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医院血液安全管理制度（通用12篇）
在发展不断提速的社会中，制度使用的频率越来越高，制度是要求大家共同遵守的办事规程或行动准则。拟定制度需要注意哪些问题呢？以下是小编为大家整理的医院血液安全管理制度，欢迎阅读与收藏。
医院血液安全管理制度 1
第一章 总则
第一条 为加强医疗机构临床用血管理，推进临床科学合理用血，保护血液资源，保障临床用血安全和医疗质量，根据《中华人民共和国献血法》，制定本办法。
第二条 卫生部负责全国医疗机构临床用血的监督管理。县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域医疗机构临床用血的监督管理。
第三条 医疗机构应当加强临床用血管理，将其作为医疗质量管理的重要内容，完善组织建设，建立健全岗位责任制，制定并落实相关规章制度和技术操作规程。
第四条本办法适用于各级各类医疗机构的临床用血管理工作。
第二章 组织与职责
第五条卫生部成立临床用血专家委员会，其主要职责是：
（一）协助制订国家临床用血相关制度、技术规范和标准；
（二）协助指导全国临床用血管理和质量评价工作，促进提高临床合理用血水平；
（三）协助临床用血重大安全事件的调查分析，提出处理意见；
（四）承担卫生部交办的有关临床用血管理的其他任务。
卫生部建立协调机制，做好临床用血管理工作，提高临床合理用血水平，保证输血治疗质量。
第六条 各省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门成立省级临床用血质量控制中心，负责辖区内医疗机构临床用血管理的指导、评价和培训等工作。
第七条 医疗机构应当加强组织管理，明确岗位职责，健全管理制度。
医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人。
第八条 二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会，负责本机构临床合理用血管理工作。主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。
其他医疗机构应当设立临床用血管理工作组，并指定专（兼）职人员负责日常管理工作。
第九条 临床用血管理委员会或者临床用血管理工作组应当履行以下职责：
（一）认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施；
（二）评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；
（三）定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；
（四）分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；
（五）指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术；
（六）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。
第十条 医疗机构应当根据有关规定和临床用血需求设置输血科或者血库，并根据自身功能、任务、规模，配备与输血工作相适应的专业技术人员、设施、设备。
不具备条件设置输血科或者血库的医疗机构，应当安排专（兼）职人员负责临床用血工作。
第十一条 输血科及血库的主要职责是：
（一）建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血；
（二）负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血；
（三）负责血液预订、入库、储存、发放工作；
（四）负责输血相关免疫血液学检测；
（五）参与推动自体输血等血液保护及输血新技术；
（六）参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询；
（七）参与临床用血不良事件的调查；
（八）根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术；
（九）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。
第三章 临床用血管理
第十二条医疗机构应当加强临床用血管理，建立并完善管理制度和工作规范，并保证落实。
第十三条 医疗机构应当使用卫生行政部门指定血站提供的血液。
医疗机构科研用血由所在地省级卫生行政部门负责核准。
医疗机构应当配合血站建立血液库存动态预警机制，保障临床用血需求和正常医疗秩序。
第十四条 医疗机构应当科学制订临床用血计划，建立临床合理用血的评价制度，提高临床合理用血水平。
第十五条 医疗机构应当对血液预订、接收、入库、储存、出库及库存预警等进行管理，保证血液储存、运送符合国家有关标准和要求。
第十六条 医疗机构接收血站发送的血液后，应当对血袋标签进行核对。符合国家有关标准和要求的血液入库，做好登记；并按不同品种、血型和采血日期（或有效期），分别有序存放于专用储藏设施内。
血袋标签核对的`主要内容是：
（一）血站的名称；
（二）献血编号或者条形码、血型；
（三）血液品种；
（四）采血日期及时间或者制备日期及时间；
（五）有效期及时间；
（六）储存条件。
禁止将血袋标签不合格的血液入库。
第十七条 医疗机构应当在血液发放和输血时进行核对，并指定医务人员负责血液的收领、发放工作。
第十八条 医疗机构的储血设施应当保证运行有效，全血、红细胞的储藏温度应当控制在2-6℃，血小板的储藏温度应当控制在20-24℃。储血保管人员应当做好血液储藏温度的24小时监测记录。储血环境应当符合卫生标准和要求。
第十九条 医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。
第二十条 医疗机构应当建立临床用血申请管理制度。
同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。
同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。
同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。
以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血。
第二十一条 在输血治疗前，医师应当向患者或者其近-亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。
因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近-亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。
第二十二条医疗机构应当积极推行节约用血的新型医疗技术。
三级医院、有条件的二级医院和妇幼保健院应当开展自体输血技术，建立并完善管理制度和技术规范，提高合理用血水平，保证医疗质量和安全。
医疗机构应当动员符合条件的患者接受自体输血技术，提高输血治疗效果和安全性。
第二十三条 医疗机构应当积极推行成分输血，保证医疗质量和安全。
第二十四条 医疗机构应当加强无偿献血知识的宣传教育工作，规范开展互助献血工作。
血站负责互助献血血液的采集、检测及用血者血液调配等工作。
第二十五条 医疗机构应当根据国家有关法律法规和规范建立临床用血不良事件监测报告制度。临床发现输血不良反应后，应当积极救治患者，及时向有关部门报告，并做好观察和记录。
第二十六条 各省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门应当制订临床用血保障措施和应急预案，保证自然灾害、突发事件等大量伤员和特殊病例、稀缺血型等应急用血的供应和安全。
因应急用血或者避免血液浪费，在保证血液安全的前提下，经省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门核准，医疗机构之间可以调剂血液。具体方案由省级卫生行政部门制订。
第二十七条 省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门应当加强边远地区医疗机构临床用血保障工作，科学规划和建设中心血库与储血点。
医疗机构应当制订应急用血工作预案。为保证应急用血，医疗机构可以临时采集血液，但必须同时符合以下条件：
（一）危及患者生命，急需输血；
（二）所在地血站无法及时提供血液，且无法及时从其他医疗机构调剂血液，而其他医疗措施不能替代输血治疗；
（三）具备开展交叉配血及乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒抗体和梅毒螺旋体抗体的检测能力；
（四）遵守采供血相关操作规程和技术标准。
医疗机构应当在临时采集血液后10日内将情况报告县级以上人民政府卫生行政部门。
第二十八条 医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。
第二十九条 医疗机构应当建立培训制度，加强对医务人员临床用血和无偿献血知识的培训，将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容。新上岗医务人员应当接受岗前临床用血相关知识培训及考核。
第三十条 医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。
禁止将用血量和经济收入作为输血科或者血库工作的考核指标。
第四章 监督管理
第三十一条 县级以上地方人民政府卫生行政部门应当加强对本行政区域内医疗机构临床用血情况的督导检查。
第三十二条 县级以上地方人民政府卫生行政部门应当建立医疗机构临床用血评价制度，定期对医疗机构临床用血工作进行评价。
第三十三条 县级以上地方人民政府卫生行政部门应当建立临床合理用血情况排名、公布制度。对本行政区域内医疗机构临床用血量和不合理使用等情况进行排名，将排名情况向本行政区域内的医疗机构公布，并报上级卫生行政部门。
第三十四条 县级以上地方人民政府卫生行政部门应当将医疗机构临床用血情况纳入医疗机构考核指标体系；将临床用血情况作为医疗机构评审、评价重要指标。
第五章 法律责任
第三十五条 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令限期改正；逾期不改的，进行通报批评，并予以警告；情节严重或者造成严重后果的，可处3万元以下的罚款，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：
（一）未设立临床用血管理委员会或者工作组的；
（二）未拟定临床用血计划或者一年内未对计划实施情况进行评估和考核的；
（三）未建立血液发放和输血核对制度的；
（四）未建立临床用血申请管理制度的；
（五）未建立医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度的；
（六）未建立科室和医师临床用血评价及公示制度的；
（七）将经济收入作为对输血科或者血库工作的考核指标的；
（八）违反本办法的其他行为。
第三十六条 医疗机构使用未经卫生行政部门指定的血站供应的血液的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门给予警告，并处3万元以下罚款；情节严重或者造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
第三十七条 医疗机构违反本办法关于应急用血采血规定的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令限期改正，给予警告；情节严重或者造成严重后果的，处3万元以下罚款，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
第三十八条 医疗机构及其医务人员违反本法规定，将不符合国家规定标准的血液用于患者的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正；给患者健康造成损害的，应当依据国家有关法律法规进行处理，并对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
第三十九条县级以上地方卫生行政部门未按照本办法规定履行监管职责，造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予记大过、降级、撤职、开除等行政处分。
第四十条 医疗机构及其医务人员违反临床用血管理规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
医院血液安全管理制度 2
第一章 总 则
第一条 为规范医疗机构血液透析室的管理工作，提高血液透析治疗水平，有效预防和控制经血液透析导致的医源性感染，提高医疗质量和保证医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》和《医疗技术临床应用管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。
第二条 本规范适用于设置血液透析室的各级各类医疗机构。
第三条 地方各级卫生行政部门应当根据当地医疗服务需求，做好血液透析室设置规划，严格实行血液透析室执业登记管理。
第四条 各级卫生行政部门应当加强对医疗机构血液透析室的管理，对辖区内医疗机构血液透析室进行指导和检查，加强血液透析治疗的质量管理，保障患者安全。
第二章 管理职责
第五条 设置血液透析室的医疗机构应当根据本规范，制定并落实血液透析室管理的规章制度、技术规范和操作规程，明确工作人员岗位职责，落实血液透析室医源性感染的预防和控制措施，保障血液透析治疗安全、有效地开展。
第六条 医疗机构应当指定相关部门负责血液透析室的质量监控工作，履行以下职责：
（一）对血液透析室规章制度、技术规范、操作规程的落实情况进行检查；
（二）对血液透析室的医疗质量、医源性感染管理、器械和设备管理、一次性医疗器具管理等方面进行检查；
（三）对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施；
（四）对血液透析室工作人员的职业安全防护和健康管理提供指导；
（五）对血液透析室发生的医源性感染进行调查，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。
第七条 血液透析室应当设负责人全面负责血液透析室医疗质量管理工作。三级医院血液透析室的负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任；二级医院及其他医疗机构血液透析室的负责人应当具有中级以上专业技术职务任职资格的.执业医师担任。血液透析室负责人必须具备透析专业知识和血液透析工作经验。
第八条 血液透析室应当配备护士长或护理组长，负责各项规章制度的督促落实和血液透析室的日常管理。三级医院血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任，二级医院及其他医疗机构血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的初级（师）以上专业技术职务任职资格的注册护士的担任。
第九条 血液透析室医师、护士和技师的配备应当达到医疗机构血液透析室基本标准的要求。
第十条 血液透析室医师负责制定和调整患者透析治疗方案，评估患者的透析质量，处理患者出现的并发症，按照有关规定做好相关记录。
第十一条 血液透析室护士协助医师实施患者透析治疗方案，观察患者情况及机器运行状况，严格执行核对制度、消毒隔离制度和各项技术操作规程。
第十二条 血液透析室应当根据透析机和患者的数量以及透析环境布局，合理安排护士，每名护士每班负责治疗和护理的患者应相对集中，且数量不超过5名透析患者。
第十三条 血液透析室技师负责透析设备日常维护，保证正常运转，定期进行透析用水及透析液的监测，确保其符合质量要求。
第十四条 血液透析室根据工作需要，可配备血液透析器复用工作人员，从事血液透析器复用工作。血液透析器复用工作人员必须经过专业培训，掌握有关操作技术规程。
第三章 质量管理
第十五条 医疗机构设置血液透析室，应当经地方卫生行政部门批准并进行执业登记后，方可开展血液透析工作。
第十六条 血液透析室应当建立医疗质量管理的相关制度，定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。
第十七条 血液透析室应当严格按照血液透析技术操作规范开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程，制定严格的接诊制度，实行患者实名制管理。
第十八条 血液透析室应当建立血液透析患者登记及医疗文书管理制度，加强血液透析患者的信息管理。
第十九条 血液透析室应当建立良好的医患沟通机制，按照规定对患者进行告知，加强沟通，维护患者权益。
第二十条 血液透析室应当建立透析液和透析用水质量监测制度，确保透析液和透析用水的质量和安全。
第二十一条 血液透析室应当按照规定使用和管理医疗设备、医疗耗材、消毒药械和医疗用品等。
第二十二条 血液透析室应当为透析设备建立档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。
第二十三条 血液透析室的医疗废弃物按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。
第四章 感染预防与控制
第二十四条 血液透析室应当加强医源性感染的预防与控制工作，建立并落实相关规章制度和工作规范，科学设置工作流程，降低发生医院感染的风险。
第二十五条 血液透析室的建筑布局应当遵循环境卫生学和感染控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。
第二十六条 血液透析室应当分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区；开展透析器复用的，应当设置复用间。
第二十七条 血液透析室的工作区域应当达到以下要求：
（一）透析治疗区、治疗室等区域应当达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求。
（二）患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。
（三）患者进行血液透析治疗时应当严格限制非工作人员进入透析治疗区。
第二十八条 血液透析室应设有隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治疗区，配备专门治疗用品和相对固定的工作人员，用于对需要隔离的患者进行血液透析治疗。
第二十九条 血液透析室应当按照《医院感染管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：
（一）进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；
（二）接触患者皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；
（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。
血液透析室使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
第三十条 每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。
第三十一条 血液透析室应当根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安全。
第三十二条 医务人员进入透析治疗区应当穿工作服、换工作鞋。医务人员对患者进行治疗或者护理操作时应当按照医疗护理常规和诊疗规范，在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。
第三十三条 血液透析室应当建立严格的接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。
第三十四条 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用。
第三十五条 血液透析室应当严格按照血液透析器复用的有关操作规范，对可重复使用的透析器进行复用。
第三十六条 血液透析室应当建立医院感染控制监测制度，开展环境卫生学监测和感染病例监测。发现问题时，应当及时分析原因并进行改进；存在严重隐患时，应当立即停止透析工作并进行整改。
第三十七条 医疗机构发生经血液透析导致的医院感染暴发，应当按照《医院感染管理办法》及有关规定进行报告。
第五章 人员培训和职业安全防护
第三十八条 省级卫生行政部门应当建立血液透析室工作人员岗位规范化培训和考核制度，加强继续教育，提高血液透析室工作人员的业务技术水平。
第三十九条设置血液透析室的医疗机构应当制定并落实对本机构血液透析室工作人员的培训计划，使工作人员具备与本职工作相关的专业知识，落实相关管理制度和工作规范。
第四十条 医疗机构应当加强血液透析室医务人员职业安全防护和健康管理工作，提供必要的防护用品，定期进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种，保障医务人员的职业安全。
第四十一条 血液透析室工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告机构内的相关部门。
第六章 检查评估
第四十二条 地方各级卫生行政部门应当按照本规范的规定，对辖区医疗机构血液透析室进行定期和不定期的检查评估。
第四十三条 卫生行政部门在检查中发现医疗机构血液透析室不符合规定、存在医疗安全的，应当责令其进行整改，问题严重的，责令暂停血液透析室工作。
第四十四条 医院应当对卫生行政部门的检查指导、数据统计和质量评估予以配合，不得拒绝和阻挠，不得提供虚假材料。
第四十五条 卫生行政部门可以设置血液透析质量控制中心或者其他有关组织，对辖区内血液透析室的质量和安全管理进行评估与检查指导，促进血液透析室工作质量的持续改进。
第七章 附 则
第四十六条 本规范自发布之日起施行。
医院血液安全管理制度 3
1、严格执行员工守则及内一科的各项规章制度。
2、凡进入透析室的工作人员必须按规章着工作衣、帽、穿专用鞋。
3、进入室内应保持安静,室内定期进行消毒、做空气培养并记录。
4、室内各种仪器、器械、家具、被服等物品放在规定的位置上,严格遵守物品、设备的使用保管及检查核对制度,发现问题及时汇报,并记录破损、维修、遗失情况。
5、爱护公物,室内器械、物品均有专人负责,不得擅自外借挪用,如有特殊情况及时请示。
6、增收节支是每个员工的责任,注意节约水、电气,为了更好的.提高经济效益,力求以最小的投入获得最大的效益。
7、提高警惕重视安全保卫工作,注意防火,防盗,防破坏,防事故。随时注意消除隐患。
8、严格执行保密制度,在涉外活动中要做到内外有别。
9、禁止吸烟和随地吐痰。
医院血液安全管理制度 4
一、血液透析室应当环境整洁、安静，按实际需要合理布局，严格区分清洁区和污染区。
二、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后备用；有污染的物体表面随时用消毒液擦拭消毒。病房和走廊地面每天湿式拖地三次，有污染时用消毒液擦拭消毒。用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次30分钟以上；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。
三、清洁区物体表面、环境表面、医务人员的手以及室内空气的`消毒标准必须达到GB15982—1995中对Ⅲ类环境的要求，每月必须进行一次卫生学监测。当检查结果超过规定标准值时，必须进行复查。当怀疑透析液污染或有严重感染病例时，必须增加采样点。
四、医生和护士在对病人进行有创性诊断和治疗性操作时，应当严格执行无菌操作规程；对不同病人进行操作时，必须更换手套。医护人员在操作中一定要注意自我防护，上岗前应检查身体并注射乙肝疫苗，建立定期体检制度。
五、工作人员进入血液透析室必须穿干净整洁的工作服，戴帽子、口罩、换专用拖鞋，操作前后严格洗手。非血液透析室工作人员不得随意进入。工作人员不得在血液透析室进餐或吸烟。
六、透析患者进入室前应更换拖鞋，所用床单、被套、枕套等一人一用一消毒；换下的污染隔离衣、床单、被套、枕套等消毒后再送洗衣房双消毒处理。
七、如果使用经国家食品药品监督管理局批准的可以重复使用的血液透析器时，必须遵照《血液透析器复用操作规范》执行；使用经批准的一次性血液透析器不得重复使用。
八、患者透析前必须做肝功能等各项检查；透析器和透析管专人专用。血液出、入口和透析液出、入口消毒后即使盖上盖子备用。
九、血液透析器复用只能用于同一患者，复用标签必须能够确认使用该血液透析器的患者。复用标签上应标明患者的姓名、病历号、使用次数、每次复用日期及时间。复用次数不得超过3次。
十、传染病患者血液透析应在隔离透析间内进行，固定床位，专机透析，并严格执行消毒隔离措施。
十一、透析中出现发热反应病人时，必须及时向院感科汇报，并及时进行血培养，暂停收、出病人，积极查找感染源，采取相应的隔离措施。
十二、废弃的血液透析器、注射器、医疗垃圾按我院医疗垃圾处理规定处理。
医院血液安全管理制度 5
一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。
二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率≥50%。
三、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。
四、医院感染管理科于每月20日后到各临床科室收集医院感染病例报告卡。
五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
六、对疑似医院感染的'诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。
七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。
八、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”、“医院感染个案登记表”。 “医院感染个案登记表”作为病历的组成部分，列病历最后一页。
九、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。
十、医院感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、上报省卫生厅医院感染监控办公室，每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。
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一、临床科室医务人员对医院感染患者进行积极救治，减少病死率。
二、如果同一病区一周内出现3例及3例以上同种类型医院感染暴发，或由于医院感染暴发直接导致患者死亡，或由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果，立即电话报告院感科，并及时填写医院感染登记表，送至院感科；必要时协助专职部门进行调查分析。
三、临床科室按要求对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，及时送病原学检查。
四、根据调查分析结果，在院感科的指导下，临床科室针对可能的感染来源、传播途径、易感人群实行有效的消毒隔离措施。
五、督促管理本科室人员进行标准预防及必要的额外防护。
六、检验科发现特殊的、多重耐药的病原体应及时向院感科报告。
七、在发生医院感染流行或暴发时，检验科承担相关病原学的检测工作，并保存菌种以备进一步检测分析；对特殊的菌毒种要及时送疾病预防机构。
八、检验科负责指导全院细菌培养送检标本留取工作。
九、医院发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。
（一）5例以上疑似医院感染暴发；
（二）3例以上医院感染暴发。
十、医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的'要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。
（一）10例以上的医院感染暴发；
（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；
（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
十一、医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。
十二、医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。
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1.在站长或分管领导的领导下,根据本部门的实际情况,制订本科各岗位职责、各业务操作规程和工作计划,并组织实施。
2.以身作则,密切联系群众。督促全科人员遵守本血站的各项规章制度,合理安排全科人员的工作,认真落实各项工作任务。
3.定期组织本科人员进行政治学习,做好职工的思想政治工作,激发职:l的'主人翁责任感。坚持原则,弘扬正气,敢于同不良风气作斗争。
4.加强与兄弟科室之间的联系,取长补短,团结协作。定期召开全科人员会议,增强内部团结,研究存在问题,传达贯彻血站召开的会议精神,不断提高工作质量。
5.定期组织本科人员进行业务培训并考核,不断提高本科人员的业务水平。
6.经常对本科的各个工作环节进行监督检
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1.所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历
2.根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病历要求如下：
1、临时透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书（已归入住院病历者除外）及血液透析治疗记录单
2、长期透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书（必要时）、血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结
3.对于所有住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析结束后，应由透析中心的医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中
4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书（必要时）
5.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应详细采集相关病史，包括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中
6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相关病毒学检查结果，如近期未行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以上相关检查，并将结果归入透析病历中。对乙肝和丙肝患者的排班表、病历及相关文件等作明确标识。
7.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，应用医嘱单详细记录患者的用药情况，根据病情变化调整药物的使用，并如实记录在医嘱单上
8.所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的'患者，在我院所做所有化验结果及其他辅助检查结果应完整保存于血液透析病历中，并标注检查时间及检查项目
9.血液透析中心的医生每月应根据患者的临床表现及相关辅助检查结果，对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗患者的透析质量做出月小结。月小结内容应包括：患者透析充分性评估、透析方案的修改建议、并发症的防止建议及相应的饮食生活指导
10.透析记录单需要记录内容包括：
1、 患者姓名、性别、年龄、病例号、床号及病人来源
2、 透析日期、时间，透析次数
3、 应用的透析机及透析器的型号
4、 透析方式（血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等）及透析通路
5、 抗凝方式
6、 干体重、透前及透后体重，设定脱水量及实际脱水量
7、 透析液流量或血液滤过置换液量；透析液或置换液中钾离子、钙离子及碳酸氢盐的浓度
8、 透析中血流量、静脉压、动脉压、跨膜压及单位时间超滤量监测结果
9、 透析中其它特殊治疗及处理：应用可调钠、可调超滤、在线尿素监测、血容量监测、再循环测定、内瘘血流量测定等，紧急通路溶栓，吸氧、换药等操作，所有透析过程中及透后即可给予的药物治疗
10、监测并记录患者在透析过程中血压、心率情况，对于透析过程中患者出现的各种症状给予相应的描述，并记录处理措施及其结果
11、由护士记录透析过程中透析通路的相关情况
所有透析患者的病历资料均由透析中心负责统一保管，所有透析病历资料概不外借。任何人不得将患者透析病历带离透析中心。如需了解患者相关透析情况，有透析中心医生出具相关内容的病历摘要。在患者由于各种原因退出透析后，将其全部病历资料整理后统一收存保管，资料保存3年。
医院血液安全管理制度 9
1、透析文件应该包括血液净化治疗知情同意书，病人首次透析病历，透析治疗记录单、病情变化记录、透析充分性评估记录、化验检查报告、长期和临时用药情况等。
2、首次透析记录是透析病人进入透析室后，医师详细询问病史、进行体格检查和诊断之后，所做的记录。
3、透析治疗记录单用于记录患者每一次透析的医嘱和接受透析全过程的医疗、护理、机器运转、各种监测记录。要求医师和护士认真填写好每一项记录。
4、在病人透析过程中，要注意观察病人的.病情变化和治疗效果，及时做好病情记录。
5、血液透析室应该保存和管理好透析病人的资料和文件。建立病人资料登记，以便能更好地评估透析质量，及时调整质量控制措施，不断完善管理机制。
6、为每一位病人建立透析档案，每月整理医护记录资料装入档案袋，再将档案袋放入专用库房保存，保存时间3年以上。
7、危重病人血透或CRRT需填写危重病人透析登记表。
医院血液安全管理制度 10
1、配血标本送到血库后，要有专人接受标本，并检查血量、标本联号、姓名、血型、病房、床号齐全，如有遗漏应拒收。
2、血库应按《采供血许可证》规定范围供血。特殊情况下经主管部门领导批准，方可对规定范围外的医疗单位供应。
3、收到血站血液时观察血液是否有溶血、大凝块、血袋破裂、管口热合不严密或启过封、血液颜色呈紫玫瑰色或高锰酸钾色、红细胞呈稀泥状者；
4、红细胞冰箱4℃±6℃保留一定时间（一般为二周），血浆应放在—20℃以下温度保存。
医院血液安全管理制度 11
1、工作制度
1.1在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师和技师给予必要的协助。
严格执行各项规章制度和操作常规。
1.2血液透析室工作人员必须具有高度责任心，坚守工作岗位，严禁擅离职守，做到对患者服务热心、观察病情细心、处理问题耐心。
1.3进入中心须穿工作服、戴工作帽、换工作鞋；操作时戴口罩。
1.4注意观察患者透析时状况，及时处理问题。
1.5保持透析室清洁、整齐、舒适、安静。
1.6定期进行透析用水、置换液、透析液的监测。
1.7治疗室、水处理室每月做空气细菌培养一次。
1.8备齐急救仪器设备和用物，专人负责每日清点，填充。
1.9原则上一律谢绝探视、陪伴，家属请在门外等候，未经允许不得进入，以免增加感染机会。如需要进入时，需穿隔离衣，换拖鞋。
1.10工作期间，严禁在血透中心治疗区用餐、会客、谈笑，不得看书报、杂志。
2、消毒隔离制度
2.1血液透析室工作人员必须严格遵守无菌操作原则。
2.2任何人进入透析间应更衣、换鞋。
2.3严格划分清洁区、污染区。
2.4各项操作必须严格执行规章制度和操作常规。
2.5设立乙肝、丙肝病毒阳性患者专用透析区、透析机。
2.6血液透析治疗室每日早、中、晚（每班患者透析前后）开窗对流通风30分钟，每日下班后紫外线照射消毒1小时。
2.7血液透析治疗室一切清洁工作均应湿式打扫，地面及物体表面每日擦拭2次。
2.8血液透析治疗室、水处理室每月做空气细菌培养一次。
2.9每个月进行反渗水与透析液污染菌量的'测定，每月对入、出透析器的透析液进行监测。
2.10工作人员定期进行乙肝、丙肝病毒标记物检查。
医院血液安全管理制度 12
1、取发血人员工作时必须认真细致，责任心强，防止一切差错事故的发生，确保供血质量。
2、完善临床用血审批手续，原则上输血申请单必须由病区以上的主任签字审核后执行。
3、血型鉴定与交叉配血要双人双鉴，一人工作时要重做一次，严格遵守查对核实制度。
4、配血试验结束后，应保存病人和献血员标本，置2—6℃冰箱至少7天无意外事故发生方可丢弃。
5、发血者发血时应与取血者共同查对配血结果报告单。进行输血登记姓名，血型，结果，血液性质，用量等，并贴上献血号码。
6、输血申请报告单与登记簿须用正楷字逐项填写清楚，无误无漏。
7、标准a、b、o红细胞应新鲜配制，血型定型均应正、反定型。
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