民事起诉书--范例--

原告：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，文化程度，职业或职务，单位或住址。

法定代理人(或委托代理人、指定代理人)：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，文化程度，职业或职务，单位或住址，与原告关系(如果委托律师代理诉讼，不需写律师基本情况，只写：“委托代理人：姓名，某律师事务所律师”)。

原告：……(有共同原告的，按照权利大小接着排列，所列项目同前)。

被告：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，文化程度，职业或职务，单位或住址，与原告的关系。

被告：……(有共同被告的，按照义务大小接着排列，所列项目同前)。

第三人：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，文化程度，职业或职务，单位或住址。

诉讼请求：

_______________________________________________________ _______________________________________________________ ______________________________________________________ 事实和理由

_______________________________________________________ _______________________________________________________

______________________________________________________ 证据和证据的来源，证人姓名和住址

_________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ 此致

_________人民法院

起诉人：___________

(签名或盖章)

_____年____月____日

附：

1.本诉状副本______份；

2.证物____(名称)____件；

3.书证____(名称)____件。

民事起诉书格式及范本汇总2016-05-15 21:34 | #2楼

■格式

民事起诉书是民事案件的原告，为了维护其民事权益，就有关民事权利义务的纠纷，向人民法院提起诉讼，请求追究被告民事责任的一种书状。民事起诉书是依法维护民事原告合法权益的重要诉讼文书。

民事起诉书的作用在于原告向人民法院提起诉讼。因此，必须通过起诉书，把案件的事实记叙清楚，把起诉的理由和法律根据讲得明白，把起诉的目的和请求告诉人民法院，让法院了解原告对案件的看法、意见和要求，以便对案件进行审理。正因如此，民事起诉书是人民法院对案件进行审理或调解的依据和基础，写好民事起诉书对法院了解情况和正确处理案件是十分重要的。

民事起诉书的内容和结构由首部、正文、尾部组成。此外，还有“附项”。

一、首部。1、标题文书上部正中写“民事起诉书”。2、当事人基本情况。在原告和被告栏目内，分别写明原告和被告的姓名、性别、年龄、民族、籍贯、文化程度、职业和住址。当事人的书写程序是：(1)原告，有几个依次写几个。原告如有代理人，就写在哪个原告的下一行。(2)后写被告，有几个依次写几个。(3)再写第三人，有几个依次写几个。原被告如果是企事业单位、机关、团体时，就在原、被告栏内写明单位名称、地址，再写法定代表人姓名、职务。有委托代理人的，注明委托代理人姓名、单位和职务。

二、正文。正文是民事起诉书的主要部分，包括请求事项、事实和理由。

1、请求事项。即诉讼请求。要简明扼要地写出请求法院解决的民事权益的争议问题，也就是案由。即请求法院依法解决原告一方要求的有关民事权益争议的具体事项。如请求赔偿，偿还债务，履行合同等。

2、事实。即双方争议的具体问题，要把争议的起因、经过、现状、特别是争议的焦点，具体地写清楚。叙述案情时，必须实事求是，如实反映案件事实，叙事要明确，与争议事实有直接关系的事实，要详细叙述明白，与案件事实关系不大的，但又必须交待清楚的，可以简要概括。

3、理由。即诉讼请求的根据，主要是列举证据，说明证据来源，证人姓名和住址，同时根据事实，依照法律有关规定，分析论证。

总之，写正文部分时要注意以下问题：a、请求目的必须明确具体。b、提出的要求合情、合理、合法。c、写事实和理由时，着重写争议的焦点和实质性重点，阐明因果关系，写过程尽量概括，力避拖沓，空洞;分析必须有根据，引用法律必须准确。

3、尾部。在正文之后，另起一行写明致送机关，而后在其右下方，由具状人签名或盖章，注明具状的年月日。

4、附项。这是民事起诉书的附加部分。应具体写明民事起诉书副本的份数和证据的种类、名称、数量以及证人的姓名、住址等。

■范本

起诉状

原告：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。 (原告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

被告：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。 (被告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

案由：交通事故赔偿

请求事项：(写明向法院起诉所要达到的目的)

……

事实和理由：(写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址)

此致

______人民法院

原告：(签名或盖章)

__年__月___日

附：一、本诉状副本份(按被告人数确定份数);

二、证据份;

三、其他材料份。

■写作要点及注意事项

诉讼俗称 “打官司”，一个诉讼程序的第一步就是起诉，也就是向人民法院递交起诉书，而老百姓往往将这一程序称为 “写状子”、 “递状纸”。虽然我国法律规定，书写确有困难的可以口头起诉，但随着社会的发展，尤其在城市里 “口头起诉”的情况极其少见。

民事起诉书，是指公民、法人和其他组织，在认为自己的民事权益受到侵害或者与他人发生争议时，向人民法院提出的要求人民法院依法作出公正裁判的书面诉讼请求。

诉讼带有很强的专业性，牵涉诸多实体和程序问题，委托律师办理自然是最好。但是由于种种原因，许多案件老百姓还是选择亲力亲为，此时他们碰到的第一个问题就是：起诉书该怎么写?需要注意哪些问题?

要点一明确为什么起诉

老百姓打官司首先要明确一个问题：为什么要起诉?即起诉的原因是什么?是因为感情不合准备离婚，还是别人欠债不还要求债务人还款，或是履行合同过程中发生争议要求法院给个公道。从法律上说，就是当事人因何种民事权益被侵害，或因何种事实发生民事争议而向法院起诉。

起诉的原因直接决定了案件类型，明确为什么要起诉，才能明确起诉的目的和所要达到的诉讼结果。

要点二掌握相关法律规定

人们常说，要用 “法律武器”保护自己;打官司要 “以事实为根据，以法律为准绳”。这里所提到的 “法律”，既包括如《民法通则》这样的实体法，也包括《民事诉讼法》这样的程序法。所以，在准备向人民法院提起诉讼而写民事起诉状时，了解和掌握相关的法律规定是非常重要的。

我国《民事诉讼法》关于起诉、受理的主要规定是：

第108条规定：起诉必须符合下列条件：

(一)原告是与本案有直接利害关系的公民、法人和其他组织;

(二)有明确的被告;

(三)有具体的诉讼请求、事实和理由;

(四)属于人民法院受理民事诉讼的范围和受诉人民法院管辖。

第110条规定：起诉状应当记明下列事项：

(一)当事人的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位和住所，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;

(二)诉讼请求和所根据的事实与理由;

(三)证据和证据来源，证人姓名和住所。

第111条规定：人民法院对符合本法第108条的起诉，必须受理;对下列起诉，分别情形，予以处理：

(一)依照行政诉讼法的规定，属于行政诉讼受案范围的，告知原告提起行政诉讼;

(二)依照法律规定，双方当事人对合同纠纷自愿达成书面仲裁协议向仲裁机构申请仲裁、不得向人民法院起诉的，告知原告向仲裁机构申请仲裁;

(三)依照法律规定，应当由其他机关处理的争议，告知原告向有关机关申请解决;

(四)对不属于本院管辖的案件，告知原告向有管辖权的人民法院起诉;

(五)对判决、裁定已经发生法律效力的案件，当事人又起诉的，告知原告按照申诉处理，但人民法院准许撤诉的裁定除外;

(六)依照法律规定，在一定期限内不得起诉的案件，在不得起诉的期限内起诉的，不予受理;

(七)判决不准离婚和调解和好的离婚案件，判决、调解维持收养关系的案件，没有新情况、新理由，原告在六个月内又起诉的，不予受理。

以上是《民事诉讼法》关于起诉、受理的三条主要规定，掌握和领会这三条法律规定，对于如何写好民事起诉状是十分重要的。

要点三巧妙提出诉讼请求

整个民事起诉状的要点在于如何提出 “诉讼请求”，诉讼请求的内容是当事人提起民事诉讼的直接目的。

诉讼请求的提出要与诉状中 “事实和理由”部分相一致。事实，是你的民事权益被侵害或与他人发生民事争议的客观事实;理由，是事实基础上按照相关实体法的规定当事人拥有相关权利的依据。

所谓 “巧妙”，就是提出诉讼请求时的用词一定要严谨、精练、准确，既要把请求表达清楚，又要 “惜墨如金”。请求的内容要有具体事实和法律规定的支持，诉讼请求是在分析研究案件事实和法律规定的基础上经过高度概括提出的。

诉讼请求是否适当，直接关系到案件的胜败结果，很多案件都是因为诉讼请求不当导致败诉，或者没能更大程度地实现自己的诉讼目的。

另外，诉讼请求的确立原则是要追求诉讼利益的最大化，有些案件虽然通过诉讼胜诉了，但因为诉讼请求没有实现利益最大化，会给以后带来很多麻烦或不利。

【案例】

诉请不当利益受损

李女士经人介绍与张先生相识，不久两人结婚，婚后居住在张先生婚前分得的单位公产房 (三居室)。后张先生另有新欢，并长期与新欢同居， 2004年3月李女士提出离婚。张先生虽然同意离婚，但关于3岁孩子的抚养问题及财产分割问题双方达不成一致意见，无奈，李女士向法院提起诉讼。因孩子较小，且自己收入有限，无能力另行租房，在起诉状中诉讼请求为：一，孩子归自己抚养，由张先生承担抚养费 (每月800元);二，要求继续居住张先生婚前分得的公产房。

法院依法审理了此案，并支持了李女士的诉讼请求，其中判决 “三居室”的一居由李女士继续居住使用。

后张先生与其单位 “恶意串通”向单位退回公产房，李女士再次提起诉讼，主张承租权，但因各种原因经过两审没能胜诉，在申诉过程中该房拆迁，李女士被-迫又卷入拆迁诉讼之中，最后只为自己争得了一点利益。

评析：民事审判的原则是，当事人提出什么请求，就审理什么请求，即 “不诉不理”。本案中，因李女士在起诉状中对公产房的诉讼请求是只“继续居住”，从法律意义上只是 “使用权”，而不是 “承租权”，李女士最大的失误就在于离婚诉讼时起诉状中诉讼请求选择不当，如果对公产房主张 “承租权”，不仅能使自己财产权益最大化，避免事后的诉讼之累，在日后的拆迁补偿中也能得到更大的权益，可见诉讼请求的选择和确定是多么重要。提示：

常见问题和误区

1、纸张、笔、墨要求。诉状用纸型号，现在普遍要求的是A4纸，同时，因为法院审理的案件材料最后需要装卷归档，并长期保存，所以，诉状最好是用黑色字打印，也可用碳素笔、黑色签字笔、黑色或篮黑色钢笔或毛笔书写。但不能用打印后复印件、或铅笔、红色笔书写，以便法院长期保存。不符合上述要求，法院是不会接受并立案的。

2、 “当事人”栏。均应写明姓名 (包括曾用名)、现用名与身份证上的名字不一样的，以身份证上的姓名为准;因某些案件与当事人具体年龄有关，所以最好写明具体的出生年月日，对被告或第三人的出生年月日确实不知的，可写明其年龄或大致年龄;要写明具体单位及住址或办公地址，以便于人民法院送达相关法律文书;尽量写明电话等具体联系方式，便于人民法院电话通知开庭等相关诉讼事宜。

3、未成年人诉讼问题。如果原告是未成人，法律规定 “无诉讼行为能力人由他的监护人作为法定代理人代为诉讼”。这种情况下，父母不是原告，是以法定代理人身份参加诉讼，所以，写起诉状时不要把父母写成原告。同理，如果侵权人是未成年的案件，也只以侵权的未成年人为被告，并写明其法定代理人或监护人。

4、 “诉讼请求”栏。应写明具体的诉讼请求。充分体现法律规定的 “具体”要求，否则起诉立案时，法院会要求重新制作起诉状。如：只写 “要求被告赔偿损失”，而没有写明具体请求数额等，法院是不会立案的。如果有多项诉讼请求，也应分别具体写明。

5、案由问题。案由是人民法院在立案时，根据最高人民法院《民事案件案由规定定》结合诉讼请求决定适用，不属当事人起诉确定的内容。

法院判决书是必须写明案由的，但起诉状并不要求必须写明具体案由，而且案由的规定也在不断地充实和补充，目前民事案件就有几百个案由，专业的法官或律师往往也很难把握准确，如果案由错误可能直接导致案件败诉，实践中这样的例子并不少见。所以，案由可交给法官来决定。

6、事实与理由。该部分是诉状的主要内容，应紧紧围绕诉讼请求，一般包括六个要素，即时间、地点、人物、事件、原因、结果和证据等。因为该部分的每一句话，都是为了证明原告诉讼请求的合法性和合理性，或者证明对方行为的违法性和违约性质，书写时应以陈述事实和理由为主，详略得当，切不可长篇大论像写报告一样;同时，不可用过激或侮辱性的语言。尽量简单地做到 “事实清楚”， “理由充分”即可，因为现在法官工作量都比较大，如果起诉状写得过长，主次不分，道德感情成份过浓等，不仅会引起法官的反感，也显示起诉者素质 “欠佳”，也很难做到重点突出，这样对自己是很不利的。要善于把复杂的事情简单化，这种简单是智慧总结的过程，是对一件复杂事情的提炼。

7、证据问题。有人主张有保留地向法院提交证据，目的是不想让对方全部了解，以便开庭时给对方来个“突然袭击”，让对方 “措手不及”，这是律师有时候会采用的一种技巧性做法。

最高院的证据规则实施后，要求在举证期间向法院提交证据，超过举证期限，等开庭时再提交的证据，可能不被允许质证，更不可能被法院所采纳。所以，有保留地向法院提交证据对普通人来说并不明智。

因现在一般都实行庭前交换证据，所以，证据和证据来源，证人姓名和住址等一般不具体写在诉状里，只是在诉状后 “附：起诉状副本×份”后简要提到 “相关证据复印件×份”如果证据较多，最好另行按一定顺序制作证据清单 (表格)，并简要说明每份证据说明的主要问题，做到条理清楚、一目了然。

另外，需要特别注意的是，向法院提交的证据最好是复印件，如果有的法院要求提交原件，要注意要求法院出具收到具体证据的 “收条”，以防万一主客观原因的 “丢失”。

8、确定管辖法院。应该符合法律规定的 “属于人民法院受理民事诉讼的范围和受诉人民法院管辖”。

属于仲裁 (包括劳动争议仲裁)、行政复议、刑事自诉的，不能向法院提起民事诉讼。即使可以向法院提起诉讼的，起诉状也应该向有管辖权的人民法院递交，一般以被告所在地、侵权行为地、侵权结果发生地、合同签订地、合同履行地、不动产所在地等确定管辖法院。

此外根据案件性质、大小等，还存在级别管辖的问题，选择对自己比较便利的法院也是一种技巧。

9、起诉人部分。自然人起诉的，应该由本人签名;法人或其他组织的应盖章单位的公章。不可盖财务章或合同章。

10、所附诉状副本份数。副本的份数应该与诉讼中双方当事人的人数一致，立案时按被告及第三人的人数提交，需要强调的是起诉人自己别忘了保留一份。

单位用起诉书

民事起诉书

原告：

名称：______ 地址：_____________ 电话：___

法定代表人：姓名：__________________ 职务：___

委托代理人：姓名：________ 性别：_____ 年龄：___

民族：___ 职务：___ 工作单位：________

住址：__________________ 电话：___

被告：

名称：______ 地址：_____________ 电话：___

法定代表人：姓名：__________________ 职务：___

诉讼请求：_____________________________

事实和理由：____________________________

此致

_____人民法院

原告人：_______(盖章)

法定代表人：_____(签章)

____年__月__日

附：合同副本____份。

本诉状副本___份。

其它证明文件__份。

注：①事实和理由中应写清合同签订的经过、具体内容、纠纷产生的原因、诉讼请

求及有关法律、政策依据。

②原告应向法院列举所有可供证明的证据。证人姓名和住所，书证、物证的来源及由谁保管，并向法院提供复印件，以便法院调查。

③本诉状适用于被告为法人或其它组织。

刑事附带民事起诉书

被害单位……(写明单位名称、所有制性质、住所地、法定代表人姓名、职务等)

诉讼请求：

……(写明具体的诉讼请求)

事实证据和理由：

……(写明检察机关审查认定的导致国家、集体财产损失的犯罪事实及有关证据)

本院认为，……(概括叙述被告人应承担民事责任的理由)，根据……(引用被告人应承担民事责任的法律条款)的规定，应当承担赔偿责任。因被告人×××的上述行为构成×××罪，依法应当追究刑事责任，本院已于×年×月×日以×××号起诉书向你院提起公诉。现根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第77条第2款的规定，提起附带民事诉讼，请依法裁判。

此致

×××人民法院

3其他需附注的事项。

第一、人民检-察-院与人民法院认定事实一致时，可不写案件事实，直接写为"本院认为：……(另起一段，根据案件具体情况结合有关法律、法规、政策，对原审裁判在运用证据、适用法律及程序方面存在的问题进行分析和论证，指出原裁判的错误之处)";

第二、如果人民检-察-院与人民法院认定的事实不同时，写为"现已查明：(另起一段，首先写明人民检-察-院审查认定的案件事实)。本院认为：……(另起一段，结合案件具体情况，分析、论证原裁判存在的错误)"]

综上所述，×××人民法院对本案的判决(裁定)……(此处应指明原裁判存在哪几方面的问题)，(经本院检察委员会讨论决定抗诉的，加写"经本院第×届检察委员会第×次会议讨论决定")依照《中华人民共和国民事诉讼法》第185条第1款第×项、第×项、第×项、第×项之规定(符合几项的规定就写几项。行政案件应为"依照《中华人民共和国行政诉讼法》第64条之规定")，向你院提出抗诉，请依法再审。

此致

×××人民法院

交通事故民事起诉书的格式（样本）

原告：张×，女，汉族，生于 1954年 3 月25 日，原在××有限公司工作

住址：××路××花苑41号101室，电话：×××××

被告：胡×，男，汉族，上海××有限公司驾驶员

被告：上海××有限公司

法定代表人：李×

住所：xx-x××路**号

邮编：200030 电话： ××××

诉讼请求：

一、判令被告向原告支付医疗费60000 元;(附清单)

二、判令被告向原告支付精神损害赔偿费： 20000元;

三、赔偿原告助动车损失费： 5000 元;

四、律师代理费4000元由被告承担;

五、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：

2003年4月 1日下午1：15 ，当原告在上班途中，骑助动车正常行经××路、××路路口时，遭遇被告胡×驾驶的小客车(牌号为沪A*×××××)右转弯撞击，致使原告头部直接坠地及身体多处受伤，并致使原告的助动车严重损坏。事故发生后原告被送往市六人民医院，经门诊诊断，造成原告头部颅底骨折，左颞顶头皮下血肿、压痛、耳聋等。后经××公安分局交巡警支队认定，被告对上述事故承担全部责任，原告无责任(见证据1)。原告又于2003年12月18日，经上海市道路交通事故鉴定中心伤残评定，确认 “路交通事故致颅底骨折，遗留头痛、头晕，左耳伟导功能障碍，属十级伤残” (见证据2)。又于2004年7月30日，双方不能达成一致意见，交-警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。

原告胪脑受伤，市六人民医院于2003年5月9日出曾出具入院通知书，要求原告应住院手术检查，但由于住院手术检查费用高达1万余元，且当时原告经济窘迫而被告拒绝作任何赔偿的情况下，原告不得不放弃了住院手术治疗的机会(见证据4)。现已造成原告留有后遗症，经常头痛、头晕、耳鸣等，不得不被原单位解雇

，至今不能正常上班。

另外，由于事故原因，原告助动车损坏严重，至今仍在被告处。且由于被告未履行修缮和归还义务，现已造成助动车报废，使原告经济损失5000元。

综上所述，原告认为：被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。

此致

xx-xxx-x区人民法院

原告：

(签名)

2015年月日

附件：

1、本诉状副本 2 份。

2、证据 10 份，共 13 页。

3、原告的身份证复印件。

4、被告的信息资料。

解除收养关系起诉状

原告：邹XX

被告：邹小X，女，

案由：解除收养关系纠纷

诉讼请求：

1、解除原、被告收养关系。

2、本案诉讼费用由被告承担。

事实与理由：

原告邹XX与李X(邹小X养母)经人介绍于1985年结婚。李X由于身患疾病不能生育。1988年2月13日，李X私下从医院抱回一个女婴抚养，故办完一切手续，造成既成事实后才告诉我，无奈我只能默认。但父女感情一直不好。

2001年，经过法院，原告邹XX与李X离婚，养女邹小X由李洪鲜抚养，原告邹XX每月承担抚养费285元和学费。

由于原告邹XX与养女邹小X并无感情，况且李x也以邹小X为借口，多次经原告邹XX和原告邹XX的家庭施加压力，并蛮不讲理，给原告邹XX及原告的家庭造成极大的痛苦。无奈，2002年10月20日，原告邹XX曾起诉解除抚养关系。但因为邹小X尚未成年而败诉。现被告邹小X已经成年，况且原告邹X也履行了一养父的抚养责任。因此原告邹X特向贵院提出解除抚养关系之诉。请贵院支持原告的请求，以维护原告的合法权益。

房屋租赁纠纷民事起诉书怎么写

民事起诉状

原告XXX男xx-x 电话

被告XXX1980年2月12日出生汉族公司职员现住北京市亚运村慧忠里小区403号楼463 电话

诉讼请求

1、请判令被告返还原告租房押金人民币壹仟八百元整

2、请判令被告承担诉讼费二十五元、诉讼期间原告往返法庭的交通费五十元、原告误工费三百元及合同违约赔偿金壹仟零捌拾元、原告未退押金在被告持有期产生的定期存款利息

3、请判令被告当庭向原告做书面和口头道歉

事实与理由

我于20007年9月5日租住被告在北京XXX小区403号楼463室的自住房租期至2015年7年5日租住期间我合法使用房屋及屋内设施2015年7月5日原告按合同约定正常退房退房手续办完房主XXX当日以未带钱为由拒绝退还房屋押金我无法只好让房主XXX开据了押金欠条当日xx-x承诺约定三日内退还押金但到今天已过了十五天房主xx-x迟迟不肯退还我的房屋押金期间我多次电话联系房主房主xx-x均拒绝接听电话房屋押金至今未退还给我综上所述我向贵院起诉请依法判决诉请以维护我的合法权益

证据及证据来源

1、身份证复印件;

2、房屋押金欠条复印件;

此致

北京市奥运村人民法院

附本诉状副本一份

起诉人xx-x

2015年月7月21日

民事起诉状范例2016-05-15 16:35 | #3楼

原告：王×，女，汉族，生于 1954年 3 月25 日，兰州××有限公司职工。

住址：兰州市××路××号101室，电话：××××× 被告：胡×，男，汉族，甘肃××有限公司驾驶员。住址：兰州市××路××号672室，

被告：甘肃××有限公司。

法定代表人：李×

住所：兰州市××路××号。

邮编：730030 电话：××××

诉讼请求：

一、判令被告向原告支付人身损害赔偿金80000 元（具体详见清单）；

二、判令被告向原告支付精神损害赔偿费10000元;

三、赔偿原告助动车损失费6000 元;

四、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：

2015年4月1日下午一时许，当原告在上班途中，骑助动车正常行经兰州市××路与××路交叉路口时，遭遇被告胡×驾驶的小客车（牌号为甘A×××× ×）右转弯撞击，致使原告头部直接坠地及身体多处受伤，并致使原告的助动车严重损坏。事故发生后原告被送往兰州市第二人民医院治疗，经门诊诊断，造成原告头部颅底骨折，

左颞顶头皮下血肿、压痛、耳聋等。后经××公安分局交巡警支队认定，被告对上述事故承担全部责任，原告无责任（见证据1）。原告又于 2015年6月18日，经甘肃××鉴定中心伤残评定，确认 “路交通事故致颅底骨折，遗留头痛、头晕，左耳伟导功能障碍，属十级伤残” （见证据2）。又于2015年7月30日，双方不能达成一致意见，交-警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。

原告胪脑受伤，兰州市第二人民医院于2015年5月9日出曾出具入院通知书，要求原告应住院手术检查，但由于住院手术检查费用高达1万余元，且当时原告经济窘迫而被告拒绝作任何赔偿的情况下，原告不得不放弃了住院手术治疗的机会（见证据4）。现已造成原告留有后遗症，经常头痛、头晕、耳鸣等，不得不被原单位解雇，至今不能正常上班。

另外，由于事故原因，原告助动车损坏严重，至今仍在被告处。且由于被告未履行修缮和归还义务，现已造成助动车报废，使原告经济损失6000元。

此致

兰州市××区人民法院

具状人（签名）：

2015年×月×日

附件：

1、本诉状副本 2 份。 2、证据 10 份，共 13 页。 3、原告的身份证复印件。 4、被告的信息资料。

民事起诉书--范例--2016-05-15 23:55 | #4楼

原告：北京xx-xxx-xxx公司

地址：北京市大兴区xx庄

邮编：102000 电子信箱：xx-xxx-xxx@163.com

法定代表人：xx-x 职务：电话：