卫生院患者病情告知制度

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卫生院患者病情告知制度

（一）告知基本要求

卫生院患者病情告知制度

1、告知人由本院有关职能部门和科主任、主诊医师、主治医生、责任护士及有关人员担当。

2、告知方式有门诊告示、入院须知、各类知情同意书、病程记录、口头告知等形式。

3、告知人在履行告知义务时，应注意采取合适的方式，避免对患者产生不利后果，并注意保护患者的隐私。

4、告知对象为具备完全民事行为能力的在本院门诊就诊和住院的病人及其相关人员（监护人、法定或委托代理人、近-亲属、关系人）。

5、患者本人因各种原因授权他人行使其知情同意权时，患者必须签署《委托书》。

6、告知内容为患者病情、检查项目和治疗措施的目的、方法、步骤、预后及其存在的医疗风险、医院规章制度和诊疗秩序等相关医疗情况，对一些风险较大的医疗措施必须告知可能产生的不良结果及防范措施、可能的预后，若不采用此措施可能对诊疗结果的影响等。

7、如果未得到告知对象的同意并在相应病程记录或知情同意书上签字，则不得实施相关医疗措施（抢救情况除外）。

8、住院病人所有的知情同意书一式二份，其中一份保存在病历中，另一份由相关科室保存。门诊病人的知情同意书一式一份，由执行科室保存。在实施有关操作前，操作人员必须核验知情同意书。

9、如果患方拒绝在病危（重）尸检等特殊情况的告知书上签名时，应有第三方（上级卫生行政部门、公安部门、律师等）有关人员在场或三名以上的医护人员共同向告知对象告知，将时间、地点、告知对象等情况作书面记录，并由医护人员联合签名。

（二）病情告知

1、门诊病人的诊断、诊疗计划等相关医疗情况由接诊医师口头告知。

2、新入院病人的初步诊断、主要鉴别诊断、诊疗计划、病情程度及可能预后等相关医疗情况，由主诊医师或主治医生口头告知。门诊入院的病人在入院三天内告知。

3、有新的阳性体征、检查、检验结果发现，需修改诊疗计划，由主诊医师或主治医生在三天内口头告知。

4、病情危重或病情明显加重者，病情、诊疗计划、预后等由主诊医师或主治医生在两个小时内告知，并由告知对象在病历相关记录处签字。

5、危重病人因检查、治疗需要搬动时，须在搬动前告知搬动可能产生的病情变化等相关风险，并由告知对象在病历相关记录处签字。

（三）有创诊治措施告知

1、有创诊治措施是指以非药物诊治为主的各种有创的诊断、检查、治疗和手术等医疗措施，包括各种手术、各种组织器官的穿刺及活检、各种内窥镜的诊治等。

2、告知内容包括：操作的必要性、操作方案、麻醉方式、操作和麻醉时可能出现的医疗风险等。

3、一次住院期间，病人为同一目的需反复进行肝穿、胸穿等检查时，只需在第一次检查前告知相关风险（当穿刺目的、方式变更时，须重新告知）。

4、操作过程中出现需要改变操作方案、麻醉方式或切除未告知组织器官等新的情况时，医务人员必须将相关新情况告知被告知对象，并取得其同意和签字后才能继续相应操作。

5、当出现危及患者生命安全的新情况，必须紧急采取新的抢救性有创伤治疗措施时，在告知的同时不应当停止抢救措施。

（四）无创诊治措施告知

1、无创诊治措施是指对人体组织器官无直接器械创伤的各种诊疗措施，包括药物治疗及各种物理治疗等。

2、使用有明显毒副作用、过敏反应，可能造成组织器官损伤的药物时必须事先告知。

① 能出现的毒副作用、过敏反应、对组织器官的损伤，并在门诊病历或住院病程记录中作记载。

② 于药典规定要做皮肤过敏试验的药物，应当详细询问患者的药物过敏史，并在病历中做记录。

③ 房在给门诊或出院患者配药时，所配发药物必须附药物说明书，禁止给患者配发无包装及无药物说明书的药物（中药汤剂除外）

④ 它可能引起不良后果的情况。

⑤ 化疗每一疗程告知一次。

3、放射治疗，须在治疗前告知。

4、输血等血制品治疗，须在使用前告知。

5、相关护理内容和要求由责任护士在医嘱下达后两小时内告知。

（五）特殊情况的告知

1、18周岁以下的未成年患者，应当直接告知患者的监护人。

2、神志清楚的18周岁及以上患者，可以直接告知患者本人，也可以告知患者书面授权委托的告知对象。

3、患恶性肿瘤等疾病的患者病情，告知患者本人可能产生不利后果，应当告知患者书面授权委托的告知对象。

4、因患病等原因导致无法正确表达自己意愿的患者，应当告知患者的监护人或近-亲属，并将患者无法正确表达自己意愿的有关情况作好书面记录。

5、使用自费的治疗措施、药物、医用耗材和医疗用品，须在使用前告知。

6、新技术、新疗法、新药临床实验等，须在使用前告知。

7、患者死亡、死因不清，需做尸检时，须在患者死亡后六小时内告知，告知内容为：尸检的必要性、不做尸检对死亡原因判断的影响、对医疗责任判断的影响等。

8、发现患者有精神异常、自杀倾向等特殊情况时，应及时告知家属监护责任等情况。

病情告知制度

一、患者的权利

1、患者有知情权：这是基于人的生命健康权和权利处分自由原则所派生的一种权利。这种权利包括三项基本内容：一是真实病情了解权，即患者有权了解自身所患疾病的真实情况和发展趋势；二是治疗措施知悉权，即患者为了避免或降低就医风险，有权选择医方拟将采取的治疗方案和治疗措施；三是医疗费用知晓权，即患者有权掌握自己就医所应当承担的各种医疗费用的数额、用途和支出进度等。

2、患者有选择权：要使知情权成为患者的可支配权利，患者就应具有选择权，即患者在接受手术、特殊检查及特殊治疗过程中，以知悉自己病情和医疗风险为基础，有自主选择检查手段、治疗措施，同意或不同意手术、检查或治疗方案的权利。

二、告知的义务

我国《宪法》和《民法通则》规定，公民在患病时应该享有知情权和隐私权。国务院《医疗事故处理条例》第十一条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告之患者，及时解答其咨询”。患者行使知情权及其选择权必须依赖于医方的告知，否则医患之间的平等主体关系就会成为空中楼阁，因而，患者的这种知情权及选择权与医方的告知义务是相对应的。

三、告知的内容

1、病情告知。如实告知患者所患疾病的名称、现状、程度、发展趋势和可能发生的危害健康的后果等诊断结论；但出于为防止病情急剧恶化、避免对患者可能或必然造成不利后果的善意考虑，也可对患者本人迟延告知，而告知其监护人或委托人。

2、治疗告知。如实告知对患者所患疾病将采取的治疗方案和治疗措施，以及为避免危险所采取的预防措施。

3、风险告知。如实告知治疗措施可能或必然产生的危险，或因患者体质特异可能发生的过敏、排异、恶化和并发症等其它损害后果。

4、费用告知。如实告知患者治疗疾病所应当承担的费用及其计费依据。

5、医术基本情况告知。如采取一定形式，将医院的基本情况、技术设备状况、医务人员职称、医疗专业特长、管理规章制度、病人的权利、收费标准等公示或告知患者，以便患者行使就医选择权。

四、告知的对象

1、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权。委托代理人按照患者配偶、父母、成年子女、其他近-亲属的先后顺序依次担任。无直系或近-亲属的患者，由其所属单位、街道办事处或村民委员会指定人员担任。

2、患者具有完全民事行为能力的，在不违反保护性医疗制度的前提下，将告知内容直接告知本人；需履行书面签字手续的，由其本人签字。

3、患者虽具有完全民事行为能力，但如实告知病情、医疗措施、医疗风险后可能造成患者不安，进而影响医务人员开展诊疗工作的，由患者委托代理人代为行使知情同意权。

4、患者虽具有完全民事行为能力，但不能理解诊疗的内容和程序、不能权衡它的利弊得失、不能对所有诊疗方案作出评价、不能根据自己的知识和能力作出决定、不能理解自己所决定的行为将产生的后果的，由委托代理人代为行使知情同意权。

5、对于不能完全行使民事行为能力的昏迷、精神病发作期、痴呆、未成年人、残疾人等患者，由符合相关法律规定的人员代为行使知情同意权。

6、患者委托代理人时，应由患者本人和委托代理人共同签署患者授权委托书。

五、具体的告知

（一）病人入院时告知

1、接诊或值班护士接待病人，负责将病人住院须知中的各项规定向病人作详细的解释。

2、责任护士应及时向新入院病人作自我介绍，说明自己的职责，告知陪伴制度、饮食注意、宣传健康教育知识等。

3、经管医生应及时向新入院病人作自我介绍，告知病人病情的初步诊断、下一步检查、治疗方案、预期疗效、药物不良反应等。并签订常规医疗同意书。

（二）治疗过程中告知

1、治疗过程中常规告知。经管医生及时将病人入院后所作的各项检查结果、进一步检查、治疗的方案、用药的情况及其副作用和注意事项告诉病人或其委托代理人。入院72小时内由经管医师向病人谈话，签订病情告知书。如果病人拒绝作进一步的检查或不同意目前的治疗方案时，医生应将其可能发生的后果详细告诉病人，同时将告知内容记入病历中，让患方签订拒绝医疗同意书为据。

2、病情发生变化时及时告知。病人在治疗过程中发生病情变化，经管医生应及时把目前病人的状况告知病人或其委托人，同时将告知内容记入病历中。

3、改变治疗方案时及时告知。病人在治疗过程中改变原定的治疗方案时，经管医生应及时把改变治疗方案的原因和目的告知病人或其委托人，同时将告知内容记入病历中。

4、疑难病情告知。体现在病程记录中。签订病情告知书。

5、危重病情告知。解释并填写医院病重、病危通知单，让患方签字为据。同时签订医院病情告知书。

6、公费病人使用自费检查及药品前告知。在治疗过程中对公费病人使用自费检查及药品时应在病程记录中及时记录，并让患方签字为据。

7、贵重药品和麻-醉-药品使用前告知。体现在病程记录中，让患方签字为据。

（三）自动出院或转院告知

因病人或其委托人的原因，病人自动出院或转院时，应告知病人或其委托人自动出院或转院的风险和后果，并签订出院或转院同意书。

（四）出院时告知

填写好出院记录，并交给病人或其委托人一份出院记录，告知出院诊断、诊疗经过、出院医嘱。

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