煤矿事故教训反思材料

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关于深刻汲取吉林八宝煤矿和四川

杉木树煤矿事故抢险救援教训的通知

应指矿山（2015）26号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，各省级煤矿安全监察局：

2015年3月29日、4月1日，吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司（以下简称八宝煤矿）在封闭火区过程中，相继发生瓦斯爆炸事故，造成26名矿山救护指战员和27名矿工牺牲；7月23日，四川省宜宾市川煤集团芙蓉公司杉木树煤矿（以下简称杉木树煤矿）在排放瓦斯过程中发生瓦斯爆炸事故，造成该矿救护队7名指战员牺牲。

八宝煤矿事故抢险救援存在的主要问题：一是发生事故不报告，违章指挥，违规冒险作业。发生第一次瓦斯爆炸后，该矿既不上报，又在安全隐患未消除的情况下仍冒险组织生产作业；第三次瓦斯爆炸后，现场指挥人员不仅没有采取措施撤人，而是强令工人返回危险区域继续作业，并从地面再次调人入井参加作业。二是处置方案错误，违规施工密闭。未制定科学安全的封闭方案，在没有充分准备施工材料的情况下，安排矿山救护指战员和矿工在危险区域内同时施工5处密闭，不按规定的密闭顺序施工，增加了封闭过程中发生爆炸的可能性。三是施工组织混乱，未向作业人员告知作业场所的危险性。四是救护大队管理混乱，组织机构不健全，职能管理不到位。五是拒不执行国-家-安-全监管总局和吉林省政府的决定，强行入井封闭火区，又造成15名矿山救护指战员、2名矿工牺牲。

杉木树煤矿事故抢险救援存在的主要问题：一是盲目处置。N3022风巷停电，在没有按规定查清风巷瓦斯的情况下就开启局部通风机向巷道供风，造成了第一次瓦斯爆炸。二是发生瓦斯爆炸后在没有弄清瓦斯爆炸原因、没有采取有效措施消除火源隐患的情况下安排救护指战员下井排放瓦斯，排放过程中发生爆炸，造成7名矿山救护指战员牺牲。三是未发挥新装备在抢险救援中的作用，国家配备的气体分析仪、红外测温仪和注氮机等先进设备闲置在库房，没有用在查找火源、惰化灾区等抢险行动中。

上述事故也暴露出相关企业在事故抢险救援中存在的一些深层次问题：一是科学发展、安全发展的理念树立不牢固，落实不到位，重生产、轻安全，重矿井、轻生命，对存在的重大致灾隐患排查治理不力。二是企业有关负责人无视、甚至肆意践踏国家法律法规和用生命及鲜血换来的规程制度，违章指挥、违规操作、强迫作业，导致救援组织者对灾情误判、错判，救援决策失误，应急救援方案不科学。三是应急救援队伍体制不健全、机制不顺畅。矿山救护大队组织机构不健全、人员编制不齐全、管理责任不明确。在事故救援中，矿山救护大队的主要领导既不能参加救援方案的研究和制定、又没有下达执行救援指令的权力。四是矿山救护指战员实战经验不足、专业素质不高、业务能力不强，救援能力偏弱。一些矿山救护指战员由于自身救援经验和能力素质有限，又慑于领导权威，对违章指挥盲目服从，在安全隐患未消除的情况下仍冒险组织施救。

为深刻汲取教训，进一步抓好8月7日国-家-安-全生产应急救援指挥中心关于加强矿山事故应急救援紧急会议（以下简称紧急会议）精神的落实，特提出如下要求：

一、要深刻汲取事故教训。认真分析事故发生的原因，深入反思和总结事故教训，坚持问题导向，将应急救援要素一项项分析，什么问题突出就解决什么问题。要强化以人为本、生命至上的救援理念，保障科学救援。要立即组织有关人员，进一步贯彻落实紧急会议精神，联系本地区、本单位实际和存在的问题进行分析、汲取教训，提出加强矿山应急救援的具体措施，采取现场会、案例分析会、座谈会、培训教育等多种方式进行贯彻落实。

二、要不断完善现场救援决策指挥机制。要强化救援现场科学决策和方案制定，杜绝错误决策。要严格执行规章、严明组织纪律，严禁违章指挥、冒险作业、违规施救。要严格落实矿山救护队指挥员参与现场事故救援指挥部的指挥决策和在事故救援中的临机处置权制度。要充分发挥安全监管监察应急机构在事故救援中的综合监管作用，建立相关负责同志参加救援指挥部决策和事故救援过程评估制度，促进科学救援、高效救援工作。

三、要下大气力提升矿山应急救援能力。要加强矿山救援队伍建设。充分发挥矿山应急救援国家队、区域队的示范引领作用，不断健全矿山救护队组织机构、充实人员编制、理顺管理机制。要通过教育培训、应急演练和救援实战，锤炼队伍作风和强化技战术训练，打造一支政治合格、作风顽强、技术精湛的矿山救援队伍。不断提升矿山应急救援装备水平，各企业要加大对救援装备的投入，配齐配强救援装备，提高装备水平。推进矿山应急信息化建设，加快推动应急机构和应急救援队伍应急平台建设，强化互联互通、信息共享工作，实时掌握应急资源，实现异地会商和决策指挥。

四、要切实加强矿山企业应急管理和处置。要结合矿山企业自身生产特点和作业流程，制定和完善应急预案，定期开展应急演练。发现险情或发生事故后，要严格按照有关规程、规范和应急预案，科学制定救援方案，安全有效组织施救。各级安全监管监察部门要督促矿山企业完善应急预案，配齐应急救援和个人防护装备，提高应对处置事故或险情的能力。

五、要强化矿山救援培训和应急演练。各级矿山救援培训主管部门要把培训工作纳入矿山应急救援队伍建设的重要内容；进一步拓宽矿山应急救援培训范围，把矿山企业有关人员、地方各级安全监管监察机构应急管理人员纳入矿山应急救援培训范围；充实培训内容，创新培训方式，加强培训管理，切实提高培训质量。要组织指导矿山救援队伍根据辖区矿山灾害特点和救援过程中可能出现的危险因素，大力开展以新技术新装备运用为重点的应急救援实战演练，使每一位救护队指战员都能够熟练掌握新技术新装备的技术性能和实战操作要领，切实提高救援实战能力。

请各省级安全监管局和煤矿安监局将贯彻落实紧急会议精神情况及加强矿山应急救援的措施于9月底前报送国-家-安-全生产应急救援指挥中心。

联系人：欧阳奇、辛文彬。

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