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对护理管理者考核规定
1、本标准系综合医院分级管理标准的配套文件，是评审各级医院护理工作的依据。2、本标准分医院护理管理标准和评审办法两部分。以加强护理队伍建设和提高基础护理质量为重点。
3、医院护理管理标准包括基本标准和分等标准两部分，各按100分计算，分开打分。基本标准得分与分等标准得分之和除以2，计入医院总分。基本标准得分必须≥85分方可进入相应等次＜85分时在医院总分达到相应等次的基础上下降一等。
4、要求各省、自治区、直辖市卫生厅（局）制订相应的护理管理和护理质量标准及具体实施细则。
护理管理标准一级医院护理管理标准基本标准
一、护理管理体系
（一）组织领导根据卫生部（86）号卫医字第20号《关于加强护理工作领导理顺管理体制的意见》的要求，必须建立健全与一级医院功能、任务、规模相适应的护理管理体系。
1、医院护理工作实行院长领导下的总护士长或护士长负责制。
2、医院实行总护士长、护士长二级管理或护士长一级管理，并保证其行使职权。
3、总护士长由院长聘任，护士长由总护士长提名院长聘任。
4、总护士长应具有一级医院护理业务水平和管理能力，具有护师以上技术职称，应选拔熟悉护理理论及技术，有一定临床护理经验和组织管理能力，德才兼备的护士长担任。
5、护士长应选拔具有一定的临床护理经验和熟练掌握护理技术，有管理能力的护师或高年资护士担任。
（二）人员编制各级护理人员结构应符合以下比例：
1、全院护理人员应占卫生技术人员总数的38%；医师（士）与护理人员之比为1：1. 2、护师以上占护理人员总数≥10%；护理员占护理人员总数≤33%. 3、未经中等以上护理专业毕业人员从事护士工作，必须经过专业培训并经卫生主管部门考试、考核合格批准后方可上岗。
二、规章制度
（一）贯彻执行，1982年卫生部颁发的医院工作制度与医院工作人民职责有关护理工作的规定，结合医院实际，认真制定和严格执行以下制度：
1、各级护理人员岗位责任制
2、护理工作制度
3、查对制度
4、值班、交接-班制度
5、分级护理制度
6、执行医嘱制度
7、消毒隔离制度
8、护理文件书写制度
9、护理差错、事故登记报告制度
10、物品、药品、器械管理制度
11、卫生宣教制度
12、饮食管理制度
13、病房管理制度
14、有条件的应包括门诊、急诊室、手术室、供应室管理制度
（二）有相应的疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。
三、医德医风
（一）贯彻执行《综合医院分级管理标准》中一级医院有关医德医风建设的要求，结合护士素质教育有具体措施。
（二）具有良好的护士素质，仪表端庄，言行规范。
（三）病人对护理工作、服务态度的满意度≥80%.
四、质量管理
（一）有护理质量管理兼职人员。
（二）有明确的质量管理目标和切实可行的达标措施。
（三）有质量标准及质控办法，定期检查、考核和评价。
（四）严格执行消毒隔离及消毒灭菌效果监测制度，确保病人安全。
（五）有安全管理制度及措施，防止护理差错、事故的发生。
五、护理单位管理 护理单位包括：病房、门诊（注射室、换药室）、急诊室、手术室、供应室等。其管理均应达到：
（一）布局合理，清洁与污染物品严格分开放置。基本设备齐全、适用。
（二）环境整洁、安静、舒适、安全，工作有序。病房要求做到两无一有，即无自带被褥，无虱子和臭虫，手术病人有病人服。
（三）具体要求按各省、自治区、直辖市卫生厅（局）颁发的有关标准执行。
分等标准
一、护理管理标准
（一）有护理管理目标，年计划目标达标率≥85%.
（二）有护理工作年计划、季安排、月重点及年工作总结。
（三）有护理人员培训、进修计划。年培训率≥5%.
（四）有护理人员考核制度和技术档案，年考核合格率≥85%.
（五）有护理质量考评制度，定期组织考评。
（六）定期组织护理业务学习，有条件的医院组织护理查房。
（七）有护理工作例会制度。
（八）有护理差错、事故登记报告制度，定期分析讨论。
（九）作好护理资料的登记、统计工作。
（十）医院护理管理达到各省、自治区、直辖市卫生厅（局）的标准要求。
二、护理技术水平
（一）护理人员三基水平平均达标≥70分。
（二）具有与一级医院医疗水平相适应的护理技术水平。
（三）熟悉各科常见病、多发病的护理理论和护理常规。
（四）掌握常用的护理急救技术、有效的徒手心肺复苏术和急救药品及器械的使用。
（五）掌握消毒灭菌知识和消毒隔离原则及技术操作。
（六）能承担初级护理人员的临床教学，带教任务由护士以上人员担任。
（七）每年有一篇护理工作总结。
三、护理质量评价指标
（一）护理技术操作合格率≥85%.
（二）基础护理合格率≥80%.
（三）一级护理合理率≥80%.
（四）五种护理表格书写合格率≥85%.
（五）急救物品完好率100%.
（六）常规器械消毒灭菌合格率100%
（七）年褥疮发生次数0.
（八）年严重护理差错事故发生数≤1
（九）年护理事故发生次数0
（十）一人一针一管执行率100%二级医院护理管理标准基本标准
一、护理管理体系
（一）组织领导 根据卫生部（86）卫医字第20号《关于加强护理工作领导理顺管理体制的意见》的要求，必须建立健全与二级医院功能、任务、规模相适应的护理管理体系。
1、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任（总护士长）负责制，根据需要设副主任（副总护士长）和护理干事。300张床位以上医院要逐步创造条件设专职护理副院长兼护理部主任。
2、医院实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理或护理部主任（总护士长）、护士长二级管理，并保证其行使职权。
3、护理部主任（总护士长）由院长聘任，副主任（副总护士长）由主任提名、院长聘任；科护士长、护士长由护理部主任（总护士长）聘任。
4、护理部主任（总护士长）应具有二级医院护理业务水平和管理能力，具有主管护师以上技术职称，应选拔熟悉护理理论及技术，有丰富的临床、管理、教学经验和组织领导能力，勇于开拓创新，德才兼备，年富力强的科护士长或护士长担任。
5、100张床位或三个护理单元以上的大科，设科护士长，科护士长应具有主管护师以上技术术职称，应选拔具有相应专科护理理论及技术，有一定教学和组织管理能力的护士长担任。
各级护理人员考核制度
各级人员考核
一、参照院部考核标准，按护理部岗位职责要求及工作质量标准，制订护理部目标管理奖惩考核条例，并报院部审核通过。
二、护理部本着“公开、公平、公正”原则，每月一次对科护士长、护士长考核并记录，成绩与护士长津贴挂钩。
三、护士长每月至少二次对护士进行日常工作考核并记录，三基考核除外。
四、对检查考核及各项反馈中确实存在的问题，经查实确系个人违纪违规等行为造成者，由科室或护理部落实奖惩。
五、护士长对护士的考核内容交护理部汇总并存档。
三基考核
护理三基包括护理基本理论、基本知识、基本技能。开展护理三基训练是提高护理人员综合素质的有效方法。三基考核中要力求做到“三严”即严格要求、严谨度、严肃作风。
一、护理部负责各级护理人员的三基考核工作，每年制定并落实全院护士的三基考核计划。并在每月计划中安排落实。
二、各级人员的三基成绩按照护理部目标管理奖惩条例执行，并落实补考及奖惩。
三、工作1~5年的青年护士的三基考核按2015年初护理部制定的护士规范化培训手册上的规定执行。
四、考核频率：5年以上护理人员每年参加护理部护理理论与护理技能考试各1次：每年参加病区护理理论与技能考试各1次。
17．护理人员培训制度
一、新毕业护士上岗培训计划
（一）培训目标
通过上岗培训，使新护士了解我院护理队伍的基本概况，树立爱岗敬业、以病人为中心的服务理念，自觉遵守职业道德和护士行为规范，履行护士神圣的职责，努力学习、刻苦钻研护理知识和技能，以良好的职业素质走向护理岗位。
1、培训时间： 院部上岗培训 3天
护理部上岗培训 3天
2、培训内容
（1院部领导与新护士见面，致欢迎词，介绍院史，当前的医疗形势和医院的机遇与挑战，做一个德才兼备的护理人员等。
（2）爱岗敬业系列教育：内容为护士职业道德规范教育，院规院纪、各项制度教育等。
（3）护理规章制度及医疗安全系列教育：内容为护理规章制度、分级护理制度、消毒隔离、护理安全管理制度、查对制度等。
A． 护理安全教育：护理差错事故登记报告及讨论制度。
B． 医院防火防盗、灭火器应用等安全教育
C． 介绍医院内感染与护理五大质控内容
（4）考核：及格者准予上岗
A． 理论考核 （内容：岗前培训内容、护理规章制度）
B． 护理技能操作考试 （基础护理八项操作）
C． 上岗培训书面小结
二、各级护士规范化培养
（一）大学本科、专科毕业生（毕业后1年）
1、教育内容
（1）专业知识：了解护理职业道德，护理工作的组织，规章制度，护理质量监测，护理立法等方面的知识，巩固所学的护理理论知识，掌握所在科室专业理论知识，了解本学科的发展状况，学习现代知识，了解护理专业的最新发展，初步掌握护理科研论文的撰写方法，完成一篇综述。外语能借助词典每小时笔译2500个印刷符号以上，掌握自学英语会话。
（2）技能：掌握临床护理基本操作技能，掌握急、危重病人的抢救配合及监护，学会使用临床各种仪器设备，独立运用护理程序，对病人实施整体护理，独立完成各班次工作，掌握各种护理文件书写，初步学习临床护理教学工作的方法和技巧，了解病房管理工作。
（3）每人每月书写一篇读书笔记。
2、教育形式
（1）由各病区教育干事进行一对一教育。
（2）临床科室轮转与集中培训相结合。
（3）举办各类讲座和自学相结合。
（二）中专毕业生
中专毕业生（毕业后1～5年）基础护理教育分为二个阶段，即毕业后第1年及毕业后2～5年，毕业后2～5年是指通过注册考试获得执业护士执照的临床护士。
第一阶段 毕业后1年的护士
1、教育内容
（1）专业知识：了解有关护理职业道德，护理工作的组织， 规章制度，护理质量监测，护理立法等方面知识，巩固所学的护理理论知识，掌握所在科室的专业理论知识，掌握护理程序的理论知识，复习卫生部国家考试中心规定的护士执业考试内容，熟记常用的医用英语词汇。
（2）专业技能：掌握临床护理基本操作技能，掌握专科的各项操作技能，初步掌握本专科急、重病人的抢救配合以及病情观察，初步学会临床各种仪器的使用，了解整体化护理的过程，独立完成各班次工作，掌握各种护理文件书写。
（3）每人每月书写一篇读书笔记。
2、教育形式
（1）新护士上岗前培训，以集中培训为主，时间为2周，临床实践和授课学时各半。
（2）由各病区教育干事进行一对一培训。
（3）举办各类讲座和自学相结合。
第二阶段 毕业后2～5年的护士
1、教育内容
（1）专业知识：掌握所在科室的专业理论知识，掌握重症监护病人的护理知识，了解本专科的发展状况，完成卫生人员初级晋升教材中医学基础知识及全部专业理论知识的复习，鼓励参加护理高等学历教育和继续教育，能借助词典阅读医用科普短文。
（2）专业技能：熟练掌握临床护理基本操作技能，掌握本、专科的各项操作技能，掌握本专科急、重病人的抢救配合及病情观察，掌握临床各种仪器的使用，能运用护理程序对病人实施整体护理，熟练掌握各种护理文件书写，了解临床教学工作，参与中专护生的实习带教工作。
2、教育形式
（1）相对固定科室，一般每半年轮转1次。
（2）由各病区教育干事、主管护师、护士长作具体指导。
（3）参加全院性的各类讲座和科室业务学习，护理查房和自学相结合。
三、护师培训计划
（一）培训目标
1、具有综合护理能力和熟练的专科护理技能（如心电监护、心肺复苏、输液泵应用等）。
2、具有较扎实的基础医学理论和专科护理知识，掌握专业的新知识和新技术。
3、熟悉危重患者的观察方法，掌握急救技能，掌握配合专科抢救的知识和技能。
4、具有一定的带教临床实习生的工作能力。
5、能运用护理理论、技术和护理程序实施整体护理。
6、参加护理继续教育学习，每年完成≥10学分。
7、继续提高学历层次和外语水平的学习。
（二）培训方法
1、参与临床护理工作
2、参与临床实习护生、轮转护士、进修护士的临床带教工作。
3、参加院内、院外护理继续教育学习和各种形式的护理学术活动。
（二）考核方法
1、完成基础护理理论考试每年≥1次，操作考试≥1次，成绩达标。
2、参加院护理部组织的、科内、病区内业务学习，每年完成≥10学分。
3、护士长每月考核一次（专业理论、操作技能、服务态度、带教能力等方面）。
4、能胜任本护理单元的各岗位工作，能应用护理程序对患者实施整体护理。
5、通过主管护师晋升考试，达到主管护师任职资格。
6、具有一定的外语能力。
四、主管护师培训计划
（一）培训目标
1、具有本专业系统的基础理论和专业知识，掌握国内本专业先进技术，并能在临床实践中应用。
2、具有扎实的基础医学理论和专科护理知识和处理本专业复杂问题的能力。
3、具有一定的带教临床实习生的工作能力和护理管理能力。
4、参加护理继续教育学习。
5、具有指导和组织本专业开展护理科研的能力，具有指导和培养下一级护理人员的工作和学习的能力。
6、学习一门外语，了解国内外护理现状和发展趋势。
（二）培养方法、
1、参与临床护理工作
2、承担临床护理管理工作，如承担护士长、教学干事等工作。
3、参与临床护理带教工作，如实习护生、轮转护士、进修护士临床带教工作。
4、参与护理科研课题的设计与研究工作。
5、参加上海市内、院内外护理继续教育学习、院网络学习和各种形式的护理学术活动。
（三）考核方法
1、完成基础护理理论考试每年≥1次，成绩达标。
2、参加院护理部组织的、科内、病区内业务学习，每年完成≥25学分。
3、承担院内、科室内教学工作，至少每年3学时临床教学工作如小讲课、示教等。
4、每年完成1~2篇护理论文并争取发表或参与科研课题工作。
5、能胜任护理管理、护理教学或专科护士的岗位工作。
6、完成大专或专升本的学历教育。
7、具有一定的外语水平，能了解国内外护理新进展。
五、护士长培训计划
（一）培训目标、
1、具有全面的专科理论知识，能熟练地掌握本专业技术操作，处理较复杂的专业技术问题。
2、掌握本专业临床新进展、新业务并能在临床实践中应用。
3、具有一定的带教临床实习生的工作能力和护理管理能力。
4、具有指导和组织本专业开展护理科研能力，具有指导和培养下一级护理人员的工作和学习的能力。
5、学习一门外语，了解国内外护理现状和发展趋势。
6、具备一些边缘学科知识，如经济学、统计学、法律学、心理学等。
7、具备一定的现代化护理管理能力。
（二）培训方法
1、参见相关职称护士的培养方法。
2、每年参加护士长岗位培训。
3、参与临床护理管理及护理教学工作。
4、参与护理科研课题的设计与研究工作。
5、每年参加一次国家级或市级继续教育培训活动。
（三）考核方法
1、完成基础护理理论考试每年≥1次，操作考试≥1次，成绩达标。
2、参加院护理部组织的、科内、病区内业务学习，每年完成≥25学分。
3、承担院内、科室内教学工作，至少每年3学时临床教学工作如讲课、查房、示教等。
4、指导及参加危重患者的抢救和复杂的技术操作。
5、能组织护理查房和护理会诊、开展新业务、新技术及护理科研。
6、每年完成1~2篇护理论文在国内公开杂志发表或参与科研课题工作。
7、能胜任护理管理、护理教学工作或专科护理工作。
8、具有一定的外语水平，能了解国内外护理新进展。
六、科护士长培训计划
（一）培训目标、
1、具有全面的专科护理理论知识，掌握本专业国内外临床新进展、新业务。
2、具有丰富的临床或技术工作经验，能解决本专业复杂的疑难问题。
3、具有一定的带教临床实习生的工作能力和护理管理能力。
4、具有指导和组织本专业开展护理科研的能力和撰写护理论文的能力。
5、学习一门外语，了解国内外护理现状和发展趋势。
6、具备一些边缘学科的知识，如经济学、统计学、法律学、管理学、心理学等。
7、具备一定的现代化护理管理能力。
（二）培训方法、
1、参见相关职称护士的培养方法。
2、每年参加护士长岗位培训。
2、参与临床护理管理及护理教学工作。
3、参与护理科研课题的设计与研究工作。
4、每年参加一次国家级或市级继续教育培训活动。
（三）考核方法
1、参加院护理部组织的、科内、病区内业务学习，每年完成≥25学分。
2、承担院内、科室内教学工作，至少每年3学时临床教学工作。
3、能亲自指导及参加危重患者的抢救和复苏的技术操作。
4、能组织护理查房和护理会诊、开展新业务、新技术及护理科研。
5、每年完成1~2篇护理论文在国内公开杂志发表或参与一项科研课题工作。
6、能胜任护理管理、护理教学工作或专科护理工作。
7、具有一定的外语水平，能了解国内外护理新进展。
七、临床教学干事培训计划
（一）培训目标
1、具有扎实护理专业及相关理论知识、护理教学中有开拓创新精神。
2、掌握本科室护理常规，理论、操作成绩优良，能不断学习新技术。
3、具有较强教学带教能力，能完成小讲课、护理查房、操作示教等教学带教工作。
4、能热爱护理专业，爱护学生，对教学带教工作认真负责，具有奉献精神。
（二）培训方法
1、参与临床护理管理及护理教学工作
2、每年参加1次带教老师学习班。
1、参与院级、科级教学工作。
2、参加国家级或市级继续教育培训活动、院内各项教学活动。
3、参加各类院外参观和学习。
（三）考核方法参见同职称护士考核。
1、完成规定的临床护理工作。
2、参加院护理部组织的、科内、病区内业务学习，每年完成≥15学分。
3、承担院内、科室内教学活动及小讲课工作，保证每年2次以上。
4、每年完成1次全院公开教学示范（理论或操作）。
5、完成继续教育学习，每二年参加国家级或市级继续教育学习班1次。
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