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生物安全处理制度
一、病理科生物安全实验室资料档案管理制度
为确保生物安全实验室各类活动记录、资料按要求归档、保存，特制订本制度。
1.与生物安全相关的各类活动的记录均应按照本制度执行。
2.生物安全实验室的记录、资料保存不得少于20年。
3.生物安全实验室记录、资料应至少包括：生物安全手册、生物安全管理制度、人员培训考核记录、生物安全检查记录、健康监护档案、事故报告、分析处理记录、废物处置记录、实验记录、样本收集、运输、保存、领用、销毁等记录、生物危害评估记录、生物安全柜现场检测记录、消毒、灭菌效果监测记录等。
4.生物安全实验室资料档案原则上不外借。
5.因工作需要复制档案资料者需经批准。
6.超过保存期限的档案资料、记录，应通过医院生物安全领导小组的讨论、鉴定，批准是否实施销毁，销毁应至少两人实施，做好销毁记录。
二、病理科实验室生物安全自查制度
为确保实验室生物安全制度、措施落实到位，避免生物安全事故，特制订本制度。
1.实验室生物安全小组每月组织一次生物安全检查，检查内容包括：生物安全管理体系运行情况、生物安全管理制度是否完善、是否落实、实验室设施、设备和人员的状态、应急装备、报警体系和撤离程序功能及状态是否正常、可燃易燃性、传染性以及有毒物质的防护、控制情况、废物处置情况等。
2.科室负责人负责实验室生物安全的全面管理，检查、督促生物安全监督员工作，每周进行科室生物安全工作检查，检查内容包括：生物安全监督员工作记录、样本的运输、保存、使用、销毁情况、生物安全实验室的消毒和灭菌情况以及感染性废物的处理情况、生物安全设备的运行、维护情况、防护物资的储备情况。
3.生物安全监督员负责实验室日常工作的生物安全监督、检查，内容包括生物安全管理制度执行情况、个人防护要求执行情况、实验室人员的生物安全操作是否规范等，及时发现、纠正违规行为，避免生物安全事故发生。
4.对于检查中发现的问题及时纠正，必要时制定纠正措施或实施整改，并进行跟踪验证。
5.按照资料、档案管理制度保存所有检查记录，及时归档。
6.将自查发现的问题作为实验室生物安全培训计划输出。
7.将自查结果上报医院相关部门。
三、病理科实验室设备检测、维护制度
1.实验室内各种设施要符合生物安全及其他相关规定，所使用的所有仪器应经过安全使用认证。病理科科供电线路中必须安装断路器和漏电保护器。
2.科内大型仪器、设备、精密仪器由专人负责保管、登记、建档，仪器设备的使用者，需经专业技术培训，持证上岗.
3.科内仪器设备应在检定和校准的有效期内使用，并按照检定周期的要求进行自检或强检，对使用频率高的仪器按规定在检定周期内进行期间核查。
4.主要仪器设备应建立使用记录，有操作规程，注意事项，相关技术参数和维护记录，并置于显见易读的位置。仪器使用者必须认真遵守操作规程，并做好仪器设备使用记录，定期维护仪器设备。
5.仪器设备所用的电源，必须满足仪器设备的供电要求。用电仪器设备必须安全接地。电源插座不得超栽使用。仪器设备在使用过程中出现断路保护时，必须在查明断电原因后，再接通电源。不准使用有用电安全隐患的设备（如漏电、电源插座破损、接地不良、绝缘不好等）。
6.仪器设备在使用过程中发生异常，随时记录在仪器随机档案上，维修必须由专业人员进行，并做维修记录。
7.仪器设备使用结束后，必须按日常保养进行检查清理，保持良好状态。
8.所有仪器设备应加贴唯一性标识及准用、限用、禁用标志。
9.在压力容器、大功率用电设备、高速旋转设备运行期间，必须有人看守，并有处理事故的相应措施及设备。长期用电设备（如冰箱、培养箱）应定期检查，并记录运行情况。
10.因故障或操作失误可能产生某种危害的仪器设备，必须配备相应的安全防护装置。
11.使用直接接触污染物的仪器设备前，必须确认相应的安全防护装置能正常启用。实验工作完成后，必须对接触污染物的仪器设备进行相应的清洗、消毒。
12.科内应指定专人对安全设备和实验设施/设备维护管理，保证其处于完好工作状态。仪器设备较长时间不使用时，应定期通电、除湿。有记录，保持设备清洁干燥。（例如每年应对生物安全柜进行一次常规检测，须特别关注高效过滤器。定期对离心机的离心桶和转子进行检查）。
13.冰箱应定期化冰、清洗，发现问题及时维修。实验区冰箱内禁止放个人物品及与实验无关的的物品。
14.所有仪器设备在维修和维护保养前运出实验室前必须进行消毒处理。
四、病理科实验室生物安全防护制度
1.实验室工作人员工作时，应着工作服、工作帽、口罩、手套。实验室工作人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触污染材料的操作时必须戴双层手套。操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。但离开实验室或到污染区以外的地方活动必须脱掉手套。手套不能随便放置和丢弃，只能放置在污染区和丢弃在医疗垃圾桶中。
2.在操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，应加戴防渗透性能的口罩、防护眼镜。有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣。
3.当发生SARS、禽流感疫情时，应戴N95口罩，穿隔离衣，戴护目镜、工作帽和双层手套。
4.使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
5.在使用生物安全柜或通风柜时，应在操作前5分钟打开
6.实验室进行体液细胞学检验或操作均应在生物安全柜中或通风柜进行，进行离心操作时应盖好离心机机盖，待停机5分钟后才能打开机盖取出离心物品，应在生物安全柜内打开离心管。
7.各种器具应及时消毒、清洗；医疗垃圾和生活垃圾应分类收集，并在医疗垃圾袋上粘贴专用标识。
8.技术人员结束操作后应及时洗手。
9.每天对各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。
10.当各作人员身体表面被感染性材料污染时，应紧急沐浴，去除污染。所穿着工作服应进行消毒处理。
11.当发生皮肤被污染、刺伤时，应当立即脱离污染环境，用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，如有伤口，应当从伤口近心端向伤口轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。立即向所在科室领导及感染（管理）科进行报告，追踪可能污染源的流行病学资料，认真填写《利器损伤报告卡》，接受指导和治疗。
12.当眼部被污染性材料或液体污染时，应即用冲眼器冲洗。之后到眼科就诊。
五、病理科实验室操作安全规程
1.实验室工作人员接触病人组织或体液等标本时均应戴手套进行操作，但离开实验室或到污染区以外的地方活动必须脱掉手套。
2.微生物实验室操作要戴口罩、工作帽，要在生物安全柜或在通风柜内操作。
3.实验中产生的废弃物及时放医疗垃圾桶中。
4.注意保持实验室内空气的流通。
5.实验完毕后工作场所要消毒，工作人员应及时洗手。
6.实验中若发生个人身体损伤，应立即妥善处理。
7.严格按垃圾分类要求分装垃圾。
六、病理科生物病理样本管理制度
1.实验室负责人应依照国家卫生主管部门或医院主管部门的要求保存或运送病理样本，定期进行安全检查。
2.实验室普通病理标本实行责任人保管制，即病理标本在送达病理科至取材前由病理技术人员负责管理，取材后至病理标本销毁前由病理报告医师管理，存放在指定的位置。特殊病理标本（教学、科研等）由专人保存。做好病理样本进出和储存记录，建立档案。
3.保管人妥善保存病理标本，防止病理标本丢失及腐烂。
4.对于病理生物标本应密封分类保存，包装材料必须符合防水、防破损、防外泄的要求。
5.病理样本运送、销毁时，必须有专人护送，护送人员应接受实验室生物安全相关知识培训，并采取必要的防护措施。
七、病理科医疗废物管理制度分类收集工作制度
1. 根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内（附1）。
2. 在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。
3. 对感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。
4. 废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理，在医务部、医院感染管理办公室指导下，依照有关法律、法规和国家有关规定、标准执行。
5. 化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂的处置同（4）。
6. 批量的含汞体温计、血压计等医疗器具报废时，处置同（4）。
7. 隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的标本及排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。
8. 隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。
9. 放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。
医疗废物产生地工作制度
1.科室应当设立固定的医疗废物暂时存放或交接地点，医疗废物分类收集方法的示意图及文字说明（附2）。
2.严格区分一般废弃物、生活垃圾（黑色塑料袋）、医用固体废弃物（黄色塑料袋）及医用锐利废弃物（防水、耐刺坚固容器），分别放置，严格管理。
3. 盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。
4. 包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。
5. 盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。
6. 医疗废物运出后，及时对暂存地点及工具进行清洁和消毒。
7. 禁止在非收集、非暂存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。
医疗废物对外交接、登记制度
1.依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单。
2.对医疗废物进行登记（包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向及经办人签名），登记资料保存3年。
3.对交接医疗废物过程中出现的问题及时向主管领导汇报，以求尽快解决。
八、病理科化学试剂管理制度
易燃及可燃物品:
1.主要试剂：二甲苯、乙醇、乙醚、丙酮等
2.减少可燃物品在实验室的存储量，防止发生火灾的危险
3.以上试剂应存放在通风良好，远离火源的地方
4.易燃物品不得与强氧化剂一同保存
5.易燃物品不得放入冰箱保存
6.应急：一旦发生可燃、易燃物品的瓶子打碎事件，立即用清水稀释液体，开窗通风，并通知保卫部门协助做好消防工作。
腐蚀、刺激化学品:
1.主要试剂：氢氧化钠、盐酸、硫酸、甲醛、冰醋酸等
2.工作人员在搬运、分装或使用试剂时，做到轻拿轻放，做好防护措施，带防护镜及乳胶手套
3.处理以上试剂时，实验室加强通风，工作人员传防酸裙，胶鞋，接近水源。
4.试剂存放地应贴有警示标识
5.应急措施：上述试剂一旦误与皮肤接触，应立即除去遮挡的皮肤，用大量清水冲洗，然后请有关医生救治。
九、病理科实验室保密制度
1.实验室设有专人具体负责保密工作，严格贯彻执行,发现问题及时纠正。
2.患者的病理检查信息属于个人隐私，病理科科仅允许以下人员进行查询：①与患者样品检查过程有关的实验室工作人员；②取得患者授权的个人；③参与患者诊断治疗过程的医务人员为患者约定俗成的授权者。
3.实验室所有记录分类保管，查阅记录的权限如下：①记录形成过程的相关人员；②经实验室管理人员授权的个人，包括外来人员；③国家或地方法律机构授权的人员。
4.实验室的电子数据及其传输过程的相关信息的保密，遵循我院计算机管理的相关规定。
5.任何人不得私自对外公布传染病相关信息。
6.实验涉及经济保密、公文保密和国防保密部分，按有关部门的规定执行。
7.其他法律法规规定应保密的信息查阅权限依据法律法规规定。医院、临床科室、供应商要求保密的信息，其查阅权限分别依据医院、临床科室、供应商的规定和要求而定。
十、病理科消毒隔离制度
1.大体标本检查室、尸检室应与其它工作室隔离，便于消毒。
2.处理标本时要求穿隔离衣，带帽子及鞋套等。处理标本后及时沐浴，注意自身安全保护。
3.大体标本检查前将标本分类，对有传染性(例如结核等)标本需要延长固定时间，避免造成污染及院内交叉感染。
4.隔离衣定期消毒，处理标本器具每次使用后都要进行消毒。
5.大体标本检查室、尸检室和大体标本检查台、尸检台需定期进行紫外线及消毒液消毒，避免院内交叉感染。
6.对已发出病理诊断的剩余标本，报告发出2周后，按照医用垃圾处理规定进行分袋包装，由医院规定部门统一处理。
生物安全管理制度
1.严格按照“生物安全管理条例”中要求的相关规定进行日常诊疗和临床检验。
2.医院检验科只设置从事一般临床开展的检测和诊断的微生物室，不用于其他实验活动，不从事含第一类、第二类病原微生物等高致病性病原微生物实验活动和临床检验项目。
3.从事微生物检测的工作人员经考核合格的，方可上岗。
4.所有临床实验检测一律在微生物室内进行，工作场所要保持卫生，各种操作排列有序，注意窗户密闭，防止污染，严格保管传染菌种。
5.严格遵守操作规程，保证病原微生物样本质量的技术方法和手段，确保报告准确无误。普通微生物标本要保留到出报告结果的两天后方可处理，特殊微生物标本经市级卫生行政主管部门同意后方可销毁。
6.发现和怀疑由第一和第二类病原微生物所致疾病时，立即对病人进行隔离，并在两小时内上报市级卫生行政主管部门，在市疾控中心的统一部署下治疗处理。封闭被病原微生物污染场所，对密切接触者进行医学观察，进行现场消毒，对相关人员进行医学检查，并进行其他需要采取的预防、控制措施。
7.定期检查实验室的生物安全防护、病原微生物菌（毒）种和样本保存与使用、安全操作、实验室排放的废水和废气以及其他废物处置等规章制度的实施情况，并对有关生物安全规定的落实情况进行检查，对实验室设施、设备、材料等进行检查、维护和更新。
8.组织全院医务人员进行微生物安全知识培训。
医院每月对检验科的工作正常秩序和运行情况进行检查，并且定期对医院生物安全管理制度落实情况进行检查。
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