医院医疗安全月总结

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医院医疗安全月总结

根据县卫生局文件精神，以“三好一满意”为契机，进一步加强医院管理，增强全体医务人员服务意识和安全意识，提高医疗质量，防范医疗风险，保障医疗安全，改进服务作风。按照县卫生局安排，我院在8月份开展了 “规范医疗行为、保证医疗安全”的活动。主要采取以下措施：

医院医疗安全月总结

一、结合我院实际及时制定医疗安全月实施方案，**（院长）积极召开职工大会，强调医疗安全是医疗质量的保障和医院生存发展的基础，要求全院上下重视医疗安全，在医疗、护理工作中，思想上要时时有医疗安全的意识，工作中时时规范医疗行为，落实诊疗规范，杜绝医疗不安全事件的发生。

二、进行医疗安全培训，利用多种学习方式对全院职工进行培训，我院聘请原县医院内科主任***大夫和在我辖区有一定影响的**大夫长期坐诊，由***大夫对全院职工进行医疗安全指导和培训。并对每位就诊病人进行认真细致的检查，每天对医疗质量进行把关，为临床提供强有力的医疗技术保障。

三、改善医疗环境、加强服务理念。专门印制了近30份《50讲100不讲》的医护人员文明用语等；在留观室安装空调、DVD、电视等，还免费提供开水和一次性水杯，方便于患者，给患者提供了优质高效的服务。

四、制定了防范措施主要有：

1、强化法律法规、规章制度、诊疗规范的学习，狠抓落实；

2、规范诊疗行为，加强医、护、患沟通；

3、工作中时刻树立防范医疗纠纷的意识，加强责任心，常做换位思考，体贴、理解患者，保证医疗安全；

4、时刻树立服务意识，以患者为中心，做到患者满意；

5、严格执行《医院管理规范》、《消毒隔离技术规范》、合理使用抗生素、核对制度等。加强理论学习，提高诊疗水平；

6、增强团队精神，大局意识，发挥集体智慧在工作中的作用；7、拓宽视野，加强与上级医院的交流。

自开展“医疗安全活动月”后。一是医患感情明显增强，相互尊重，相互理解，相互关心的和-谐医患关系已在我院逐步形成，得到病人和群众的认可；二是医务人员医疗安全意识提高，全体医务人员积极参与“医疗安全月”活动，结合工作实际，制定防范医疗纠纷、保障医疗安全的措施，并落实到实处；三是职工工作积极性增强，经济效益稳步提升，门诊病人逐步增加8月份收入突破5万元业务收入达日均3000元，创历史记录；四是患者及家属满意度提高，达到了“规范医疗行为，提高医疗服务质量，强化安全意识，构建和-谐医患关系”的目标。

在今后的工作中，我们将百倍努力，认真工作，把一切为了患者、一切服务于患者、一切为了患者落到实处，把上级领导的大力支持化作动力，为今后开展住院打下基础做好准备，同时加快人才的培养力度，积极创造住院条件。

医院安全月工作总结2016-06-25 10:16 | #2楼

按照师市卫生局《关于开展2012医疗质量安全月活动的通知》文件精神，结合“创卫”的要求，我院于9月5日分步骤地全面开展查隐患、保安全的安全月活动，经过一个多月的努力，收到了显著成效，现就此次活动情况总结汇报如下：

一、领导重视，全院动员

领导班子统一认识，医疗服务是医院存在的根本，医疗质量是服务的核心，把保障医疗安全作为医院管理重中之重的工作来抓，结合此次的“医疗安全月”活动，通过组织各科主任会议、全院职工大会和利用晨会等形式，传达贯彻医疗安全月活动的会议精神，制定落实本院的计划安排，组织学习《制度与职责》和有关文件，集中讨论医疗纠纷的危害性和医疗安全的重要性，从而激发医务人员的全员医疗安全意识，提高工作责任感，在全院中掀起了学法规、学规范、学技术、讲质量、保安全、防事故的医疗安全活动高-潮。

二、强化职责，加大措施，确保安全

医院实行一把手负总责，分管领导具体负责，院、科、组实行层级质量责任制，责任到人，实现全员、全面、全程的质量管理模式，体现立体管理，加大教育和培训力度，开展护理操作技术规范、“三基”知识培训等，提高全体医务人员的技术水平。加大检查监督和处罚力度，要求各科室积极查找工作中存在的问题，并就如何加强质量与安全、进一步促进医患沟通、如何提高社会满意度等问题提出整改措施。

三、严格落实各项规章制度，医疗质量安全管理得到强化

1.指定医院领导、职能部门主任三级医师查房督导制度，使三级医师查房制度得到有效落实，质量进一步提高，加强对三级医师查房的规范和重视，细致、认真受到患者及家属的广泛好评。上级医师查房为下级医师讲解、分析病情，做好下级医师的病历修改以及医嘱检查，解决临床疑难杂症。

2.病历质量有了进一步提高，病历书写内容更加规范，为进一步提高病历质量，由医院医教科定期对出科及运行病历进行集中评审，奖优罚劣，通过不断努力，使得我院病历质量不断提高。

四、服务理念改进，服务水平提升，患者满意度提高

安全月期间，我院服务意识得到增强，服务理念进一步提高，在患者满意度调查中呈提高趋势。与患者沟通意识加强，做到检查前向患者详细告知病情、初步诊断结果、还需做哪些检查及其目的、大致费用等，使病人满意度明显较前提高。告知病人医院电话，以达到良好的沟通，在门诊接诊、进病房时简单的一句问候、一个微笑，自然地一个握手或拍肩的动作，逐渐拉近与患者之间的距离。注重与患者的沟通，加强护理人员巡视和宣教，从而大大降低了医疗风险。

五、健康宣教进社区、增强沟通促和-谐

医院定期发送孕期保健常识、育婴常识常见病的预防和治疗处理常识等，受到广大准妈妈和新妈妈的欢迎，得到了广泛认可和一致好评。医院还建立完善孕期保健主题讲座，广泛宣传妇幼卫生科普知识，

注重减轻孕妇心理压力，成立悄悄话室，关心广大群众切身利益，尽一切力量为一切病人的健康着想，切实提高广大群众的健康意识和常见疾病的预防能力。

六、医护人员的安全意识与执业意识有了明显提高。

1.对昏迷老人和患儿床边加防护栏，要求病床螺丝螺母固定良好，以防患者出现意外。

2.要求清洁工人始终保持门诊、病房、卫生间及检查室地面干燥，以防滑倒事件发生，改善医院整体环境，给病人提供安全、舒适、温馨的就医环境。

3.严格要求病人住院期间外出请假制度，并详细告知注意事项。

4.要求对高血压病人改变体位时提前予以指导。

在肯定成绩的同时，我们也清醒的认识到自身仍有不足，在本次活动月中，通过查找，发现主要存在的问题如下：

1.个别科室负责人对医疗安全疏于管理，极少数医务人员责任心弱、质量意识和安全意识比较薄弱，认为医疗安全是医院的事情，即使出现医疗差错、事故，也有医院顶着，所以工作出现马虎应付，违反技术操作规程现象时有发生，使病人未能及时得到正确的诊断和治疗，甚至出现漏诊漏治的现象，导致医疗纠纷的产生。

2、医疗质量考核、评价系统不够完善和执行力度较差，未能及时对医院的医疗质量情况进行切实考核和对质量存在的问题进行整改。

3、医院感染管理工作较薄弱，各种医疗监测手段不足，监测工

作落实不够，部分医务人员对院内感染的概念理解含糊。

4、技术操作不够规范，技术水平有待提高。我院年轻医务人员多，存在专业技术水平低，临床经验不足，分析判断能力差，导致延误病人的诊断及治疗，引发医疗纠纷。

5、医院还存在医疗安全教育、职业道德教育工作不够落实，措施不得力、管理不到位，有出现违反医德规范现象，服务态度、服务质量不尽人意，造成病人投诉。

针对存在的问题，我院将加强以下几个方面的工作：1、进一步加强核心制度督导与落实，定期对核心制度进行书面及口头上的检查，开展医疗安全教育、职业道德教育，增强全院医务人员三种意识：

（1）责任意识，要坚持把社会效益放在首位，心中要有群众，要从医者仁心出发明确自己的责任；（2）发展意识，离开了质量、安全去谈发展只能是一句空话；（3）效益意识，安全、质量是数量的基础，没有安全、质量就没有数量，也就没有效益。2、建立、健全医疗质量考核、评价体系，落实监控制度。新成立了肠道门诊，提高了对传染病、院内感染的规范科学的管理水平。落实制度与人员职责，制订了一套较完善的质量管理体系，使全程医疗质量（基础医疗质量、环节医疗质量、终末医疗质量）得到及时到位的监控和考核。规范了病历、处方的书写，落实了病历的修改、签审，三级医师查房及危重疑难病例的讨论，防止医疗纠纷的发生。3、落实职责，规范医疗操作常规和医疗技术规程，严格执行医疗制度和工作纪律，对违反制度、纪律的给予严厉处分，由此引起的医疗纠纷要由个人承担责任，使安

全管理工作有目标，责任到人。落实了科室的医疗安全防范措施。4、加强业务知识的培训与考核力度，尤其加强对年轻医务人员的规范培训，以促进新进医师医疗水平的提高。

通过自查整改，落实各项制度和措施，使全院医务人员的医疗安全意识明显增强，未出现一起医疗差错、事故和医疗纠纷，门诊人次、住院人数和经济收入比去年同期有明显增加，提高了医院的信誉，赢得了广大群众的好评。

医疗质量与医疗安全管理是一个长抓不懈的重要工作，需要全院医护人员共同努力，通过“医疗质量安全月”活动，我院强化制度落实，改善工作作风，提高了全员医务人员的医疗安全意识，责任意识和质量意识，使得全心全意为患者服务的理念得到深化，我院将以“医疗质量安全月”活动为契机，常抓质量医疗不松懈，建立长效机制，把活动贯穿全年，坚持以病人为中心，努力解决在医疗服务中存在的问题，为患者提供最优质最安全的服务，为患者打造更加良好的就医环境，为创建平安和-谐医院而努力。

农六师奇台总场医院

2012年10月8日

最终医疗质量安全月活动总结1(1)2016-06-25 23:38 | #3楼

已连续开展三年每年一度的医疗质量安全月日前已圆满结束。为继续深入贯彻落实“医疗质量万里行”和卫生部“三好一满意”活动，加强医院管理，提高医疗服务质量，我院于今年3月份开展了以“提高医疗质量，保障医疗安全，提高满意度”为主题的医疗质量安全月活动。在院医疗质量管理委员会的精心组织和各科室的密切配合下，经过一个月的努力，收到了显著的成效，现将活动总结如下:

一、领导重视，全院动员，各科室认真落实活动精神

院领导把医疗服务作为医院存在的根本，把保障医疗安全作为医院管理的重中之重，高度重视本次“医疗质量安全月”活动，成立了以主要领导为组长的“医疗质量安全月”领导小组和分管领导为组长的督查小组，并组织召开院、科两级会议层层发动，充分传达贯彻医疗安全月活动精神。本次活动月分为宣传发动、自查自纠、整改落实、总结提高四个阶段。各分管院长亲自带队深入各临床、医技科室进行医疗质量督导检查，使得活动精神得到深入贯彻落实。

二、召开临床医技科主任座谈会，有效加强科室间协调与合作安全月期间，为扎实推进安全月活动的有效开展，进一步促进各职能科室与临床、医技科室间的协调与合作，我院组织召开了旨在加强协调合作、持续提高医疗质量安全的临床、医技科主任座谈会。与会主任积极踊跃发言，查找工作中存在的问题与不足，针对存在的问题提出整改意见，并就如何加强医疗质量与安全、进一步促进医患沟通、如何提高社会满意度等问题提出了具有建设性的意见。座谈会的召开不但加强了各科室之间的了解与沟通，还促进了工作的有效开展，取得了良好的成效。

三、严格落实各项规章制度，医疗质量安全管理得到强化

1.为充分保障手术病人安全，建立健全手术风险评估制度，能够

最大限度减少手术风险的发生。医务科向临床科室下发了CHA手术风险评估表，由手术医生、麻醉医生、巡回护士共同对包括手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间等内容进行评估，使得术前风险评估内容更加具体、详细，最大限度保障手术过程的安全。

2.制定院领导、职能部门主任三级医师查房督导制度，使三级医师查房制度得到有效落实，三级医师查房质量进一步提高。各临床科室主任加强了对三级医师查房的重视，呼吸科三级医师查房规范、细致、认真，受到病人及家属广泛好评；保健科坚持每周两次以上主任查房，为下级医师讲解、分析病情，做好下级医师的病历修改以及医嘱检查，解决临床疑难病例。

3.处方点评制度得到有效落实，处方合格率稳定上升。为进一步提高处方管理质量，我院建立健全了处方质量考核的工作程序，分管院长、医务科、药剂科、门诊部及临床科室主任联合定期开展处方点评，使得处方合格率与门诊用药合理性大大提升。

4.抗生素使用更加合理规范。医务科联合院感科定期不定期对抗生素使用进行督导检查，每月对抗菌药物临床合理应用进行事后评价与考核，尤其加强对预防性使用抗菌药物的管理，使得临床医生对抗菌药物临床合理应用的认识得到不断提高，用药更加规范合理；

5.临床用血管理更加规范。我院积极采取有效措施，规范临床用血，加强对临床用血安全的监督检查，使输血后病程记录进一步落实，内容更加详细、全面，合理用血水平显著提高，有效防范了血液安全事件的发生，在3月召开的2011年度青岛市安全用血年会上，我院被评选为青岛市安全用血先进单位。

6.临床路径实施扎实有效，医疗行为更加规范。截止至2011年3月份我院共完成临床路径病例350余例，在青岛市同级医院中处领先地位，受到省卫生厅医疗质量万里行检查组专家的充分肯定和表扬。在前期做好临床路径各项工作的同时，在已制定临床路径工作制

度、临床路径管理指导原则（试行）的基础上，进一步完善了临床路径进行表，从而更科学、更有效地促进临床路径的实施。

7.病历质量有了进一步提高，病历书写内容更加规范。为进一步提高病历质量，由医院病历质量控制委员会定期对运行病历及出科病历进行集中评审，奖优罚劣，通过不断努力，使我院病历质量不断持续提高，病程记录更加详实，对出院病例、特殊病例的回顾分析更加全面，受到区市有关卫生行政部门的肯定及好评。如神经内科、骨二科定期召开医疗质量分析会，查找病历中存在的不足，科主任定期组织科室学习优秀病历，对于存在问题的病历及时整改，病案室严把终末病历质量关，发现问题病历及时反馈整改，从而杜绝了不合格病历的上架。

8．不拘一格，采取多种形式行政查房、医疗安全检查，包括定期不定期、关键时间段及各临床科主任互查等形式，从而进一步从组织上加强了对医疗质量及医疗安全的重视与管理，科主任之间可以相互学习、相互监督，杜绝了节假日、夜间等关键时间段医疗管理的真空，有效防范了医疗隐患的发生。

四、服务理念改进，服务水平提升，患者满意度提高

安全月期间，我院服务意识得到增强，“三二七”服务理念进一步提高，具体体现在第一：血液肾内科的实施的无陪护病房管理，得到病人及病人家属的广泛赞扬与好评，在医疗质量万里行检查中受到专家一致肯定；第二：在每月例行的病人满意度调查中，满意度呈现逐月提高；第三：与病人的沟通意识进一步增强，做到在做检查之前向病人详细告知病情、初步诊断结果、还需要做哪些检查及检查的目的、大致费用等，使病人满意度较前明显提高。如口腔科与患者的沟通工作贯穿始终，并将主管医师及科主任电话告知患者，在门诊接诊、进

病房时简单的一声问候，一个微笑，自然地一个握手或拍肩的动作，逐渐拉近与患者的距离；影像科转变服务意识和服务态度，对特殊群体患者（儿童、老弱、残疾）一小时出具检查结果，注重与临床和患者的沟通，大大降低了医疗风险；神经外科针对病人特点，加强病房及重点病人管理，把有限的科室资源分配给危重病人和有精神症状的病人，把有自杀、自残倾向的病人安排到有窗栏的病房，加强与陪护人员的沟通，加强护理人员的巡视和宣教，从而最大限度避免此类事故的发生。

五、健康宣教到社区、增进沟通促和-谐

我院根据妇幼保健主题印制了《女性健康标准》宣传海报1000份，在医院内及各大社区、居委会进行张贴和分发，起到了普及女性健康常识的作用。建立准妈妈QQ群，为开发区的准妈妈和新宝宝妈妈们创建了交流的平台。定期发送孕期保健常识、育婴常识、常见病的预防和治疗处臵常识等，受到了广大准妈妈和新妈妈们的欢迎。得到了广泛认可和一致好评。

医院根据活动主题特点采用“请进来、走出去”的方式，先后在会议中心、松下电器、医院本部举行了儿童保健、女性健康、孕期保健主题讲座，培训人数达340余人，起到了普及妇幼卫生科普知识水平的目的，起到了很好的宣传效果，切实提高了广大群众的健康意识和常见病预防能力。

六、医护人员的安全质量意识与依法执业意识有了明显提高，我院通过开展工作作风教育整顿活动，狠抓了工作人员的行风建设，使

得质量安全意识、依法执业规范行医的理念深入人心。对于与医疗安全密切相关的司法建议书高度重视，发现问题立即整改

1、对昏迷的老人和患儿病床加防护栏，要求所有病床万向定轮要固定好，以防患者出现意外。

2、要求物业始终保持门诊、病房、卫生间及检查室地面干燥，以免滑倒事件发生，清洁后潮湿的地方设有防护警示。

3、要求对高血压病人改变体位时提前给予指导。

4、进一步加强医患沟通，要求在对病人手术、有创检查及应用贵重药品或特殊药品前都要进行沟通，做到使患者知情同意。

七、科室管理更加规范。通过安全月活动的实施，我院对科室实行规范化管理，并对门诊布局进行了调整，使我院整体形象发生了较大变化，科室及门诊环境焕然一新，科室人员之间的团结协作精神得到进一步加强，形成了独特的服务品牌。我院科室规范化管理已取得初步成效，进一步提升了科室服务质量和服务水平，赢得了社会各界的广泛好评。如保健科严格工作纪律，树立员工的责任心和荣誉感，整齐着装，使得科室形象得到提高；儿科建立学习型科室，主任、护士长带头学习，教育医护人员自觉利用业余时间学习核心制度、三基训练，并督促落实，定时提问，大大提高了科室的学习氛围。

八、加强学习培训与考核力度，全面提高医护人员素质

一是加强学习，各科室通过自学与集中学习相结合的方式，认真学习相关法律法规、医疗质量安全月实施方案。二是强化培训与考核。在本次“医疗质量安全月”活动中，我院组织医护及后勤人员参加培训、讲座6场次，共1千余人次参加，参学率达98％；进行三基理论、技能操作、院感知识考试共6场次，612人参加，合格率达100%。三是组织开展优秀病历评选活动。通过培训与考核，我院医护人员的

理论知识与操作技能得到较大提高。

“安全月”期间，省卫生厅对我院医疗质量万里活动进行复查，专家组对我院医疗质量与医疗安全工作的开展情况给予高度评价，并对我院工作取得的成绩和亮点给予充分肯定。我院在安全月期间共收到感谢信5封、锦旗11面、拒收红包14次，拾金不昧一次。

在肯定成绩的同时，我们也清醒地认识到自身仍有不足。在本次活动月中，通过查找，发现我院主要存在以下几个方面的问题：一是部分科室规章制度落实不严，交接-班记录不详细；二是医技人才匮乏，医床比例偏低；三是个别科室疏于管理，少数医务人员责任心不强、安全意识淡薄，精细化服务不完善；四是个别科室医患沟通、医医沟通不到位；五是大处方、不合理应用抗生素现象仍时有发生，自费比例偏高，严重影响了病人满意度的提高。

针对存在的问题，我院将加强以下几个方面的工作：一是进一步加强核心制度督导及落实，定期对核心制度进行书面及口头上的检查，对于不合格的医生进行处罚；严格落实交接-班制度，注意交-班质量；二是加强职业道德和行业作风建设，严格工作纪律，杜绝脱岗现象；三是强化院科两级管理，强调科主任要以身作则，时刻注意培养团队精神，增强科室的凝聚力；四是充分发挥质控小组监管职责，严格督查环节质量，严抓各项指标的落实；五是加强与病人沟通，对从接收病人入院到出院、从问诊到治疗、从护理着衣、言行举止到服务态度等各个环节制订明细的细则，做到精细化服务；六是进一步加强大处方、合理使用抗生素工作的管理力度；七是加强对年轻医护人员的规范化培训，做好通科知识与专业知识培训、轮转与定科制度相结合，以促进新进医师医疗水平的提高。

医疗质量与医疗安全管理是一个长抓不懈的重要工作，需要全院医护人员共同努力，通过 “医疗质量安全月”活动，我院强化制度落实，改善工作作风，提高了全院医务人员的医疗安全意识、责任意

识和质量意识，使得全心全意为患者服务的理念得到深化。我院将以“医疗质量安全月”活动为契机，常抓医疗质量不松懈，建立长效机制，把活动贯穿全年，坚持以病人为中心，努力解决在医疗服务中存在的问题，为患者提供最优质最安全的服务，为患者打造更加良好的就医环境，为创建平安和-谐医院而努力。

青岛开发区第一医院

医疗质量管理委员会

2011.04.11

医疗质量安全月活动工作总结2016-06-25 12:12 | #4楼

医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。我科以“精湛的技术、一流的管理、周到的服务”为宗旨；以“一切是否有利于患者为治疗决策的出发点和落脚点”为指导思想；以“提供专业、放心的医疗服务”为服务理念。现将我科医疗质量安全月活动总结如下：

一、完成的工作：

1. 科室管理方面

（1）健全和完善了科室必备的质量管理组织。根据质控考评标准，建立、健全了“层次分明、职责清晰、功能到位”的科室医疗质量管理小组，对人员组成进行了调整和补充，完善了各种工作制度，使各自的职责与权限范围进一步得到清晰。

（2）完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。根据有关的法律法规，结合我科实际情况，完善了有关的管理规定和制度。

（3）加强了法律法规的学习和教育。我科广泛开展《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规的学习和教育，对全科医务人员进行了多次相关法律法规的培训。

（4）进一步规范和提高了医疗文书的书写质量，认真贯彻落实《中医病历书写基本规范》。我科加强了对病历质量的检查工作：一是科主任经常不定期抽查运行病历，对不合格的病历通报批评，并给予经济处罚。二是质控小组对每份归档病历进行终末质量检查，对病历质量反馈的情况进行科室讨论分析。三是科室质控小组加大了管理力度，针对病历质量存在的问题进行专题讨论，制定了整改措施，督促及时整改。

（5）强化服务意识，加强了和-谐医患关系的宣传和沟通。科室定期召开患者座谈会，对我科室住院患者进行满意度调查，将患者的意见和建议及时反馈，对存在的问题及时协调解决。

2. 医疗质量管理与持续性改进方面

（1）创新了管理理念，结合我科的实际，建立了科员个个参与的三级质量监控体系。按照二级甲等医院的有关标准，结合质量考核方案，对我科的医疗工作质量标准有针对性、有重点地进行检查。如重点检查住院病历、归档病历、合理用药、各项规章制度的落实等。把医疗考核质量与奖惩挂钩。有了完善的质量管理体系对医疗质量管理起到了保证的作用。

（2）加强了核心医疗制度的贯彻落实，推行了全员、全程、全方位的医疗质量控制和医疗安全管理。

① 病历书写制度方面：加强了病历书写规范要求。根据医务科要求，加强了对病历质量的检查和监控，做到了个人自查，科

主任、质控员每周抽查出院病历并且不定期抽查运行病历；所有检查结果均在晨会上公布并提出整改措施，对不合格的病历的问题进行公示并给予一定的经济处罚。甲级病历率逐步提高，病历书写存在的普遍问题也得到明显的改善。

②抓好《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》的落实，提高合理用药水平。进一步加强抗菌药物临床应用的管理；每周对科室医师的处方及病历中存在的不合理用药、抗生素越级使用等情况进行抽查并公示，提高医务人员的合理用药意识，规范抗菌药物的临床应用，减轻患者就医负担。

③实行病房危急重症患者、特殊患者日报制，严格落实《会诊制度》和《疑难病例讨论制度》，组织院内会诊、院外会诊，针对特殊危重病人成立抢救领导小组，进一步完善急救、会诊、住院、转诊等服务流程，做到及时、安全、有效的救治病人，推行多科协作、全院疑难病例讨论、死亡病例讨论新模式，为了保障疑难、死亡病例讨论等制度的落实，定期对科室的各种记录本进行自查，重点抽查疑难病例讨论，对存在严重问题的进行全科通报批评和一定的经济处罚。

④积极实施临床路径管理和常见病诊疗规范：通过临床路径管理模式的实施，促进医疗管理模式创新，使得医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展，从而进一步规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。

二、存在的问题：

1. 病案质量管理中存在缺陷：住院病历归档不及时。

2. 医患沟通不到位及服务意识不强，是造成某些医疗纠纷和投诉的主要原因。

3. 临床路径工作开展速度较慢。未结合我科实际病种情况对中管局下发的临床路径表单进行细化及优化，对出现的变异及退出未及时进行分析。

4.合理用药问题：（1）激素等药物应用指征把握不够精准

（2）无指征应用抗菌药物

（3）越级应用抗菌药物

（4）联合用药方案不够合理

三、整改措施：

1. 病历是医疗质量管理的基础，加强对病历质量检查是医疗安全落实的核心，进一步建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，出院病历按时归档，进一步提高甲级病历率。

2. 针对科室质控小组发现的问题，要立新规、出新意，重点完善医师考核、技术准入、药事管理、医患沟通等规章制度；