铁路安全事故反思案例

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铁路安全事故反思案例

2000年元月24日晚，咸阳车务段咸阳北站运转一班值班。3807次23时50分到达咸阳北站进5道，进行挂车作业。值班员编制的调车计划为：5西顶岔外-21，5东出，6+20西出岔外+21连结，代车开车。向信号员、调车长下达了调车计划。调车长向担任连结员及机车司机传达了调车作业计划，随即开始作业。当作业到5西岔外-21时，担当前方望的连结员中途下车，中断望和信号显示，致使推进车列越过关闭的d5信号机，挤坏1号道岔。此时，控制台上挤岔铃响，值班员、信号员在未弄清挤岔铃响的真实原因的情况下，继续按计划进行作业。当作业到6+20岔外连结，挂好车后，在带车进6道的途中，由于1号道岔被挤，而导致了守前第2、3、4位车脱线，构成调车挤岔脱轨一般事故。

铁路安全事故反思案例

二、原因分析

1.连结员中途下车，中断望和信号显示。

2.值班员编制调车计划心中无数。

3.值班员、信号员在发现挤岔铃响、1号岔区出现红光带后，未弄清其真实原因，仍继续进行作业，造成挤岔后脱线。

三、事故责任及处理

1.连结员负主要责任，给予行政记过处分，罚款500元，下岗重新学习调车助理。

2.值班员负重要责任，降职为助理值班员，罚款500元，下岗半年，给予行政记过处分。

3.信号员负重要责任，给予行政警告处分，罚款300元。

四、采取措施

1.加强对职工进行责任心教育，培养职工敬业爱岗、遵章守纪的良好风尚。

2.组织职工认真学习《铁路调车作业标准》和6502电气集中设备使用办法，提高处理非正常情况下的应变能力。

3.严格劳动纪律，坚决执行“八不准”的规定。

4.由安全、技术、教育科的有关人员组成帮教小组，对咸阳北站的职工进行帮教，以提高其政治和业务素质。

5.扩大教育面。将此次事故，以段文下发各站，认真传达学习，吸取教训，采取措施，争取安全形势的好转。

宝成线宝鸡车站运转车长漏乘一般事故

一、事故概况

1995年8月12日，在宝鸡车站。西安列车段运转车长值乘306次，在10道发车。由于值乘运转车长臆测行事，未确认阿所值乘的列车在哪股道，就盲目地上到6道停留的空客车底上。发车前，助理值班员与运转车长通过电台对话、联系，其用语、程序均不够标准，以致互相误认，助理值班员在没有得到运转车长的发车信号的情况下，发出列车。10道306次开车2分钟，信号楼及发车助理值班员从无线电台和对讲机司机与运转车长的对话中发现有异常情况，而且列车尾部通过发车人地点时，未见运转车长出来对信号，很快确认运转车长漏乘，构成一般事故。

二、原因分析

1.运转车长臆测行事，未确认所值乘列车在哪股道，上错列车。

2.运转车长与助理值班员用对讲机对话，其程序、用语不标准，并同意助理值班员直接向司机显示发车信号。

3.车站助理值班员违反原《技规》相关规定，仅通过对讲机联系征得运转车长同意后向306次司机显示了发车信号，而没有做到“发车人员应依式中转运转车长的发车信号。”

4.少数干部放松管理、要求不严，对现场标准化作业和规章制度方面存在的问题，措施不力，暧昧迁就，动真格的少，特别在对讲机管理使用中，只看到线路短、弯道大、列车长现场作业困难，而忽视了不安全因素。

三、事故责任及处理

事故发生后，经分局安全部门分析确定，由西安列车段运转车长负主要责任。

宝鸡车站助理值班员负次要责任。

决定给予助理值班员行政记过处分，降低两档技能工资，免发3个月岗位工资和各种奖金，党内给予警告处分，并责成在全站党员会议上做出深刻检查。

运转车间主任负有直接领导责任，决定给予行政警告处分，免发3个月岗位工资和各种奖金。

运转车间副主任免发3个月岗位工资和各种奖金。

运转三班站调(班组长)扣发当月各种奖金。

站安全室主任扣发当月各种奖金。

车站站长、党委书记、主管安全副站长、主管运转副站长(均为包保领导干部)，负有领导责任，请求分局给予行政警告处分，写出书面检查报分局。

四、采取措施

1.运转车长出乘时，要详细了解值乘列车的所在站台、股道等有关事项，防止臆测行事、上错车。

2.运转车长要严格执行发车作业标准，在确认发车条件具备，并得到车站发车人员显示的发车指示信号后，方准显示发车信号，不得当面口头或用对讲机答应车站“代开”。

3.扩大“8.12”事故的教育面，深入开展“四查”、“对规”活动，打好安全翻身仗，确保安全生产。

4.严格执行接发列车作业标准，车站在发车条件具备后，方准向运转车长显示发车指示信号，在看到车长显示的发车信号后，方准按规定依式中转。

5.严格无线列调电台和对讲机的管理使用，加大车机联控的考核力度，禁止利用对讲机代替行车命令。

6.转变干部作风，经常深入现场巡视检查，发现问题，立即纠正。对干部发现问题不纠正不处理，要严肃处理。

五、强化职工教育的措施

此次事故的教训是深刻的。安全生产的基础和管理工作的主体是人，人的素质不行，基础和管理就是空话。要提高职工队伍的素质，必须把职工培训放在首位。对职工培训，一是要抓好标准化落实，广泛开展“学标、对标、达标”活动，使职工自觉执行标准化作业程序；二是要开展群众性的岗位练兵活动和标准化作业鉴定，特别是在非正常情况下的接发列车的演练，提高职工的技术业务素质；三是健全各种培训机制，使长期脱产培训、短期业余培训和岗位练兵并举，强化业余知识和事故案例的学习，以夯实安全生产的基础。

宝成线宝鸡南站调车车辆溜逸一般事故

一、事故概况

1992年元月29日6时30分，宝鸡车务段宝鸡南站。1207次到达宝鸡南站后，甩补机(三补机均挂在列车前部)，又要加挂隔离车。利用1207次补机在北头作业，计划：1-2台补机出，4+2，2-1，4-1，2道+本列准备开车。7时05分，2-1后，机车去4道时，由于2道减的1辆车未连挂上，调车长又未采取任何防溜措施，造成油罐车溜逸。7时11分，被参加调车作业防护的扳道员拧停在15号道岔岔心处，造成132次客车宝鸡南站进站信号开放不了，机外停车，构成调车车辆溜逸一般事故。

二、原因分析

1.调车长违反原《技规》相关规定，在未确认是否连挂的情况下，盲目动车，又未采取任何防溜措施。

2.替班调车员对调车长的违章指挥不闻不问，明知道未采取任何防溜措施，也不采取补救措施。

三、事故责任及处理

1.调车长负主要责任，给予撤职处分，调离宝鸡南站，另行分配工作。

2.替班调车员负次要责任，给予行政警告处分，罚款100元。

四、采取措施

1.严格执行车辆防溜的有关规定。

2.在未确认车辆是否连挂的情况下，不准盲目动车。

3.要严格执行规章制度、命令、指示，但对于违章指挥要敢于说“不！”。

4.加强互控，发现问题要采取补救措施。

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