卫生院新农合考核评估制度

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卫生院新农合考核评估制度

为进一步促进我省新型农村合作医疗制度稳步健康发展，规范县级新农合经办机构对定点医疗机构的监管行为，确保新型农村合作医疗基金的安全，特《制定四川省新农合县级经办机构监管工作制度》。

卫生院新农合考核评估制度

一、基金管理制度

1、新型农村合作医疗基金必须按照公开、公平、公正原则专款专用、权责明确，提高资金使用效益。

2、新型农村合作医疗基金严格施行收支两条线的封闭式管理制度。即坚持专户储存、专账管理、专款专用，实行“财政管钱不管账，县经办机构管账不管钱”的“两条线”管理办法。

3、任何部门和单位不得以任何理由截留、挤占、挪用基金，必须严格执行基金使用范围、补助标准等规定。严禁从基金中列支或提取工作经费。

4、在基金管理使用过程中，有贪污、挪用、私分、截留、挤占专项基金的；因管理不善或失职造成基金损失的；伪造、编造原始凭证套取基金的；参合农民与定点医疗机构医生或经办人员串通使用假发票骗取基金的，对负有直接责任的单位和主管人员以及其它直接责任人员，依照有关规定追究责任，构成犯罪的依法追究刑事责任。

二、经办机构审核制度

1、报销资料“五查三对”审核制度监管人员在审核报销资料过程中，按照“五查三对”审核制度进行操作：一查病人，核实参合身份；二查病情，核实是否属于补偿范围；三查病历，核实医嘱的真实性；四查处方，核实用药的合理性；五查检查单，核实检查项目的合理性；一对病历医嘱和处方；二对病程记录与检查单；三对处方、医嘱、病程记录、检查单与费用清单，核实是否一致。

2、实时网络监管制度经办机构应指定专人进行网络实时监管，针对患者出入院诊断，查看用药、检查、治疗的合理性，卫生材料的使用情况等，查看费用明细中的规定单价与实际单价的一致性，找出存疑对象，作为重点现场监管对象。

3、现场监管制度县级经办机构须按照五查三对制度的方法，每月组织不少于一次对定点医疗机构进行现场监管。在监管过程中，严格按照监管程序，制作本县统一的现场监管记录，记录中应该包括存在的问题，提出的限期整改意见，并要求单位主要负责人和现场监管签字，记入定点医疗机构监管记录。

4、重点监管制度县级经办机构应于每月初对存疑病历和报销金额波动大的定点医疗机构实施重点监管，组织有关人员深入农户家中进行回访，并对定点医疗机构的相关新农合制度的落实、报销程序、医疗服务质量、服务态度以及处方、医嘱、检查单、病程记录、费用清单等 “五一致”情况进行现场监管。

5、参合农民异地定点医疗机构报销审核制度县级经办机构要加强对参合农民异地定点医疗机构住院报销的审核工作，要针对参合农民县外住院医疗费用总额达到1万元及以上的，要严格参合农民身份核实、住院真实性的核查、医疗费用及费用清单的核对，可以通过信件、电话、现场查看等方式，加强与异地定点医疗机构的联系，建立适合起与异地定点医疗机构的沟通平台。

6、定点医疗机构审核监管报告制度

每月县级经办机构要对所辖区域内定点医疗机构出据一份审核监管报告，并抄报卫生行政主管部门。

审核监管报告包括：一是定点医疗机构当月报销与审核情况，主要指当月定点医疗机构垫报费用，经审核后确认的结算费用等。二是审核与监管中的扣减费用，要具体到费用清单与扣减费用的原因。三是整改建议。

三、报销资料管理制度定点医疗机构在与县经办机构办理结算时必须提供以下真实有效资料，县经办机构和定点医疗机构按要求按月归档保存。 1、门诊、慢病和定额补偿：（1）门诊（慢病、定额）补偿报销凭证；（2）门诊（慢病、定额）补偿汇总凭证（定点医疗机构经办人员、负责人签字并加盖公章）；（3）辖区内其它代办医疗机构（如村卫生室）的门诊报帐明细表加盖定点医疗机构公章（包括机构名称、本期报帐门诊人次、申请报销金额等）。（4）门诊慢病或定额补偿就诊发票报销联（盖章）； 2、住院补偿（1）住院报销凭证（电脑打印）；（2）住院发票报销联（盖章），如参合农民参加商业保险，由商业保险公司复印住院发票，签据意见并加盖鲜章，或附商业保险公司报销凭据；（3）住院补偿汇总凭证（定点医疗机构经办人员、负责人签字并加盖公章）；（4）出院证明（出院病情证明）；（5）异地就诊者还需提供住院费用清单；外伤和中毒病人需提供加盖就诊医疗机构公章的客观病历复印件。

四、定点医疗机构监管制度县级经办机构应对辖区内定点医疗机构实行划片管理，审核报帐人员实行分片包干制度并定期轮换；县级经办机构对辖区内定点医疗机构实施分级监管。 1、日常分级监管。各级定点医疗机构要加强对下一级别定点医疗机构的医疗业务指导和“新农合”报销业务的日常监管，实行乡镇卫生院监管村卫生站报销业务；中心卫生院监管乡镇卫生院报销业务；县级经办机构监管全县定点医疗机构报销业务。 2、定期分级监管。由县级经办机构牵头，中心卫生院具体负责，分片区抽派县级医疗卫生单位技术人员，对辖区内乡镇卫生院上月报销和在床病人实行现场监管；由县级经办机构牵头，县级定点医疗机构具体负责，组织相关人员对辖区内中心卫生院、民营医疗机构上月住院报销和在床病人进行现场监管；由县经办机构组织，抽取全县专家组成员对县级定点医疗机构定期进行现场监管。在监管过程中，对存在的问题，由具体负责单位提出书面意见，违规结算处理。 3、定点医疗机构协议管理制度县级经办机构要建立定点医疗机构准入和退出机制，实行协议管理。每年或两年，要对全县定点医疗机构进行清考核评估，对达不到定点医疗机构条件的要取缔定点资格，达到定点医疗机构条件的要及时补充。实行协议管理，签订协议书，双方在权利和义务上进行明确。

五、定点医疗机构费用结算违规处理制度

卫生院新农合考核评估制度

一、年度考核的组织实施

（一）县卫生局的监管职责。县卫生局负责人是新农合综合管理的主要责任人。县卫生局要主动会同审计、公安、监察等部门，开展定期或不定期督查，严厉打击欺诈新农合基金的行为；认真开展定点医疗机构年度专项考核，使日常监管与年度考核紧密结合，确保基金安全。

（二）分级考核。县卫生局负责县新农合管理委员会确定的定点医疗机构的监督、检查与评价工作。在定点资格有效期内，县卫生局牵头，每年组织临床执业、物价、新农合管理人员对县、乡级定点医疗机构开展一次专项考核；乡镇农医所牵头，每年组织乡镇卫生院等对村级定点医疗机构开展一次专项考核。新农合年度考核中的规范化诊疗服务内容可与县卫生局临床执业校验、医疗质量考核工作合并进行。

（三）考核人员组成。考核人员主要由临床执业、物价、新农合管理、财政部门人员及医药专家组成，可以邀请审计、药品监督、监察等部门人员参加。县卫生局组织的县、乡级医疗机构专项考核应邀请省市卫生行政部门医疗执业、新农合管理人员监督和指导。

二、新农合投诉受理、处理及反馈机制

县卫生局要建立健全参合患者和新农合经办机构对有关医疗机构分解住院、住院病人到门诊检查、取药及大处方、大检查、小病大治、违规收费等投诉的受理、处理及反馈机制。

县卫生局对群众举报或反映强烈的、医药费用过高的、医药费用增长过快的定点医疗机构，要组建有临床医药专家和物价管理专家参加的督查组，开展不定期督查，督查结果予以通报。县、乡级经办机构审核新农合病人费用清单发现疑点时，有权到定点医疗机构现场核查病历，定点医疗机构有责任协助核查，核查发现定点医疗机构有明显违规行为的，需报告县卫生局或县新农合管理委员会。县卫生局和县、乡经办机构日常监管结果列入年度考核范围。

县卫生局对参合患者、新农合经办机构的投诉的调查处理和专家裁决结果需及时反馈给投诉人。

三、县、乡级定点医疗机构年度专项考核的内容

县、乡级定点医疗机构年度专项考核包括定点医疗机构医疗服务、医疗质量、费用控制、新农合服务、社会评价等内容。年度考核指标分为定性指标和定量指标。

（一）定性指标。定性指标为“一票否决”性指标，定点医疗机构出现定性指标所列出的情况之一，年度考核直接认定为不合格。定性指标共计6 项，具体如下：

1 、未建立内部医疗质量与医疗费用控制制度，未将执行新农合制度的情况纳入科室和工作人员考核的内容，未定期开展考核评估并与目标管理考核、奖金或奖励性绩效工资发放挂钩。

2 、没有条件开展或不严格执行补偿费用即时结报（直补）制度并直接向参合农民垫付应补偿款。

3 、县卫生局按照《关于在全省民营医疗机构开展“规范化服务”活动的通知》（赣卫医管字 ﹝ 2011 ﹞ 1号）以及年度考核标准，考核民营医院不合格的。

4 、将新农合病人一次住院分解成二次甚至二次以上；允许甚至要求新农合住院病人到门诊做大型检查、到门诊药房取药或院外购药，未经医院批准到院外检查。

5 、定点医疗机构明显存在过度检查、过度治疗、不合理用药、不合理收费等违规行为。

6 、定点医疗机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取新农合基金。

（二）定量指标。定量指标（附件1 ）分为定点医疗机构内部管理、定点医疗机构诊疗服务、即时结报及新农合服务、社会评价四部分；参合患者、新农合经办机构对定点医疗机构不规范医疗服务的投诉情况和专家裁决结果等纳入定点医疗机构年度考核范围。

定量指标共计28 项评价指标，总分为100 分。每项指标按规定的考核办法和评分细则进行考核、评分，单项得分之和为总得分，考核结果按照总得分多少分为优秀、合格、不合格三个等次。