找和深刻的剖析，并进行了积极整改，完善了规章制度和保证措施。经过近两个月的时间，整改工作已经基本完成。现将整改工作情况汇报如下：

一，加强医院对医保工作的领导，进一步明确了相关责任。一是院领导班子重新进行了分工，法人院长同志亲自负责基本医疗保险工作。

二是完善了医院医保办公室建设，配备了专兼职人员。财务科长兼任医保办主任。

三是完善了医保办公室的制度，明确了责任，认识到了院医保办要在市医保中心的领导和指导下，严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策，按照有关要求，把我院医疗保险服务工作抓实做好。

二、加强了全院职工的培训，使每个医护人员都切实掌握政策

一是多次召开领导班子扩大会，和职工大会，反复查找医保工作中存在的问题。对查出的问题进行了分类，落实了负责整改 1

的具体人员，并制定相应的保证措施，是整改工作有条不紊的进行。

二是组织全院员工的培训和学习。从8月10日起，医院围绕医保整改工作先后组织了5次全员培训，重点学习了国家和各级行政部门关于医疗保险政策以及相关的业务标准，强化了医护人员对医保政策的理解与实施，使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定。

三是利用早会时间以科室为单位组织学习医保有关政策、法规以及《基本医疗保险药品目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉各项医保政策，自觉成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。

三、加强医疗护理等业务学习，全面提高医疗护理质量和服务水平

一是完善医疗质量管理体系，组织医护人员认真学习《病历书写规范》，责成业务副院长每周一次到科室抽查住院病历，每月月底检查出院病历并评分，重点督查病历书写及时性、治疗计划的合理性、病情告知的有效性、病程记录的完整性等各方面问题，做到及时发现、及时反馈、及时更正。

二是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程以及医疗核心制度。

三是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。健全和完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系 2

及激励约束机制，实行院、科、个人三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移。主管院长和院医管办管理人员要经常深入到临床一线，及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。

四、加强医院全面质量管理，完善各项规章制度建设。

一是从规范管理入手。明确了医保患者的诊治和报销流程，建立了相应的管理制度。对全院医保工作提出了明确要求，如要严格掌握医保患者住院标准，严防小病大治、无病也治的现象发生。按要求收取住院押金，对参保职工就诊住院时严格进行身份识别，保证卡、证、人一致，医护人员不得以任何理由为患者保存医保卡。坚决杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药。院长和管理人员还要每周不定期下科室查房，动员临床治愈可以出院的患者及时出院，严禁以各种理由压床住院，严禁医务人员搭车开药等问题。

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二是医院抽出人员，热心为一些老矽肺患者和其他参保人员提供咨询服务，妥善解答参保患者提出的要求和问题，保证了在停止医保服务的这段时间内没有患者上访。

三是对一些重要制度、承诺和须知进行了上墙公示，方便医保患者就医，为参保患者提供便捷、优质的医疗服务。

四是完善了财务管理制度，聘请市会计师事务所的专家来我院理顺了财务账目管理，对财会人员进行了培训，建立了标准的财会账目。

五是加强了药品管理，建立了药品账目。聘请了一名主管药师担任药房主任。药品和卫材的购销、使用、保管及破损销毁都有严格的审批手续。并按时清点库存不使用过期药和无正规厂家生产的产品。

六是加强了医疗设备的使用管理，明确了具体岗位职责，保证了不做不必要和无症状以及重复检查。

五、完善了聘用制度，保持卫生技术队伍的相对稳定

一是医生护士都实行了聘用制度，同时签订了劳动合同，医院并为他们交纳养老保险金，解决了他们的后顾之忧。

二是专门设立了医保疗区。根据科室设置要求配备了医生护士，其比例基本达到了医保要求。同时，对人员资质上墙公示。

三是完善了考勤考核制度和职业道德教育，提高了广大医护人员的服务意思。

六、加大了奖惩力度，建立起完善的监督制约机制

一是医院在认真学习各项医保政策和法规的基础上，结合医院具体情况，制定了医保奖惩制度。一旦发现有违规违纪者，将按照医院管理制度进行处理。一般问题，扣罚当月奖金，对多次犯规行为者和屡教不改者要予以除名等处分。

二是加强住院患者的管理，在疗区建立了医保患者住院登记

簿，凡住院患者亲自签字，告知医保有关要求，以便配合医院管理和治疗。

三是设立了医保违纪投诉箱，自觉接受广大患者和社会的监督。

通过这次整改工作，我院无论在政策把握上还是医院管理上都有了新的进步和提高。请各级领导相信，在今后的工作中，我们一定认真落实医保的各项政策和要求强化服务意识和提高服务水平，严把政策关，从细节入手，加强管理，处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，把我院的医保工作作好，为全市医保工作顺利开展作出应有的贡献！

二○一二年十月二十五日

药店医保刷卡整改报告2017-01-19 14:42 | #4楼

**市医疗保险基金管理中心：

今年我药店由于人员变动较多，内部管理制度未落实到实处，店经理和营业员、收银员对门诊特殊病刷卡制度的学习和认识都不够，从思想上仅仅重视经济效益而忽略了医保制度管理的学习，造成在7月份门诊特殊病刷卡中被查出一些问题，主要表现在：在门诊特殊病患者购药过程中出现以药易药现象，针对上述存在问题医保中心按有关规定对我药店实行暂停医保费用结算进行整改的处罚。对此处罚我药店全体员工受到深刻教育，从管理层到部门高度重视，对检查中存在的实际问题，按照要求进行认真整改。

具体措施如下：

1．停止刷卡期间我公司组织全体员工认真学习医保相关文件和管理办法，并针对《咸阳市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》及门诊特殊病结算相关业务进行了培训考核，未通过考核的员工不得上岗。通过培训进一步提高了员工对医疗保险及门诊特殊病规定的认识，对今后操作中如何贯彻执行规定收到了较好的效果。今后将严格遵守《咸阳市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》及门诊特殊病结算的各项规定，按照顾客购买药品核对《基本医保药品目录》刷卡，购非刷卡类药品或非病种类药品以后都不给予刷医保卡。

2．药品的分类管理方面：严格遵照国家处方药和非处方药分类管理的有关条例，处方药和非处方药分柜销售，明确规定医生处方销售的药品一律凭处方销售。同时设立非处方药品专柜，贴有明显的区

域标识。保健品设专柜销售不与药品混合经营。

3．严格执行医保管理规定，参保病人购药时做好身份的核对工作，做到证卡与本人相符，杜绝冒名购药现象。

4．做好医保网络的维护，专人负责检查网络运行情况并及时维护，保证信息系统安全运行，遇到无法解决的网络问题及时向社保中心反馈，避免因网络维护不到位影响参保病人费用的结算。

5、树立正确的为参保病人服务的意识，注重社会效益，做到合理检查，合理用药。

今后我们要树立全心全意为全体参保人员服务的意识，吸取教训，加强内部管理工作，建立键全各项管理制度，严格执行医保管理规定，杜绝一切违规现象的发生。目前经过认真整改我们药店各项工作有了很大的提高，为了早日能为参保病人提供优质服务，我们请求社保中心对我们的整改工作进行验收并指导。

特此申请

************************药房

2015年08月10日

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