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病历整改措施报告

时间:2022-05-19 13:09:20 整改报告 我要投稿
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病历整改措施报告

病历检查:本月共抽查32份病历进行质控,甲级病历率达到90.6%,乙级病历率9.4%,无丙级病历。

病历整改措施报告

一、存在问题:

1.辅助检查不全、未及时进行分析。

2.部分疑难病例讨论缺乏内容,医疗信息填写不完整。

3.阑尾炎手术病例禁食一天,应用复方氨基酸2天,使用二联(头孢西丁加甲硝唑)抗生素至第7天,未复查血常规。

二、原因分析: 病历书写中存在空项、漏项,住院医师书写不认真、上级医师要求不严格,检查不仔细。辅助检查开具了未及时追问结果,有些病人不配合检查,未做及时详细的解释。书写病历及医嘱中慎重程度不够,字迹潦草,易造成不必要的医疗纠纷、误会。

三、整改措施:

1.培养良好的习惯,注重细节,要有严谨的工作态度。

2.医疗质量控制,科主任要发挥应有作用,及时对疑难病例进行讨论。

3.加强对临床医师病历书写规范化培训。

二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施

本月共抽查33份病历进行质控,甲级病历率达到90.9%,乙级病历率9.1%,无丙级病历。

一、存在问题:

1.病程记录未按规定书写,诊疗计划过于简单。

2.辅助检查不全,医嘱存在刮涂现象。

3.出院记录中诊疗经过内容简单;出院医嘱不详;对于需要复诊的病人未写随诊期限。

4.个别医生存在不合理用药现象,如诊断为泌尿系感染,使用复合辅酶注,未分析用药原因;诊断肌腱断裂,预防感染使用二联抗生素。

二、原因分析: 住院医师书写不认真、检查不仔细。书写病历及医嘱中慎重程度不够,有涂改现象,易造成不必要的医疗纠纷。诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象。

三、整改措施:

1.各临床科室要引起高度重视,科主任要严格要求把关。

2.各科室要加强抗生素使用培训,按照相关规定严格执行。

3.实施对临床医师的严格要求,接受和锻炼医学诊断的思维方法,规范其合理用药治疗。

三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施

本月抽查31份病历进行质控,甲级病历率达到93.5%,乙级病历率6.5%,无丙级病历。

一、存在问题:

1.部分病历入院记录中体格检查遗漏主要鉴别体征。

2.个别病历中治疗方案依据不足。

3.修改医嘱未记录分析。

4.围手术期抗菌素使用不合理。

二、整改措施:

1.骨科外伤手术,感染治病菌以G+菌为主,80%为金黄色葡萄球菌,宜首选青霉素类、一代头孢唑啉或者对G-菌也有一定效果的二代头孢如头孢替安等。

手术预防感染应尽量在手术开始前2小时内(最好在半小时内)即开始应用主要针对G+菌的抗生素,使在手术时达到最小抑菌浓度以上。

2.各科室要加大病历书写规范力度。

3.提高医务人员自身素质和业务水平,利用晨会交-班时间组织本科医护人员学习,提高医护人员专业理论知识。

病历整改报告2017-01-19 13:16 | #2楼

2015年1-6月份住院病历归档统计1366份,抽查300份,甲级率91.7%,医院病历管理小组,为提高病历质量,保障医疗安全,对病历书写质量情况进行了检查,现将检查结果通报如下: 存在问题:

病历质量较去年有所提高,没有再发现缺大项和明显涂改等现象,归档顺序也较规范,病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多;但仍存在较多问题,尤其是外科病历,具体情况如下:

1、病历书写字迹潦草普遍存在,不易辨认,个别病历有涂改现象;

2、病历首页、眉栏有缺项,年龄未带单位;

3、知情同意告知书签字不规范;

4、病历中现病史记录内容简单,诊断依据不充分,及主诉与诊断、现病史不一致;

5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征,诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式,过于简单,或者过于烦琐没有重点,未体现上级医师真实水平。

6、术前准备情况的记录不完善;术后首次病程记录缺小项;手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录;观察项目记录不够细致。

2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。

3、各科要加强交流,相互学习。组织学习优秀样板病历,要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成,进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评,并责令对不合格病历限期整改;对病历书写质量好的病历将予以表彰。

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