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介入室质量安全制度
一、安全管理
1．防止接错患者
接患者时做到十查，即查病室床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、是否备皮、术前用药执行情况、碘过敏试验结果及随带药品。
2．防止用错药
（1）严格执行“三查”、“七对”。
（2）特殊药品用药前请术者核对安瓿上药物名称及剂量。
（3）注意保留安源备查。
3．避免因物品准备不妥而延误介入手术时间
术前1日根据申请单所申请术式内容准备物品，其中应准备常用导管和因血管变异所需要的特殊导管。
4．防止导管、导丝或钳头等物遗留于血管或体内
（1）在使用导管、导丝、鞘管前，应仔细检查，如有折裂现象即弃之，避免损伤血管或断裂在血管内。
（2）金属器械尤其是心肌活检钳、髓核钳、取异物钳打包消毒前应仔细检查其前端细小轴承部分有无松动或脱落迹象。
5．防止管理不善而造成医疗缺陷
（1）各种急救药品（含毒、麻、限剧药）应有明显标志， 用后及时补充，定点放置，专人负责保管。
（2）介入手术过程中因特殊情况必须离岗时，应对本岗中的一切治疗及有关工作进行全面交待。
（3）各项精密、贵重仪器在交接过程中，必须填卡登记并签名。
（4）送患者回病房时，应向值班人员详细交待注意事项。
（5）术中取出的血气分析标本即作检查。
6．防止意外和并发症
（1）在接送过程中防止撞伤、摔伤患者。
（2）神经外科血管内介入治疗时，注意手脚束缚带勿过紧。
（3）造影前，协助检查高压注射器设定程序，以避免压力过大损伤血管。
7．防止火灾和爆炸
（1）杜绝室内一切火源，严禁使用明火。
（2）氧气筒开关禁止涂油，远离暖气片和火源。应备有氧气筒推车，避免紧急搬运过程中倒地而发生意外。
（3） 下班（离室）前，关闭所有电源。
二、防止发生院内感染
（1）严格限制进入手术间的人员。进入人员戴口罩、帽子，换鞋、更-衣。
（2）术中减少不必要的人员流动和谈话，外出必须换外出鞋。
（3）术中医护人员加强协作配合，尽量缩短手术时间。
（4）医护人员术中应随时注意自己和他人有无违反无菌操作行为，并应及时纠正。
（5）每月对医护人员的双手进行1次细菌检测。
（6）连台手术时，医护人员应更换手术衣，地面及器械台应用消毒液擦拭，并行空气消毒。
（7）定期检查高压蒸汽灭菌器的灭菌效能。设立无菌物品专柜。
（8）浸泡消毒的容器上应标明消毒液更换时间。
（9）对各类消毒灭菌物品和消毒液，每月做1次细菌培养。
（10） 坚持执行清洁卫生制度，介入手术室定期进行空气消毒，每月做空气培养1次。其他房间如控制室、暗室、洗手间、更-衣室、储藏室、杂物间、观察室、清洁间均应定期打扫，保持清洁卫生。
（11）乙肝、丙肝、庚肝病毒携带者术中、术后注意事项：
1）手术间内应有红色的血液／体液隔离标记。
2）敷料、器械应使用一次性用品，用后放入专用袋中，送往焚烧炉焚烧。
3）术后，污水桶中按比例加入消毒液，达到消毒目的之后倾倒人下水道中。室内设备如器械台、导管床和地面用消毒液擦拭。
4）手术间通风，再次进行空气消毒。
5）工作人员离开前，用消毒液洗手。
四、介入放射学的防护
（一）介入操作者的防护措施
介入放射学的防护措施是：
（1）提高操作熟练程度，缩短操作时间；
（2） 采用合乎要求的X线机和必备的防护设施；
（3）设法增大操作者与辐射源之间的距离。
使用个人防护用品和防护设施后，操作者各个部位接受的辐射剂量明显降低，远期防护效果较好。
（二）介入放射学防护用品设计的基本要求
介入放射学的个人防护用品要能满足介入操作工作的性质，灵巧、方便、耐用、对人体无害。防护设施要针对上、下球管两类X线机的不同进行设计，使介入操作者受到的辐射尽可能低而又不影响正常操作。对它们的设计有以下几个基本要求：
1．方便、适用性
防护的目的是在不影响手术操作的前提下保护手术者免受辐射危害。因此，所设计的防护装置和个人防护用品要做到使用灵活方便，不影响手术操作。
2．安全、封闭性
在医生手术区与患者照射区之间用适当的屏障隔开，隔离得越完善，即封闭放射源的性能越好，防护效果越佳。
3．广泛通用性
介入手术类型多样，各单位使用的X线机型号、结构不同，又有床上球管与床下球管之分。因此，我们在设计防护装置时，考虑到能与单C形臂、双C形臂以及普通X线机相匹配，才具有较广泛的应用价值。
4．易消毒处理
介入设备经常会有病人血液的污染，需要定期消毒处理，所以防护用品和设施要有一定耐酸、耐氧化剂的要求，减少污染和疾病的传播。
5．美观耐久性
介入防护装置乃万元以上的固定设备，因此在选材及其结构设计上充分考虑到是否经久耐用，如机械部分不易出故障，久用不变形，表面不锈蚀等。例如铅吊帘采用优质铅橡胶板和高强度防水面料等，而且要求做工精致，整体美观，能与高级X线机匹配协调。
6．最优的性能价格比值
对射线防护并非一味追求屏蔽效率越高越好，而是要综合考虑防护效果、适用性能与经济代价三者之最佳结合，即最优化设计方案。为此，要求设计上要根据实际测量和科学计算，对不同防护部件分别采用0．6、0．7、1．0和1．< xmlnamespace prefix ="st1" ns ="urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />4 mm铅当量的防护厚度，既使屏蔽效率均达到90％以上，又尽可能减轻重量，降低造价，符合最优化的设计原则。
（三）介入操作的个人防护用品和设施
1．个人常用防护用品
铅围裙、铅围脖、铅帽、铅眼镜和铅手套等是介入操作者常用的个人防护用品。防护手套是一种铅橡胶手套，防护厚度约为0．05 mm铅当量，操作者戴上后，在其外可再戴消毒乳胶手套。但是目前含铅服装重量大、硬度高，个别品种在设计上有不尽合理之处，影响了操作的灵活性，个别介入操作人员不愿使用，使操作者接受的剂量增大。
据报道利用纳米技术将更小颗粒的抗辐射物质掺入到纤维中制成的抗辐射服已经问世，有待于今后介入人员的使用和考核。
2．常用的防护设施
常用的防护设施主要有床侧立地防护屏、悬带铅胶帘、悬吊铅玻璃、床下吊帘、床上盖板、活动防护盾和多功能铅屏等。
（四）影响介入放射学辐射剂量的主要因素
1．介入操作的仪器设备
介入操作的仪器设备在不同的医院差别较大，不同的仪器设备防护性能不同。大型专用设备如多功能血管造影机、数字减影设备等，影像清晰度高，获取图像快、影像易储存和修改、防护条件较好，可缩短操作时间是首选。上球管X线机对操作者的辐射危害较大，在资金不足时可考虑选用下球管X线机，配影像增强器和电视系统。介入操作附属部分的机械性能、几何条件、过滤片厚度、监视系统的灵敏度等都与辐射的安全性有一定的关系，在选择设备时应考虑这些因素的影响。
2．工作场所和防护条件
介入操作的工作场所应按照国家《医用诊断X线卫生防护标准》的规定执行。介入操作室内面积的大小与X线机的额定管电流有关，200 mA以上的X线机室内面积不得小于36 m2，室内墙壁要有足够的厚度， 防止X射线的穿透。室内布局要合理，不得堆放与本次诊疗无关的杂物，减少散射线的影响。建筑物内要有有效的通风设备以减少有害气体对人体的损害。
3．医师的素质和工作责任心
X射线造成的辐射损害具有累积的性质，照射时间越长累积的损害越大。介入医师的理论水平和操作熟练程度决定了荧光照射的时间。有报道指出在某一检测部位有人用30 min导管未能通过，而由一名熟练医师替换后数秒钟就将导管穿过的事例。因此，介入操作者必须牢记人体各部位的血管解剖，熟练掌握各项技术和技巧，增强工作责任心，术前认真检查病人，复习病历资料，阅读CT及X光片，了解血供及解剖部位的特征。对于操作者所用的器械，手术前要全面检查，要核实X线机处于正常工作状态，控制台和床边监视器亮度调至合适位置，其他器械都准备就绪，做好快、稳、准的手术准备工作，才能将病人放在操作位进行诊治。
4．操作量与疾病类型
由于受照的剂量与曝光的时间成正比，因此，操作人员的年（日）诊治病人的数量和他持续参加这项工作的工龄决定了他们接受辐射剂量不得大于50 mSv，IC R P规定5年累积的平均值每年不得大于20 mSv。目前我国一些地区统计的介入操作者年平均病人约为80人次左右，大型医院介入专科的频数也低于国外发达国家水平。
患病类型、病人的体型、胖瘦和手术的复杂程度与辐射的剂量有关，肥胖型病人要更高的照射强度，进入皮肤处的剂量就大些，对床边操作者的辐射量也大。不同的疾病诊治手段和照射持续的时间不同，所受到的剂量差别较大。有报道射频心导管剥离术病人最大的照射时间达到190 min，病人局部皮肤剂量为8．4 Gy，而一般的栓塞治疗仅需要24 min，局部皮肤剂量仅为1．1 Gy。
5．监测方法
不同的监测得出的结果不同。对操作者的评价应当全面、客观，一个部位的监测值无法准确反映受照者的全身有效剂量。不同照射野内的辐射剂量互不相等，据统计介入放射学对工作人员各部位辐射剂量的大小依次为：胸＞手＞头＞腹；左手＞右手；操作者＞助手。累积测量的结果优于瞬时测量的结果。
6．其他
介入放射学科对防护的重视程度与能否得到上级领导的支持有关。配备必要的防护用品和设施，医患两者的辐射剂量都有降低。对于病人的非暴露部位采用屏蔽、设法增大医患之间的间距等都可使操作者的辐射剂量降低。
五、介入放射学中的规范化管理
（一）介入放射学科室的组成
介入放射科室应由放射科室人员和临床专业人员组成，以放射科人员为主，而不是时组织或按需待配组合。介入放射学科室的人员应是一个相对稳定的群体，他们的专业属介入放射学，不应将他们归类于普通放射科室或其他学科。
（二）介入放射学工作者的基本要求
介入放射学要求放射科医师必须从以前的单纯放射诊断技术操作转向对病人诊治相结合的技术操作。放射科医师要从传统的观念中解放出来，努力学习、充实和提高自己的临床医疗技能，熟练掌握介入放射学的基本原理、操作技能和防护知识；建立严格的无菌观念，熟悉常用的药物，懂得手术意外情况及其并发症的处理。介入放射学工作者上岗前必须经过放射防护的培训和体格检查，建立健康档案和剂量档案，取得《放射性工作人员证》才可从事该项工作。
介入放射学操作者必须严格按照国家辐射防护标准的基本要求，使用防护服等防护用品，设置必要的操作防护设备。介入放射学的硬件条件和人员素质决定了病人接受辐射剂量的大小，因此，介入放射科医师必须努力提高自己的业务技术水平，使病人在达到诊治目的前提下接受的辐射剂量尽可能降低。
（三）介入放射操作室的布局和基本条件
介入放射学除了特殊的穿刺针、导丝、导管、扩张器、导管鞘、栓塞材料、高压注射器等常用设备外，X线机是介入操作最重要的大型设备之一。从目前介入放射学的发展来看，配有电视透视装置的X线机是开展介入操作的最低要求。C型臂架、双相摄影和配有数字减影等装置的X线机， 更方便于操作，缩短诊疗时间， 可以减少医患两者接受的X射线剂量，是较为理想的介入透视设备。没有电视监视系统的X线机，从防护的安全性上考虑应加以限制。
介入放射操作室的布局不同于一般的外科手术室，也有别于医院放射科室。介入操作室应有严格的无菌消毒制度，配备设备器材要考虑其消毒方便与否，保证无菌性操作，预防病人感染并发症。介入放射操作室除了有安放导管造影床、电视监视器及高压注射器等附属设备的空间外，还应有放置手术的器械台、无菌物品柜、心电监护设备的位置和3～5个介入操作者的活动空间。介入科室应配备有专用暗室、更-衣室、专用通风口、专用卫生间、敷料器械准备室和观察室。
介入操作室的机房面积，周围环境，墙壁厚度等要符合国家医用诊断X线机防护设施的要求。
介入治疗安全管理
介入治疗对急性血管疾病，如急性心肌梗死、脑梗死、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层的早期诊断及治疗，介入诊疗起到了重要作用。介入导管室的感染管理工作是应该重视的问题。
常见问题
抢救设施不完善：导管室抢救设施不全，如心脏除颤仪、气管插管设备、负压吸引器和必备的抢救药品，可能延误抢救时机。医嘱和护理记录不完整：介入导管检查、治疗、急救时，护士常执行医生口头医嘱，对患者治疗和抢救过程中用药的剂量、时间、数量以及护理措施缺乏必要的记载，且导管室护士与病区护士之间缺乏护理交接，因而对患者护理观察缺乏连贯性。
缺乏有效的护理技术管理：导管室护士为护士编制，但护理管理者对导管室护士缺乏有效的规章制度执行的检查，和专业能力和新技术、新业务的培训，对护理质量缺乏有效的监控和管理，导致护理的不安全结果。此外手术作为一种应激原，常可导致患者产生较强的生理与心理应激反应，而导管室护士只是机械地配合介入检查及治疗任务，对患者忽略了对患者的整体护理。护士经常是在应急情况下完成急诊心脑血管的介入诊疗工作，需无条件地全身心投入，持续的紧张和刺激，会导致产生精神压力。
滥用射线：医生在X 射线透照下对某项疾病进行临床诊断、检查或治疗。手术操作者不能过分追求完美的影像图像而随意重复使用射线，但实际上有些手术操作者，特别是施行神经和心脏介入手术的临床专科医生，常为收集清晰、有代表性的图像，多次多角度投照，导致大量使用射线，对手术操作者和患者都有损害。使用射线应以手术需要为依据，尽量避免滥用。
通风设施不良：通风不良是介入导管室普遍存在的问题。介入导管室因安放大型贵重机器，既要防水、防尘，又要防止射线外泄，室内往往密不透风。X 线对空气的电离会产生臭氧、氮氧化物等，挥发性消毒剂如甲醛、戊二醛等，用于导管室器械、物品、空气及地面的消毒，长期接触这些化学物质，对人体皮肤、呼吸道、神经以及消化系统有不良影响。尤其是甲醛，对人体有刺激、致敏作用，常使人出现流泪和呼吸道刺激症状，还可出现食欲不振、头痛、心悸、失眠等。因此设计导管室时，除考虑防水、防尘和防射线外，还要考虑通风问题。
感染因素：导管室护士在工作中，会接触患者的血液、体液、分泌物等，有被刀片划破、针头刺伤等危险。感染机会相对增多，如各型肝炎和艾滋病等。
抗生素及化学治疗药物的毒性危害：大量研究证实，化学治疗药物对操作人员可能产生潜在的职业危害。护士日常频繁接触会因蓄积作用而产生远期影响，不但引起白细胞减少，孕期护士自然流产增多，而且有致癌、致畸、致突变的危险。在抗肿瘤药物配制过程中，可出现肉眼看不见的逸出，形成含有毒性微粒的气溶胶或气雾，通过皮肤接触、呼吸道吸入和经口吞食等途径而影响护士，具有致癌、致畸和脏器损害等潜在危险。如阿霉素、环磷酰胺、丝裂霉素、铂类，可引起中、重度骨髓抑制，主要表现为白细胞下降; 对皮肤的毒性反应表现为脱发; 环磷酰胺、长春新碱等药物均可引起原发性卵巢功能衰竭和闭经等。
对策
增强法律意识，完善设施：应增强法律意识，做到知法、懂法、守法、护-法。《医疗事故处理条例》《医院护理工作管理制度》《护理差错标准及处理方法》《安全管理制度》等法律法规，避免安全隐患。应配备常规的抢救设备及药品，急救物品时刻处于完好的备用状态，做到固定放置、标签明显、定人保管、定期检查维修，药品应配备齐全，定期检查有效期，及时补充数量，以
保证抢救工作顺利进行。
完善治疗记录：由于医疗纠纷举证责任倒置，因此，介入手术护理记录，是重要的原始凭据，具有法律效力。在介入导管室实施治疗、抢救时，医生为争取时间作口头医嘱，护士应复述一遍医生确认无误后才可执行。治疗过程应准确记录治疗、抢救的时间，用药剂量、方法、疗效，特别是抢救中观察患者的
生命体征记录尤为重要，抢救结束后要提醒医生及时补记医嘱，严格按《医疗事故处理条例》第八条规定，即在抢救结束后6 h 内据实补记。
提高护理技能：由于手术技术不断向更细微、更复杂方向发展，对介入导管室护士提出了更高的理论和技术要求。
提供舒适、整体的介入手术护理：介入导管室护士不应局限于介入手术配合护理，而应将舒适、整体的介入护理贯穿在治疗的全过程。术前导管室护士应访视患者，介绍导管室环境、人员构成和介入手术的过程，并全面了解患者的病情、心理状态，耐心细致回答患者提出的问题，努力消除患者术前恐惧、焦虑的心理。入导管室前30 min，应调节好室内的温湿度，手术完成后，导管室护士应护送患者返回病区，向病区护士交接患者术中的治疗、护理和病情变化，以保证护理的延续性。
合理调配人力资源，减轻负荷：为保证手术顺利完成，应保证导管室人员编制配齐。合理搭配，发挥各级人员的职能。护理人员自身应注意养成良好的操作姿势，注意节约体力和能量。
加强质量监控，做好危害防护：医院要坚持对护理人员进行规章制度与职业道德教育，建立健全规范操作和监控体系，完善护理工作流程，加大对各环节的监控，对X 射线危害的防护，要充分利用导管室的专门防护措施，及时穿好防护衣，尽量减少射线的照射，定期脱离放射线。对有害气体的防护，要加强导管室内空气的流通，定时开窗通风排除有害气体，保持空气新鲜;使用化学消毒剂的浓度要准确，操作时戴口罩，防止吸入; 熏蒸消毒箱要密闭完好，室内应安装操作装置。对感染因素危害的防护，做到严格消毒隔离。室内定期空气消毒，认真查阅患者资料，对乙型肝炎病毒表面抗原阳性或其他传染病要加强预防，避免直接接触患者的血液及分泌物，使用一次性物品，使用过的器械物品进行终末严格消毒处理。导管室护士应定期体格检查，注意血细胞变化，预防性注射甲肝、乙肝疫苗，增强抗体免疫力。
应用抗癌药物时正确操作：配置药液时，应穿隔离衣，配戴外科手术用手套、帽子以及通透性低的外套，袖口和领口应扎紧，有条件的可配戴防护眼罩，避免操作中与药物直接接触。如果眼睛不慎与药物接触，应立刻用生理盐水反复冲洗15 min，然后以2． 6% 的硫代硫酸钠局部清洗。如手套污染、破损或撕裂，应立即更换; 如被术中使用过的锐器刺伤，应立即挤出针刺血液，并用碘酒或肥皂、清水冲洗伤口10 min，黏膜则以清水冲洗，同时马上进行相应处理。护士应熟练掌握药品配置技术，尽量缩短与药品接触的时间。在使用粉剂时，采用密闭操作; 开启存瓶或安瓶时，不能将开口朝面部方向，不能将有药液的注射器中的气泡直接排到空气中，而应通过无菌海绵状垫或纱布排除，以减少气溶胶的形成; 用过的药瓶不能随便丢弃，应集中在专用的医用废物处理箱内，以便统一处理; 配制药液时，最好将一种药液安全注入患者血管内后再配置另一种药物。对化学治疗药物污染的桌面、物品要先用棉签将药液吸去，再用酒精擦洗。用过的注射器针头、刀片等锐器，应立即放入有标签的锐器盒内集中统一处理，防止针刺伤的发生。
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