妇幼卫生质量评估制度

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妇幼卫生质量评估制度

一、妇幼卫生报表质量检查

妇幼卫生质量评估制度

全市妇幼卫生统计报表质量检查工作分三级进行，各级检查点的确定，检查内容及要求如下：

㈠建立三级质量检查制度

第一级检查——乡镇（街道）自查

各乡镇（街道）要全面开展自查，自查范围包括所管辖的全部村（居委会）的妇幼卫生报表。

第二级检查——县级质量检查

1.检查点的确定：采用整群抽样方法确定所属区县的20%的乡镇（街道）级（约占区县人口的5～10%）为检查点。

2.检查内容

⑴核实活产数、新生儿死亡数、婴儿死亡数、1～4岁儿童死亡数、孕产妇死亡数、死胎死产数及7天内新生儿死亡数、并与报表中相应的填报人数比较，计算漏报率。

⑵系统随机抽查区县、乡镇（街道）、村（居委会）母-子保健手册（孕产妇保健手册、儿童保健手册）与相应的登记簿核对、核实孕产妇系统管理数、7岁以下儿童保健管理数和3岁以下儿童系统管理数。

⑶在各种统计表中选择8项以上指标根据登记簿的记录重新点数填报，并与原表中的数据相比较，计算报表的符合率。

3.要求：各区县每季度对乡镇（街道）级进行一次季报表检查和指导，发现问题及时解决和改正：同时进行出生、死亡的查漏、补漏工作，在每个季度的乡镇（街道）级报表完成前进行。检查后将出生、死亡漏报表加在本季度报表中，确保季报表准确无误后上报市妇幼保健院和区县卫生局。

第三级检查——市级质量检查

1.检查点的确定：采用整群抽样方法，对2个或2个以上区县约占全市人口的10～20%的妇幼卫生报表进行质控（包括漏报调查）。市级在每区县至少选择2个乡（街道），每个乡（街道）至少选择1个村（居委会）开展质量控制。

2.检查内容：

⑴了解受检区县对乡镇（街道）卫生院报表质量检查情况。

⑵系统随机抽查区县、乡镇（街道）、村（居委会）母-子保健手册（孕产妇保健手册、儿童保健手册）与相应的登记簿核对，核实孕产妇系统管理数、7岁以下儿童保健管理数和3岁以下儿童系统管理数。

⑶根据受检区县各乡镇（街道）呈报的统计表数据，重新填报该区县报表，并与原报表中的数据相比较，计算报表符合率。

⑷随机选择2～5个乡镇（街道）的统计表与登记表进行核对，计算统计报表的符合率。

⑸抽查受检区县出生、死亡漏报情况。

3.要求：每半年对区县进行一次报表质量抽查和指导，4月底前完成对上一年第四季度和当年第一季度的质量检查工作。10月31日前完成当年第二至三季度和本年度的质量检查工作，将检查结果报省妇幼保健所。

㈡各级质量检查要求

1.必查项目

⑴登记表要求查：体重评价、5岁以下儿童死亡年龄、高危因素、高危管理、高危转归、产前检查次数、新生儿出生体重。

⑵统计表要求查：孕产妇系统管理、临产高危产妇人数、高危管理人数、3岁以下儿童系统管理、7岁以下儿童保健管理、5岁以下儿童营养评价实查人数、其中体重＜2500克人数。

⑶漏报要求查：活产数、新生儿死亡数、婴儿死亡数、1～4岁儿童死亡数、孕产妇死亡数、死胎死产数及产后7天内死亡数、孕产妇系统管理数、3岁以下儿童系统管理数、7岁以下儿童保健管理数。

2.选查（抽查）项目：要求登记和统计表分别不少于2项。

二、质量控制时间

质量控制要在年报汇总、上报之前完成，即将漏报数据加进年报中。

㈠区县级于每年10月10日前完成质量控制。

㈡市级于每年10月底前完成质量控制。

三、质量控制范围

1.5岁以下儿童死亡监测

乡镇(街道)利用每季度的例会，季季进行质量检查。区县级每年抽查本区县每一乡镇(街道)的1／4村(居委会)。市级每年随机抽查每一乡镇(街道)的1/10村(居委会)。城市5岁以下儿童死亡全面进行查漏，漏报调查结果以村或居委会为单位填写全市儿童生命监测质量调查表。

2.孕产妇死亡监测

乡镇(街道)利用每季度的例会，季季进行质量检查。区县级漏报调查时，农村每年抽查本区县1／4乡镇，每个抽查乡镇再抽查1／3村；城市抽查本市每个城区的2-3个街道，每个街道抽查1／10的人口进行活产漏报调查，死亡漏报调查在整个区县进行。市级漏报调查时，农村每年随机抽查区县3-5个乡镇，每个抽查乡镇再抽查2～3个村；城市抽查2个城区，每个城区抽查2～3个街道，每个街道抽查1/10的人口进行活产漏报调查，死亡漏报调查在全市进行。

3.妇幼卫生年报资料

市级每年对2个或2个以上区县进行漏报调查；区县级每年对20%的乡镇（街道）进行漏报调查；城市一般全面查漏；乡（镇）要全面开展自查。

4.围产儿出生漏报和出生缺陷漏报调查

为避免漏报、重报，监测医院应把好四关：出生、入室、查体、洗澡时应反复检查有无畸形漏诊，并每年进行1次全面的质量检查。

四、漏报调查方法

㈠漏报率控制指标

漏报率：死亡漏报率〈15%；活产漏报率〈10%；

围产儿出生漏报率〈1%；出生缺陷漏报率〈1%。

㈡确定质量控制的地区

根据妇幼卫生监测报告工作的要求，利用抽样方法确定质量控制的地区。

㈢漏报调查方法

1.区县级：查找漏报线索

区县级，主要是在相关部门寻找死亡线索，了解人口数、出生数的差异等。需要访问的相关机构和需要查看的资料有以下内容：

⑴医疗机构：包括区县辖区内有妇产科、儿科的所有医院、妇幼保健院、中医院，大型厂矿医院和部队医院等。

①妇产科：查看分娩登记本、孕产妇死亡登记本、危重病人抢救登记本、围产儿死亡登记本，抄录质控地区的孕产妇死亡、死胎、死产、新生儿死亡、高危人群(出生体重低于1500克、Apgar评分低、双胎等)、先天性畸形(无论严重与否)名单(包括母亲姓名、住址等)以及危重而转院的孕产妇名单，对于危重而转院的孕产妇要一追到底。

②儿科：查看出入院登记本、危重病人抢救登记本及死亡登记本，抄录质控地区死亡、病情严重未痊愈(包括好转或自动出院)、先天性疾病、极低体重(尤其是年龄小、住院时间短)的5岁以下儿童的名单。

③急诊科：查看急诊记录本、死亡证明存根，抄录质控地区5岁以下死亡儿童及育龄妇女死亡名单。

④医务科(医院感染管理科)：查看死亡证明存根，抄录质控地区O～4岁死亡儿童及育龄妇女死亡名单。

⑤病案室：查看死亡登记本，查找所有科室有关质控地区的5岁以下儿童、育龄妇女死亡名单。并要查看死亡育龄妇女病历，了解其个人史中的月经史，以便确定是否为孕期死亡。根据从妇产科抄录的死胎死产名单，查看母亲病历，了解分娩过程及Apgar评分，以便确定误诊为死胎死产的新生儿死亡个案。查闭从妇产科、儿科抄录的死亡者及高危人群的病历，了解其父母姓名、电话及详细地址等。

⑵防疫站：了解本区县及抽样乡镇的卡介苗应接种人数(即当年出生数)及实际接种人数。查看质控地区死于传染病的育龄妇女、5岁以下儿童名单。

⑶人口计生委：了解本区县及抽样乡镇(街道)的出生数，询问统计时限，还要了解是否包括流动人口等。查看监测地区的育龄妇女、5岁以下儿童死亡名单。

⑷公安局：在户籍管理科了解本区县及抽样乡镇(街道)的出生数，询问统计时限(一般为10月1日至次年9月30日)，还要了解是否包括流动人口等。根据死亡销户记录，查看质控地区的育龄妇女、5岁以下儿童死亡名单。核实医院等机构抄录的死亡情况，了解是否有销户记录。

⑸其他：从民政部门或火葬场的火化证明中查找育龄妇女、5岁以下儿童死亡线索。

2.乡镇(街道)级

⑴乡镇计生办或街道办事处：将出生登记和5岁以下儿童死亡、育龄妇女及孕产妇死亡名单，与乡镇(街道)卫生院5岁以下儿童花名册或出生花名册、儿童死亡登记册、育龄妇女死亡登记表相互核对。

⑵乡镇(街道)派出所：将乡镇(街道)派出所的出生登记和5岁以下儿童死亡、育龄妇女死亡名单，与乡镇(街道)卫生院5岁以下儿童花名册或出生花名册、儿童死亡登记册、育龄妇女死亡登记表相互核对。核实从医院等机构抄录的死亡情况，了解死亡者是否有销户记录，查找户主的姓名、住址等。

⑶乡镇(街道)卫生院：将抽样村(居委会)的5岁以下儿童花名册与乡镇(街道)卫生院的分娩登记本、出生医学证明、孕产妇系统管理卡、儿童预防接种卡、产后访视卡互相核对，了解抽样村(居委会)活产漏报情况。查阅乡镇(街道)卫生院近5年的儿童预防接种卡，对预防接种中断的儿童进行追踪。将围产儿死亡报告卡与儿童死亡登记册核对。将在医院、公安分局、防疫站、计生委抄录的活产及死亡名单，与乡镇(街道)卫生院的5岁以下儿童花名册、儿童死亡登记册、孕产妇死亡记录及育龄妇女死亡登记表核对。注意翻阅乡镇(街道)卫生院近5年内的5岁以下儿童花名册，了解是否存在5岁以下儿童死亡有登记而漏报死亡卡的情况。

3.村(居委会)级

将从区县、乡镇(街道)两级医院、公安、防疫、计生等相关机构和部门抄录的该村(居委会)活产及死亡名单，与村医、村接生员(保健员)、村妇女主任、村会计等的有关出生及死亡记录核对，并入户调查核实。还应随机入户访谈，了解本村出生、死亡情况。

五、漏报调查工作流程

㈠季度查漏

1.建立医院内部统计报告制度：根据《山东省妇幼卫生信息统计报告管理办法》及《淄博市妇幼卫生信息网络管理办法》的要求，医院内部与妇女儿童出生、死亡有关的科室（妇产科、儿科、急诊室、病案室、内科、外科等）要建立出生登记簿（分娩登记簿）、死亡登记簿和危重病人登记簿，并将出生花名册、孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡、围产儿死亡和危重病人报告卡（漏报线索）上报医院医务科或信息科，由医院医务科或信息科统一上报辖区妇幼保健机构；利用妇幼卫生例会，区县妇幼保健机构根据家庭地址将出生花名、孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡、围产儿死亡和危重病人报告卡（漏报线索）返给乡镇（街道）妇幼专干；乡镇妇幼专干对出生和死亡上报辖区妇幼保健机构。

对尚未建立内部统计报告制度的医院，妇幼保健机构负责妇幼卫生信息的业务人员到医院有关科室抄录孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡、围产儿死亡和危重病人（漏报线索）花名；利用妇幼卫生例会，县（市、区）妇幼保健机构根据地址将孕产妇、5岁以下儿童死亡和危重病人（漏报线索）花名返给乡镇妇幼专干；乡镇妇幼专干对死亡和漏报线索追踪、核实，填报死亡报告卡，上报辖区妇幼保健机构。

2.村级妇幼人员在每季度向乡镇卫生院上报出生、死亡数据之前，主动与村妇女主任、村会计等核实出生及死亡情况，并入户调查核实，确保准确、无误后再上报。

3.乡镇妇幼人员在每季度向辖区妇幼保健机构上报出生、死亡及妇女、儿童保健服务数据之前，主动将乡镇卫生院的出生登记薄、死亡登记薄与乡镇派出所户籍管理、乡镇计生服务站的计生台帐等有关出生、死亡情况进行核对；并根据《母-子保健手册》完成孕产妇系统管理登记薄、高危妊娠管理登记薄、儿童系统管理登记薄有关内容的登记。

㈡年度查漏（市级、区县级）

1.死亡漏报调查

⑴携带抽样县（市、区）、乡镇的孕产妇、儿童死亡登记册，与医院相关科室、病案室有关登记，核对死亡名单，确定是否漏报。对于死在内科、外科的育龄妇女，要查看住院病历，了解其个人史中的月经史，以便确定是否为孕期死亡。同时抄录可疑漏报线索，入户核实。

⑵携带抽样县（市、区）、乡镇的孕产妇、儿童死亡登记册，与户籍管理的死亡名单核对，确定是否漏报。

2.出生漏报调查

⑴携带抽样县（市、区）、乡镇的出生登记册，与医院产科分娩登记薄中有关抽样乡镇的出生名单进行核对，确定是否漏报。

⑵携带抽样区县、乡镇的出生登记册，与户籍管理的出生名单核对，确定是否漏报。

⑶携带抽样区县、乡镇的出生登记册，与计划生育服务站的有关登记进行核对，确定是否漏报。

⑷携带抽样乡镇的出生登记册，与乡镇计划免疫登记册进行核对，对预防接种中断的儿童进行追踪，确定是否漏报。

3.孕产妇、儿童系统管理数的质量控制

⑴携带抽样乡镇的孕产妇保健年报表、7岁以下儿童保健年报表到抽样乡镇卫生院，首先询问孕产妇、儿童系统管理的概念，以及如何对孕产妇、儿童系统管理数进行统计的。

⑵将抽样乡镇的孕产妇保健年报表中建卡人数、产检人数、住院分娩人数、产后访视人数与乡镇的孕产妇系统管理登记薄中的相应数据进行核对，确定是否正确上报（错报：漏报、多报）；将抽样乡镇的7岁以下儿童保健年报表中的有关数据与儿童查体登记薄中的相应数据进行核对，确定是否正确（错报：漏报、多报）。