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慢性病团队管理制度
慢性病管理制度
为保障人民身体健康，提高人民身体素质，提高平均生命及生活质量，规范卫生服务人员的业务行为，促进基本公共卫生项目落实，特制定以下制度：
1、设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。
2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。
3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。
4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。
5、对本辖区已确诊的慢性病（如高血压、糖尿病）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。
6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。
7、村医医生及卫生院坐诊医生发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组，如有漏报、谎报等一经查实，必当严肃处理。
慢性病监测制度
1、公共卫生组全面负责慢性病管理工作。确定本辖区相关业务管理者和监督者，以及慢性病的报告责任人。
2、报告范围：高血压、糖尿病等。
3、接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例，定期内向公共卫生组报告，公共卫生组收到报告卡，审核登记后，及时向县疾控中心报出卡片。
4、各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。
5、凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实后严肃处理。
慢性病管理制度
慢性非传染性疾病是目前严重危害人民健康的主要疾病，为预防和控制肿瘤、冠心病、脑卒中、高血压和糖尿病等非传染性疾病的发生和流行，为了加强我镇慢性病登记报告管理工作，结合我镇实际情况，制定本制度。
一、管理组织：成立由医院院长、医疗人员和后勤人员组成的慢性病管理小组，负责全镇慢性病管理工作。
组长：高民科
副组长：程青和 剡小锋
组员：吴永岗 杨 雄 贺永涛 朱红玉 安宝丽
王 俊
二、报告对象
辖区内有常住户口的居民
三、报告单位
辖区内医院和各村卫生室。
四、报告内容：
1、糖尿病 确诊为糖尿病的病例；
2、高血压病例（单指原发性高血压）；
五、病例个案收集方法
1、医疗机构报告
①本辖村卫生室发现确诊新发糖尿病病例、高血压病例。
②在辖区外医疗机构已经确诊，但在我辖区医疗机构为初次就诊的慢性病病例。
2、漏报调查
通过医院漏报调查发现的漏报病例应及时填写发病报告卡补报。
3、主动搜索与体检发现
结合我镇三年来农民健康体检，发现病例及可疑病例，应做好报告登记或劝其及时诊治。
六、报告程序及报告要求
1、门诊医生发现糖尿病病例、高血压病例，由接诊医生填写相应的发病报告卡及建立健康档案，并及时上报我院公共卫生服务办公室，公共卫生服务办公室收集报告检查填写质量，于次月10日上报县疾控中心。将不在本辖区的病例从慢性病管理录入表中筛选出来，每月由本村乡医联系患者督促患者治疗。高血压病例由接诊医生在24小时内登记到高血压发病登记册。
2、医院漏报病例由医院防保人员负责查漏，由接诊医生补填发病报告卡和高血压发病登记册。补卡后及时建立相应的慢性病管理档案，报告卡及时报送县疾控中心。
3、公共卫生服务办公室于每月、季、年月初10天前向线疾控中心上报本辖区内上述慢性病的发病报告统计表，并将当月电子表发送至县疾控中心备份
七、奖惩办法
1、对认真学习执行慢性病管理制度，正确诊治和报告慢性病，全年成绩优良者除给精神表彰外，年底作为考核评比先进条件。如违反慢性病管理制度可一票否定之。
2、对慢性病报告不认真执行，查出迟报一例罚10元，漏报一例罚30元，屡教不改者酌情扣除年底奖金。
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