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工伤医疗费报销申请书
本人xx-x,身份证号:xx-xxx-xxx-xxx-xxx,系xx-x车间工人,在xx-xx年xx月x日工作时不慎受伤,造成xx-xxx-xx,因伤势不重,未到指定医疗机构就诊,于xx-xx年x月x日至xx-xx年x月xx日在xx-xxx-xxx-x骨伤科诊所进行治疗,治疗费用合计xx-x元(大写:人民币xx-xxx-x元整),费用明细详见附件一(门诊收费收据)。现本人已完全康复,特向公司申请报销此医疗费用,望给予批准为谢。
此致
敬礼
申请人:
申请日期:xx-xx年xx月xx-x日
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