卫生院新农合审核制度

相关推荐

卫生院新农合审核制度

医疗机构新农合审核补偿制度

卫生院新农合审核制度

为进一步促进我省新型农村合作医疗制度稳步健康发展，规范县级新农合经办机构对定点医疗机构的监管行为，确保新型农村合作医疗基金的安全，特《制定四川省新农合县级经办机构监管工作制度》。

一、基金管理制度

1、新型农村合作医疗基金必须按照公开、公平、公正原则专款专用、权责明确，提高资金使用效益。

2、新型农村合作医疗基金严格施行收支两条线的封闭式管理制度。即坚持专户储存、专账管理、专款专用，实行“财政管钱不管账，县经办机构管账不管钱”的“两条线”管理办法。

3、任何部门和单位不得以任何理由截留、挤占、挪用基金，必须严格执行基金使用范围、补助标准等规定。严禁从基金中列支或提取工作经费。

4、在基金管理使用过程中，有贪污、挪用、私分、截留、挤占专项基金的；因管理不善或失职造成基金损失的；伪造、编造原始凭证套取基金的；参合农民与定点医疗机构医生或经办人员串通使用假发票骗取基金的，对负有直接责任的单位和主管人员以及其它直接责任人员，依照有关规定追究责任，构成犯罪的依法追究刑事责任。

二、经办机构审核制度

1、报销资料“五查三对”审核制度监管人员在审核报销资料过程中，按照“五查三对”审核制度进行操作：一查病人，核实参合身份；二查病情，核实是否属于补偿范围；三查病历，核实医嘱的真实性；四查处方，核实用药的合理性；五查检查单，核实检查项目的合理性；一对病历医嘱和处方；二对病程记录与检查单；三对处方、医嘱、病程记录、检查单与费用清单，核实是否一致。

2、实时网络监管制度经办机构应指定专人进行网络实时监管，针对患者出入院诊断，查看用药、检查、治疗的合理性，卫生材料的使用情况等，查看费用明细中的规定单价与实际单价的一致性，找出存疑对象，作为重点现场监管对象。

3、现场监管制度县级经办机构须按照五查三对制度的方法，每月组织不少于一次对定点医疗机构进行现场监管。在监管过程中，严格按照监管程序，制作本县统一的现场监管记录，记录中应该包括存在的问题，提出的限期整改意见，并要求单位主要负责人和现场监管签字，记入定点医疗机构监管记录。

4、重点监管制度县级经办机构应于每月初对存疑病历和报销金额波动大的定点医疗机构实施重点监管，组织有关人员深入农户家中进行回访，并对定点医疗机构的相关新农合制度的落实、报销程序、医疗服务质量、服务态度以及处方、医嘱、检查单、病程记录、费用清单等 “五一致”情况进行现场监管。

5、参合农民异地定点医疗机构报销审核制度县级经办机构要加强对参合农民异地定点医疗机构住院报销的审核工作，要针对参合农民县外住院医疗费用总额达到1万元及以上的，要严格参合农民身份核实、住院真实性的核查、医疗费用及费用清单的核对，可以通过信件、电话、现场查看等方式，加强与异地定点医疗机构的联系，建立适合起与异地定点医疗机构的沟通平台。

卫生院新农合工作制度

1、认真履行办公室职责，执行合作医疗的各项方针政策，努力学习业务知识。

2、爱岗敬业，工作踏实、认真、严谨，按时按质完成本职工作,做到忠于职守、通晓业务、秉公办事、热情服务。

3、严禁以职谋私，优亲厚友。

4、认真遵守作息时间和考勤制度，坚守工作岗位，提高办事效率。工作人员的请、销假制度与医院的一致。

5、对工作认真负责，严格按照规定时限完成医药费用的审核、上报工作，接待群众热情礼貌，杜绝“门难进、脸难看、事难办”现象的发生。

6、工作时间严禁干私活、打牌、玩游戏等娱乐活动。

7、加强网络管理，不准私自更改程序。凡人为或过失造成系统瘫痪者，追究当事人的责任。

8、关心集体，爱护公共财物，励行节约，反对浪费，凡破坏公共财物者，必须照价赔偿。

9、维护团结和睦的人际关系，同事之间要互相尊重、互相爱护、互相帮助。

10、工作中因不负责任或故意违反上述规定，造成责任事故的，视其情节轻重，给予相应处分。

11、本制度由合作医疗办负责监督、检查、落实。