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卫生院外科制度
考核科室 | 考核内容 | 考核细则 | 标准分 | 检查方法与评分 | 扣分依据 | 实得分 | |
| 1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗规范、常规,做到依法执业,行为规范 | 人员规范执业,无超范围执业。 | 5 | 科室是否按诊疗科目执业,超出诊疗科目一项扣5分。 科室是否安排无上岗证人员独立值班,发现一例扣5分 | |||
2、建立健全质量管理网络。 | 2-1 科室设有专人负责全科医疗质量管理。 | 5 | 查阅相关文件和资料;无医疗质量管理网络的,不得分。管理无具体措施的,扣2分。 | ||||
2-2 质量管理组织积极开展医疗质量管理活动。 2-3 有医疗工作的核心制度。 2-4 有质量检查考核方案。 | 5 | 查阅资料;无计划的,扣4分;未开展活动的,扣6分。 无考核方案的,扣5分。无质量检查考核记录的,扣5分。 | |||||
3、医疗质量指标全面达到一级综合医院标准。 | 3-1严格执行病历书写规范,住院病历书写合格率≥95%,无乙级病历。 3-2 门诊病历书写合格率≥95%,门诊处方合格率≥95%。 3-3 入出院诊断符合率≥85%,手术前后诊断符合率≥95%。 3-5 无菌手术切口甲级愈合率≥98%,切口感染率≤1%。 3-6 医院感染率≤7%。 3-7择期手术的病人入院3日内手术率 ≥95%。 *3-8合理检查、合理用药、因病施治。认真执行抗菌药物临床应用指导原则以及手术分级管理规范。 | 20 | 查阅资料;抽查当月住院病历,门诊病历;发现一份乙级病历不得分。 质量指标有1项未达标,扣5分。 未执行手术分级管理,发现一例扣5分。 重点抽查诊断是否准确,治疗方案是否合理,大型仪器设备检查阳性情况,一项不符合要求扣5分。 | ||||
4、严格贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度。 | 核心制度执行到位,疑难危重病例讨论、手术术前讨论、死亡病例讨论率均达到100%,三级医师查房制度、会诊制度、知情同意制度得到认真贯彻执行。 | 10 | 抽查手术病历、死亡、疑难危重病例病历,发现一项制度未落实扣5分。 | ||||
5、强化“三基三严”训练,提高诊疗、护理常规操作质量和水平。 | 5-1 有“三基三严”训练计划、安排、记录,并认真落实。 | 5 | 查阅相关资料。抽考医技人员的“三基”理论。 有一名理论考核成绩不合格,扣3分。 | ||||
5-2 诊疗常规操作考核合格率达100%。 | 5 | 抽考医生,急救常规操作。操作不合格扣3分。 | |||||
6、 开展24小时急诊。 | 坚持24小时值班制 | 5 | 查看记录 | ||||
7、认真执行医院感染管理、医疗废物管理的相关规定。 | *7-1 感染管理组织健全,有感染控制方案和制度,有监测记录、效果评价和改进措施;有严格的消毒隔离制度,并认真执行。 | 10 | 检查院感管理组,查阅相关资料;现场查看各项消毒、灭菌、隔离设施及院感控制措施的落实情况。 组织不健全的,扣5分;无监测记录、效果评价和改进措施的,扣5分;消毒、隔离等措施不到位的,扣5分。 | ||||
*7-2 医疗废物处置符合规定。 | 10 | 查看医疗废物的分类收集、运送、暂时存放和处置情况。 医疗废物处置1项不达标扣5分。 | |||||
8、工作量 | 门诊就诊人次,实际住院收治例数 | 20 | 查看门诊日志,住院登记,收入统计 |
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