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人身损害民事起诉书
原告:***,男,汉族,***年***月**日出生,身份证号**********,住址:*************,联系电话:************。
被告:**********,法定代表人:*****,住所地:*****,电话:13601091500 。 案由:提供劳务者致害责任纠纷。
诉讼请求
1、请求贵法院依法判令被告支付原告医疗费***元、交通费:** 元、营养费:***元、残疾赔偿金:***费:**** 元、复印费:*** 元,共计:**** 元。
2、本案的诉讼费由被告承担。
事实与理由
*****年***月**日,原告进入*******公司工作,原告的职务是现场主管,月均工资为3433元。****年**月**日下午15:00左右原告在车上帮助司机装废弃钢材,原告装完后等待司机开车去过磅,因司机开车过快,车辆拐弯时因惯性将装有钢材的斗子和原告甩下车。原告的右腿被砸伤,随后原告被送往高碑店市人民医院急诊,因为原告伤情严重该院无法诊治,随后原告被转至北京301解放军总院进行医治,原告的伤情经该院诊断为“车祸多发伤,右股中段开放性粉碎性骨折、失血性休克、重型颅脑损伤、左侧额颞叶脑挫裂伤、右股静脉血栓形成、右股浅动脉远端闭塞”。原告在住院13天后又转到解放军总参军训部直属医院治疗,并于***年**月***日出院。在医疗终结后,原告为便于今后的生活自理,在中国康复研究中心安装了假肢。北京****司法鉴定所经首特华峰机械设备有限公委托依法为原告****进行鉴定并于****年*月*日作出京盛唐司鉴所[****]临鉴字第***号司法鉴定意见书,其鉴定结论为:“被鉴定人管志国构成四级伤残”。
因此次事故原告右腿被-迫截肢,现在及以后生活、工作的能力大大降低,原告曾向被告主张残疾赔偿金、被扶养人生活费等相关费用,但是被告百般推脱不履行赔偿义务。
综上,原告为维护合法权益,特向贵院提起诉讼, 请求人民法院依法公正判决。
此致
河北省*****市人民法院
具状人:
年 月 日
人身损害赔偿起诉状
原告:张三丰,男,19XX年X月X日出生,汉族,住XX县XX镇XX
村。电话:12345678。
被告:渊明,男,19XX年7月XX日出生,汉族,住XX县XX镇XX
街48号,XX县XX机械厂个体工商户主。电话:12345678
诉讼请求:
1、判令被告赔偿残疾赔偿金等共计264143.6元。
2、判令被告承担本案的诉讼费用。
事实和理由:
原告为有十几年工作经验的电工、焊工,被告系XX县XX机械厂个体工商户主, 原告于2015年3月起即进入被告工厂务工。2012年3月23日,被告安排原告去XX市XX乡XX村家巷组XX家进行混泥土机安装调试,酿成右上肢被运转的机器绞伤的安全事故。事故发生后,原告被送往XX市红十字医院救治,后转往XX县人民医院,共住院54天,期间共花费医药费近6万元(已由被告垫付,且被告已向农村合作医疗申请报销)。2012年10月24日经长沙市XX司法鉴定所鉴定:原告右前臂碾压伤,右尺、桡骨多段粉碎性开放性骨折,右桡神经损伤,右前臂皮肤撕脱伤,构成两个玖级伤残,一个柒级伤残,综合评定为柒级伤残。后续治疗费捌仟元。伤后休息期壹年,伤后护理依赖肆个月,其中一个月两人护理。
原告认为,被告及其XX县XX机械厂并无机械设备制造安装资质,而进行水泥混泥土机的制造及安装,在对机器进行调试过程中也从未采取任何安全保护措施,更从未及对员工进行安全培训,从而直接导致了此次事故的发生,被告应承担事故的全部责任。
事发后,原告家属多次与被告协商要求其支付后续的部分医药费
第1页
及赔偿损失,但被告均以种种借口推诿。鉴于此,原告为维护自己的合法权益,根据《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定,特向贵院提起诉讼,请求法院依法判决。
此致
XX县人民法院XX派出法庭
具状人:
附: 赔偿明细
第2页2015年3月13日
赔偿明细
1、残疾赔偿金:7440×20年×(40%+3%+3%)=68448元。
被扶养人生活费:5870×20年×(40%+3%+3%)=54004元。
2、残疾精神损害赔偿金:40000元。
3、医药费:2979元。
4、住院伙食费:30元/天* 54天= 1620元。
5、营养费:(住院54天+1年×365天)*30元/天= 8380元。
6、护理费 :31488(湖南统计信息网公布的2011年其他服务业年平
均工资)÷12个月÷21.75×122天+9693÷21.75×30天=28088元。
7、交通费:1500元。
8、误工费:35914(湖南统计信息网公布的2011年制造业平均工资
标准)÷12 ÷21.75×365天(计算至2015年3月22日)=50224.6元。
9、后续治疗费8000元。
10、鉴定费900元。
合计:264143.6元。
第3页
人身损害起诉书
原告:梁鹏帅,男,1988 年7月28日出生,汉族, 司机 住址:河南省孟津县城关镇寨后街19号。 身份证号:410322198807280814。
手机号码:18638854713。
被告:王宜洛,男,1980年10月11日出生,汉族, 住址:河南宜阳县寻村镇牌窑村七组。
身份证号:41032798010117018。
手机号码:13383891666 13663871118。
诉讼请求
一、依法判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金等共计131165.82元。(残疾赔偿金待鉴定后以鉴定结果为准)。
二、本案诉讼费由被告承担。
事实与理由
2015年3月份我经别人介绍由我被被告雇佣为司机(开汽车泵车),约定每月工资4500元。2015年3月31日晚19时左右,因该车有毛病,我受被告指派让我加班修车。在修
车期间我左手不慎被该车机器挤压伤,当时由被告开车将我送到中国人民解放军第150中心医院抢救治疗,经医师诊断为:1.左手食指中指开放外伤;2.左手食中指创伤性骨折脱位。我住院53天共花去医疗费约24000元由被告支付。后双方就赔偿之事多次调解无果,故根据相关法律规定和保护原告的合法权益,特诉至本院,判令被告理应赔偿我各项损失共计131165.82元和实现原告的其它诉求。
此致
宜阳县人民法院
起诉人:
2015年9月18日
起诉状范本-人身伤害
原告:刁某某,男,汉族,生于19某某年 月 日,住章丘市刁镇某某村。
被告:刁某某,男,汉族,生于19某某年 月 日,居民,住章丘市刁镇某某村。联系电话:
诉讼请求
一. 请求判令被告赔偿原告医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、交通费等费用共计6500元。
二. 本案涉诉费用由被告承担。
事实与理由
2012年 月 日,被告因家庭琐事将原告之妻牛某某打伤,致使其左脚受伤。2012年 月 日原告刁某某及找被告到村委协商,被告在村委以西用铁管将原告刁某某头部打伤,致使其住院治疗7天。后双方多次协商未果,为维护原告的合法权益,依据有关法律规定向贵法院提起诉讼,请求依法判决。
此致
章丘市人民法院
起诉人:
年 月 日
引自 www.qllawyer.com 章丘律师网
人身损害赔偿起诉状
原告:
(李某某),男,汉族,1982年5月4日出生,住北京市海淀区12号,电话。
被告:
(刘某某),男,汉族,1980年5月4日出生,住北京市海淀区2号,电话。
人身损害赔偿纠纷
诉讼请求:一、判令被告赔偿原告医药费、误工费、交通费、营养费共计 元;
二、判令被告向原告赔礼道歉;
三、本案全部诉讼费用由被告承担。
事实与理由
2015年12月10日早上,原告开车从海淀区XX建材城往新都环岛方向行驶,被告驾驶一辆奔驰车(车牌号:)车从旁边右拐弯,是由北往西转弯,原告来不及刹车,处于本能反应所以往左打轮走到左侧车道。之后后原告就正常行驶,但是被告驾车从后面提速至原告车辆前面不让通过,然后被告就从车里出来,手里还拿着一根棒球棒连打我的牙和头,门牙掉了大半颗,底下的一颗牙掉了一个小角好几颗都活动了,后脑勺也起了个大包。我无辜被打后就打110报了警。此后,原告前去医院进行治疗,诊断为,医嘱休息10天,门诊随诊。
总共花去5000元医疗费、共计休息10天,误工费共计1200元;交通费300元;营养费600元。
综上,被告的行为严重侵害原告的合法权益,根据相关法律规定,原告特向贵院提起诉讼,请求保护原告的合法权益。
此致
北京市海淀区人民法院
2011
具状人: 年4月 日
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