病房管理制度
1、病房由护士长、科主任负责管理，定期召开工休座谈会，进行健康教育，征求病员意见，改进服务态度，加强病房管理工作。
2、工作人员自学遵守各项制度和各项规章制度和各项技术操作规程，做到认真诊治、精心护理、合理用药、严格执行医嘱、不断提高医疗护理质量。
3、时刻保持病房的安静，避免噪音，做到走路轻，说话轻，关门操作轻。
4、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得搬动。
5、保持病区清洁卫生，注意通风，每日帚地两次、过道三次。每周大清扫、擦窗一次。一桌一帕用消毒剂擦灯柜每日一次。拖帕应分别放置。
6、工作人员要佩带服务牌上岗，上班时，均应衣冠整洁，必要时应戴口罩，不得在病区内吸烟。
7、新病员入院，要热情耐心宣传环境卫生、住院须知、查房时间、治疗时间、住院期间的有关注意事项等。床单元的物品按基数交给病员保管，出院时清点收回清洁处理。
8、护士长全面负责管理病区财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如遗失应及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要力妥交接手续。
9、发现传染病人时，应及时填写传染卡上报。
院办公室工作制度
1、负责全院秘书、行政管理工作。
2、负责安排各种行政会议，做好会议记录。起草全院工作规划、年度计划、工作安排、总结、纪要、请示等，拟定各种行政、规章制度等文件。
3、负责文件登记、收发和传送、文件打印下发、上报文件及文件的档案管理工作。
4、负责印章使用保管，全院的出勤登记、统计及请假事宜，行政工作日常安排，上下级通讯联络，职工的建议、意见，群众来信、来访处理，接待参观学习、上级考察和检查工作等。
5、收集院内外有关医院工作、行政管理等住处并整理分析供院领导决策参考。工作人员应严守秘密，未传达任务不得外露医院医疗行政后勤秘密。
6、作好医院大事记录。
7、完成院领导交给的其他工作任务。
医务科工作制度
1、在院长领导下，组织各临床、医技科室业务工作的政党开展，直辖市各科室间的关系。
2、科内工作人员应熟悉有关医疗卫生法规，正确执行医疗规章制度。
3、根据质量管理的要求，每月检查一次各科医疗规章制度执行
情况，并进行质量信息反馈。
4、每月召开一次科主任例会，以协调改进工作。
5、每月组织一次业务学习，为进修、实习生讲课一次。
6、经常深入医疗第一线，及时发现问题，迅速协调解决。
7、及时、圆满地完成院领导交办的其他工作。
8、实施医技人员的业务技术考核。
9、负责医院医、教、研工作计划、安排以及相应范围的管理工作。
护理部工作制度
1、护理部工作人员严格遵守医院各项规章制度，以身作则，起好护理人员的带头作用。
2、认真履行护理部工作职责。
3、加强业务素质修养、作好全院护理业务指导工作。
4、经常涂科室、检查护士长管理情况和护理人员工作情况。
5、解决全院护理工作中疑难的护理问题。
6、负责信息收集，并及时反馈到各科室。
7、每月定期召开护士长会议1—2次，分析护理工作情况，对存在的问题，提出改进措施。
8、合理调配护理人员，保证全院护理工作需要。
9、作好护理差错事故的防范工作。
病房管理制度
1.病房管理由护士长负责。
2.保持病房整洁、舒适、安静、安全，布局合理，注意通风，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。
3.统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置。精密贵重仪器，要有使用要求并专人保管，不得任意搬动。
4.严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。责任护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。
5.医务人员必须按要求着装，做到着装整齐，佩戴胸牌上岗，坚守岗位。工作时间内不准吸烟、聊天、闲坐、做私事。治疗室、护办室不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。
6.患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。
7.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。
8.定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。
9.病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时巡视病房，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。
10.注意节约电、水，按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水、长明灯。
10
病房安全管理制度
1. 护理部和各科室应对新职工进行相关法律知识的培训，以提高护理人员依法护理的意识。
2. 护理人员应该严格遵守各项规章制度，严格执行护理操作规程，消除隐患，预防和减少护理纠纷。
3. 定期检查急救药品和急救器材，保证急救药品的数量和有效期，急救器材随时处于备用状态。
4. 保证病区输液轨道及输液架的安全。
5. 加强护理文件书写，规范各种文件记录制度，认真、及时、真实、完整地记录好各种护理文件。
6. 根据本科室的具体情况合理安排休假，合理排班，确保医疗护理安全。
7. 正确使用病区内的消防器材，掌握灭火的呼救方法和急救措施。
8. 各种电源插座规范无误，不得在病区使用电炉等电器，人离开时应关空调、关灯。
9. 发现可疑人员应仔细查问，必要时通知保卫部门。
10. 保证各病区安全通道畅通无助，其他设备均处于完好状态。
11. 病室、厕所应保持地面干燥，并设有防滑标志。
12. 每月召开医患沟通会一次，宣传病区安全制度，加强病人和家属的安全防范意识。
13. 按照护理部安全检查表，病区护士长每月进行一次全方位的安全检查，应做好记录，对疑有不安全之处要及时处理，提出改进措施。
14. 护理部每季度对全院病区进行一次安全检查，对不符合要求的，除整改外，还将对相关科室和个人给与一定的处罚。
治疗室管理制度
1. 治疗室实施门禁系统管理，非工作人员不得进入。
2. 各种器械物品应分类放置，摆放有序，标识清楚，并保持在有效期内。
3. 护理人员应严格执行无菌技术操作原则。
4. 护理人员应严格执行查对制度及其它相关制度。
5. 护理人员应严格执行消毒隔离制度。治疗室内保持清洁。完成各项操作后要及时进行清理。治疗室内空气每天消毒两次。定期进行空气监测。
6. 治疗室内保持安静，不得谈论与工作无关的话题。
病人告知制度
１．护理人员应充分尊重并维护病人的自主权，认真履行告知义务。 ２．病人入院时，有负责接待的护士向病人和（或）家属介绍病房管理制度
及安全制度，在保证病人和（或）家属清楚理解告知内容的基础上，护士和患方签名。
３．护理人员在实施护理过程中，应与病人和家属主动进行沟通，及时解答病人和家属提出的问题。根据具体情况告知病人和家属护理计划、护理措施和护理风险，以取得病人和家属的理解、知情和配合，并酌情进行记录。
４．对病人实施特殊治疗、检查、护理时，护理人员应口头或书面告知，必要时签署“知情同意书”。
５．病人住院期间如病情突变，急需抢救、手术时，护士应协同医生立即告诉病人家属或亲友。
６．护理人员宜向病人告知自己职责范围以内的事情。实习护生对病人的告知需在带教老师的指导下进行。
病人走失管理制度
１．将入院、他科转入的儿童病人，不合作的特殊病人、老年痴呆病人、精神异常等病人判断为走失高风险的病人，要采取预防措施。
２．新入院病人一定要预留可靠联系电话及详细家庭住址。
３．向病人家属告知相关信息，要求家属２４小时留陪。嘱病人穿患服，以便识别。
４．告诉病人不要随意离开病区，如有急事外出一定要家属陪伴，说明缘由并办理相关手续。
５．交接-班时认真核实病人是否在病房。值班时加强巡视，注意观察病人是否在病房。
６．针对病人具体情况，采取个性化的预防措施，并在护理记录单上进行记录。
７．发现病人走失时的处理。
（１）立即与病人家属取得联系，查询病人下落。
（２）如病人下落不明，逐级上报；夜间或节假日期间报告医院总值班。 （３）协助家属进行查找。如２４小时内病人下落仍不明确，再次向相关部门反映，报警。
跌倒管理制度
由护理安全管理小组领导、跌倒专项质量管理小组具体实施。
一、住院病人跌倒风险评估
１．首次评估。入院8小时内用住院评估表完成对新病人跌倒的风险评估。 ２．再次评估。用跌到评估表对住院期间病情发生变化有跌倒倾向或发生跌倒后的病人进行再次评估。评估结果暂记录在护理记录单（一）或（二）中，直接记录阳性条目。
二、跌到预防措施
（一）普通预防措施（适合于所有病人）
１．每病房单元张贴“预防跌倒十知道”标牌，浴室配餐间有“谨防湿滑跌倒”标识牌。
２．对所有新病人及家属、陪护人员进行跌到预防的健康教育，并指导其做好与护理人员防范跌倒的沟通。在住院病人首次护理评估单“入院介绍”“其他”栏中填写“防跌倒”，介绍“预防跌倒十知道”。
３．保持病房光线充足，地面干燥，地面无障碍物。
４．定期对病房呼叫铃系统、床单元等安全设施进行检测并有记录；发现仪器设施有问题时，及时与相关部门联系维修。
（二）跌倒高风险病人的预防措施
适用对象：入院跌倒风险评估，有一条或以上阳性者。
１．落实执行病人及家属、陪护人员对跌到预防措施的教育；指导后应评价病人及照顾者对于指导内容的了解程度。
２．告知家属留陪的必要性。
３．病人床头贴上“预防跌倒”标识。
４．中夜班护理人员应主动提醒病人或家属及早协助病人完成临睡前如厕的需求（特别是睡前服用镇静安眠剂者）以及夜间活动需注意的事项。
５．尽可能将病人于夜间可能使用的物品如眼睛、拖鞋、拐杖、或助行器、轮椅、便器、床旁铃拉线等固定并置于病人随手可取得之处。
三、跌倒发生时的应急预案（见跌倒应急预案）。
四、跌倒登记报告与处理
１．跌倒事件登记报告。病人发生跌倒（包括坠床，无论有无伤害发生）应填写“跌到病人登记报告表”。登记报告表由护士长或责任护士（当班护士）负责填写，一式两份，一份在一周内上报护理部，另一份留科室登记。病人发生较重伤害或引起纠纷时应立即报告护理部。
２．跌到事件处理。发生重大跌倒事件时，跌倒专项质量管理小组成员到病房协助处理，了解情况。
五、跌倒事件反馈管理
跌倒专项质量管理小组成员每季度、每年度对全院及各科室跌倒质量控制指标进行统计分析，有针对性的改进跌到预防措施，并将措施传达到各科实施.
管道滑脱管理制度
１．护理人员应认真评估病人管道情况如管道数量、置入位置、固定情况等，并在护理记录单上进行记录。
２．做好管道护理的交接-班。
３．对病人及其家属或陪护人员进行必要的宣教，使其充分了解预防管道滑脱的重要性、预防方法以及发生管道滑脱时应及时向医务人员报告。
４．加强巡视，观察病人管道固定情况并做好护理记录。
５．制定管道滑脱的紧急处理预案。发生管道滑脱时，护理人员要采取补救措施，避免或减轻对病人的伤害。
６．发生管道滑脱后，护理人员要填写登记报告表，一周内上报护理部。重大事件立即报告科护士长及护理部。
７．护士长组织相关人员认真讨论分析管道滑脱发生的原因，制定针对性的改进措施并实施。
８．护理部对管道滑脱管理质量定期进行评价。每月对所发生的管道滑脱事件进行汇总分析，找出管道滑脱的原因，提出进一步防范的对策并传达到各科室。
护理病历书写基本规范管理制度
１．护理病历的书写应严格遵照卫生部《病历书写规范》和《湖北省护理病历书写规范》的要求进行。
２．护理病历书写应当客观、真实、及时、完整。
３．护理病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。
４．护理病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
５．修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错别字时，请使用本色笔，错字处划双横线，字改在侧面，签全名及时间。
６．实习生应在带教老师的指导下进行护理记录，并由带教老师冠签。进修护士须由病房护士长对其病历书写能力进行考核，合格后经护理部审批，方可单独进行护理病历书写。
７．因抢救危重病人未能及时书写护理病历，当班护理人员应在抢救工作结束后６小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟。
８．护士长应经常检查护理人员护理病历书写质量，及时纠正书写中存在的问题；对出医院病人的护理病例必须进行审阅、把关。
９．护理部定期对护士进行护理病历书写的培训，并定期对运行中的护理记录进行检查，并反馈结果，科室进行改进。
１０．根据临床实际情况及护理发展需要，护理记录需要修改、增减的内容由护理部集体讨论决定后实施。
护理健康教育管理制度
1. 护理健康教育管理的组织结构。护理部成立健康教育小组，设组长1名，副组长2~3名、组员若干名。有护理部主任总体领导、分管护理质量的副主任具体执行领导。
2. 护理健康教育管理目的。根据护理专业的发展，在护理部领导下，健康教育小组制定护理健康教育的各种计划、人员职责、标准，全体护理人员参与；增进教育对象关于健康促进的知识和健康的行为，提高其健康水平，保障护理质量，提升护理人员形象。
3. 护理健康教育的对象。立足于我院住院病人的门诊病人；适时扩展、覆
盖到院外特定的社会人群。
4. 护理健康教育的措施。根据健康教育对象的不同，发挥健康教育小组的智慧，制定并实施不同的健康教育策略。健康教育方法要做到规范化、多样化，实用化和动态化。
5. 护理健康教育质量评价。采用健康教育质量评价标准，护理部健康教育小组定期对住院病人健康教育进行专项质量评价。采用问卷调查等方式定期对住院病人健康教育进行效果评价。在分析质量评价结果的基础上，不断改进健康教育的策略。
静脉输液管理制度
１．加强责任心，严把药物及器具关。液体使用前要认真查看标签是否清晰、有无过期。检查瓶盖有无松动及缺损，瓶身、瓶底及瓶签处有无裂纹。药物有无变色、沉淀、杂质及澄清度的改变。输液器具及药品按有效期顺序先后使用。
２．严格执行无菌操作及查对制度，预防感染及差错事故的发生。
３．合理用药，注意药物配伍禁忌。配置粉剂药品要充分振摇，待药物完全溶解方可使用。液体现用现配可避免毒性反应及溶液污染。
４．根据病情需要安排输液顺序，并根据治疗原则，按急、缓及药物半衰期等情况合理分配药物。
５．对需要长期输液的病人，要注意保护和合理使用静脉，一般从远端小静脉开始穿刺（抢救时可例外）。
６．输液前要排尽输液管及针头内的空气，药液滴尽前要及时更换输液瓶或拔针，严防造成空气栓塞。
７．严格掌握输液的速度。对有心、肺、肾疾病的病人，老年病人、婴幼儿及输注高渗、含钾或升压药液的病人，要适当减慢输液速度。
８．输液过程中加强巡视，观察有无输液反应、穿刺部位有无肿胀、有无静脉炎发生，及时给与处理。
９．若为静脉留置针输液法，要严格掌握留置针时间。一般静脉留置针可以保留３～５天。
１０．经外周穿刺中心静脉置管术导管的日常维护请参考《静脉治疗临床实践指南》。
１１．一次性用物分类放置、集中销毁，其他用物经初步处理后送消毒供应中心消毒。
输血安全管理制度
１．输血治疗前，经管医生必须与病人或家属谈话并签订输血治疗同意书。 ２．采集血交叉标本时必须仔细查对医嘱、输血申请单、标本标签。
３．领血时，认真做好“三查八对”（三查：储血袋的有效期、血液质量以及输血装置是否完好；八队：对病人床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型、
交叉配血试验的结果、血液种类、血量）。
４．血液取回后在室温下放置２０～３０分钟，不宜放置时间过久。 ５．对于第一次输血的病人，应告知其血型。
６．输注前，必须再次查对输血医嘱及执行单，严格经过两名医护人员共同到病人床边核对床号、姓名、性别、住院号、血型等，确认与配血报告相符，并核对血液后，用符合国家标准的一次性输血器进行输血。
７．输血过程中要严密观察病人的生命体征，注意有无输血反应。如发现不良反应应立即停止输血，报告医生及时配合处理，并做好抢救准备，同时查明发生输血反应的原因，将原袋余血妥善保管２４小时以便备查。
８．输血时要遵守先慢后快的原则，一袋血需在４小时内输完，防止时间过长而出现血液变质。
９．输血结束后，认真检查穿刺部位有无血肿或渗血现象并做相应的处理。护士还应将与输血有关的化验单存入病例，尤其是交叉配血报告单及输血同意书放入病例做永久保存。同时在输血反应登记本上详细记录输血的时间、种类、量、血型、血袋号以及有无输血反应等。
危重病人安全管理制度
一、、护理安全管理措施
１．危重病人每１５～３０分钟观察生命体征一次。
２．按各专科护理常规护理。
３．防止意外事件的发生。昏迷或躁动病人上约束带防止坠床或抓伤；使用热水袋或冰袋的病人防止烫伤或冻伤；长期卧床病人防止压疮发生等。
４．病危病人严格按护理计划执行，确保护理措施的落实。
５．注意病人和家属的心理变化，做好健康教育，提供情感支持。
６．加强与医生及家属的联系和沟通。
二、环境安全管理措施
１．危重病人安置在特殊护理单元。
２．保持环境的清洁、干净，防止交叉感染的发生。
３．保持床单位安静、安全，输液架、监护仪等固定牢靠。
三、用药安全管理措施
１．急救药品在有效期内，数量充足。急救器材功能完好，处于功能状态。 ２．根据药物的剂量、浓度、使用次数、配伍禁忌等特性选择合适的穿刺工具（如：留置针、ＰＩＣＣ等）。
３．密切观察药物的疗效、副作用及不良反应。
压疮管理制度
1.病人皮肤状况的评估。
（1）根据入院评估表对入院病人进行皮肤状况的评估。
（2）转入病人、手术时间超过4小时（特殊情况例外）的病人，由接受病房护士评估病人皮肤情况；若发生皮肤有压疮者，应与原科室护士联系。原科室护士有疑问时应到现病房查看病人，双方护士共同确认病人皮肤情况。护士在护理记录单上记录病人皮肤情况。
2.压疮风险的筛查评估、再评估、记录与报告
（1）评估工具：一般采用诺顿（Norton)量表。鼓励非老年病人科室采用Braden或其他量表，以更加适合本科室人群。
（2）筛查评估：病人入院时；其他科转入病人；病人大手术后第一天；病人住院期间情况恶化时。
（3）再次评估：诺顿评分＜12分，每3天评估一次；诺顿评分12~14分，每周评估1次。采用其他评估工具者，根据其标准进行复评。
以上各项评估由当班护士实施，并将评估结果、评估日期等进行记录。入院压疮风险评估表记录在入院评估单末“其他”一栏，其余结果记录在护理记录单
（一）或（二）等上。分值记录格式为：满分者，可直接记录总分；非满分者，需记录每项分值及总分。
诺顿评分＜12分者，病人出院后1周将评估表、反馈表复印件交护理部。
3.压疮的预防。所有病人，应采取压疮普遍预防措施。诺顿评分≤14分者，制定针对性预防措施并实施（包括与家属沟通）。
4.压疮干预。发现或发生压疮后要积极采取有效措施，防止皮肤伤害的加深或扩大。各病房伤口小组成员需对每例压疮干预进行指导；在干预上有困难者请各片负责人会诊指导；Ⅲ期及以上压疮应由伤口小组组长会诊、指导。邀请科室护士将会诊时间与处理意见记录在护理记录单上。各片负责人记录自己的工作量。
5.压疮报告。发现或发生压疮后（无论是院内还是院外带来的），当班护士要及时、准确填写压疮登记表，口头报告本病室伤口小组成员；将报告复印件一周内上交护理部。重大压疮或特殊情况需立即报告护理部。
6.记录。所有对压疮的预防、观察预处理措施，均须在护理记录单上进行记录。
7.科室每月对压疮的预防、干预的经验等进行讨论、分析，提出进一步的预防或处理措施。讨论结果与其他安全事件讨论的结果一并记载于安全事件本上。
8.压疮小组每季度、每年度对压疮的相关信息进行汇总分析，提出压床预防与干预的建议，并向全院传达，不断提高压疮预防与处理的水平和效果。每半年进行全院病人压疮患病率的调查。
9.压疮管理制度的培训。由伤口小组组织对全院护士及每批新护士压疮管理制度和相关知识的培训。科室护士长要确保护士人人知晓压疮管理制度相关知识。
10.压床管理质量评价。由伤口小组每月进行质控一次。每季度分析总结并反馈结果1次。内容及方法见相关表格。
药品安全管理制度
１．病房内所有基数药品，只能供应住院病人按医嘱使用，其他人员不得私
自取用。
２．病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。 ３．每月检查、清点药品１次，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报告药房处理，并做好登记。
４．抢救药品必须放置在急救车内，定量、定位放置，有定位图标，标签清楚，每周检查，并登记签名。护士长每周检查一次，并签名。
５．特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。
６．需要冷藏的药品（如冰干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内，以免影响药效。
７．病人专用的药品，停药后及时退药。
８．病房毒麻药品管理要求
（１）病房毒麻药品只能供应住院病人按医嘱使用，其他人不得私自取用、借用。
（２）设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接-班时，必须交-班点清，双方用正楷签全名。
（３）医生开医嘱及专用处方（淡红处方）后，方可给病人使用，使用后保留安瓿。
（４）建立毒麻药品使用登记本，注明病人姓名、床号、使用药名、剂量使用日期、时间，护士正楷签名。
９．高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过０．９％的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。
１０．对夜间、节假日的临时紧急用药应能及时从药剂部门获得。
药品不良反应管理制度
１．护理人员应掌握药品的药理作用、常用剂量、给药途径、毒副反应、配伍禁忌等。遇到新药要详细阅读说明书，有疑问及时询问医生。
２．护理人员在给药过程中严格执行“三查七对”制度，认真查对药物的有效期、药品有无变质等情况。
３．护理人员在病人用药过程中及用药结束后一段时间内细心观察病人病情和用药后的反应。
４．护理人员一旦发现病人发生或可疑不良反应，需立即报告医生。协助医生进行处理，密切观察病人情况，并详细记录。
５．按要求填写药品不良反应监测报告表，并按规定在５个工作日内报告药剂科。重大事件或特殊情况应立即报告药剂科和护理部。
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