医院手术室安全制度

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医院手术室安全制度

一、凡需施行手术的病员，术前必须做好必要的常规检查，明确诊断 ( 难以在术前明确诊断者，应有明确的手术目的和实际意义 ) ，并进行术前计论。凡较大或复杂手术，科主任均须召集术者、麻醉师和护理人员进行术前会诊计论。特大手术、新开展手术由分管院长组织计论。讨论内容包括：进一步明确诊断；了解病人及家属的心理活动；手术适应症、指征及禁忌症；术式、麻醉方法；术中、术后处理和可能发生的问题及对策；确定术者和助手。

医院手术室安全制度

二、手术及麻醉医师，术前应详细检查病人，熟悉病人各项检查结果，充分掌握病情。

三、施行手术前必须征得家属或单位负责人签字同意 ( 急症手术来不及征求家属和单位同意时，可由主治医师签字 ) ，经科主任或分管院长批准执行。

四、各项术前准备工作，必须及时完成，如有休克、贫血等不利于手术的征象，均应及时准确处理纠正。

五、术者或第一助手应在术前一日开好医嘱 ( 择期手术 ) ，由护理人员负责实施 ( 包括备皮等 ) 。术者应详细检查手术前护理工作的实施情况，并用紫药水作好手术切口标记，必要时可协助手术室准备特殊器械。

六、除急症手术外，手术前一天由主管医生填写手术通知单，送交手术室统一安排。麻醉人员应于术前一天看病人，了解病情，认真做好麻醉前准备工作，严格检查核对麻醉中所用一切物品，并做好急救工作 ( 药品、器械 ) 。对于重症患者，术后要观察病人苏醒情况以及给予必要的处理。

七、各级医师参加手术范围，低年资住院医师 ( 本科毕业后工作三年、专科工作五年、医士工作七年 ) 可担任一类手术 ( 普通常规中小手术 ) 的术者、二类手术 ( 中度难度较大手术 ) 的第一助手；高年资住院医师可担任二类手术的术者，一部分三类手术 ( 难度比较大的手术 ) 的第一助手；总住院医师、主治医师可担任三类手术的术者及指导住院医师进行一、二类手术；正、副主任医师担任四类手术 ( 重大手术、新开展的手术及科研项目 ) 的术者，并指导总住院医师、主治医师进行三、四类手术及科内新开展的手术。

八、手术审批范围

1. 一、二类手术由总住院医师或分管的主治医师决定安排手术人员。

2. 三类手术由科主任或副主任医师安排参加手术人员。

3. 新开展的重大四类手术，由科主任填写手术报告送业务院长审批后执行。

4. 凡致残性手术，应由科主任填写手术申请单报医务科登记，业务院长审查批准。

九、手术室护士负责按时将手术病员自病房接进手术室，包括准备好的病历、 X 线片等手术必需物品及资料。

十、手术室工作人员在手术开始前，应认真核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位 ( 左、右 ) 、麻醉方法等。术中医、护、麻醉人中要集中精力，严肃认真，密切配合，术后须认真进行三核对 ( 敷料、器械、线卷 ) 。

十一、手术室、麻醉科有责任把好术前准备关，准备项目不全者，应向手术医师提出意见，采取补救措施；缺少重要项目可能影响手术安全及效果者，有权拒绝手术。

十二、术者负有组织与指导全部手术过程，保证手术效果和病人安全的主要责任。其他人员必须听从术者的指挥，各行其职，不得失职或不按规程办事。遇有特殊情况依据性质分别由术者与麻醉师负责。

十三、当手术是在上级医师指导下，由低年医师或进修、实习医师任术者时，仍由上级医师对病员负完全责任，术者必须服从领导。

十四、术中出现意外情况，有可能危及病人生命安全时，应立即向上级医师或科主任、医务科、业务院长报告，以便及时组织抢救处理。

十五、病区护士应根据手术的性质，作好手术病员回病房前的一切准备工作，如病床、各种治疗器具 ( 输液架、吸引器、吸氧设备、胃肠减压器等 ) 。

十六、麻醉医师、巡回护士和术者待病人麻醉清醒及病情允许后亲自护送病人回病房，并分别向值班医师、护士详细交待手术和麻醉情况，病情、用药及注意事项，交接完毕后方可离开。

十七、手术医师在手术结束后，及时完整填写“病理标本送检单”，交与巡回护士，手术室护士负责准备标本容器，注入适量固定液，并负责将手续完备的标本及时送病理科检查 ( 夜间及节假日可待次日上班后送检 ) 。

医院手术部管理规范2015-07-17 17:21 | #2楼

第一章总则

第一条为加强医院手术安全管理，指导并规范医院手术部（室）管理工作，保障医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》和《医院感染管理办法》等有关法律法规，制定本规范。

第二条本规范适用于各级各类医院。其他设置手术部（室）的医疗机构，参照本规范进行管理。

第三条医院应当根据本规范，完善医院手术部（室）管理的规章制度，加强手术安全管理，保障患者安全，提高医疗质量。

第四条各级卫生行政部门应当加强对医院手术安全的管理工作，对辖区内医院手术部（室）的设置与管理进行指导和检查，保证患者安全和医疗质量。

第二章基本条件

第五条医院手术部（室）应当具备与医院等级、功能和任务相适应的场所、设施、仪器设备、药品、手术器械、相关医疗用品和技术力量，保障手术工作安全、及时、有效地开展。

第六条手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库）等部门，周围环境安静、清洁。

医院应当设立急诊手术患者绿色通道。

第七条手术部（室）的建筑布局应当遵循医院感染预防与控制的原则，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。

手术部（室）应设有工作人员出入路线、患者出入路线和物流路线，流向合理。

第八条手术部（室）的建筑布局应当分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更-衣室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括手术准备室、手术间、外科刷手区、麻醉恢复室、无菌物品存放间、器械处理间等。

第九条手术间的数量应当根据医院手术科室的床位数及手术量进行设置，满足医院日常手术工作的需要。医院应当根据手术种类，设立不同净化级别的手术间。

隔离手术间应当靠近手术室的入口处，用于感染患者的手术。

第十条手术间内基本设施、药品配备齐全，仪器、设备、器械等物品完好无损并处于备用状态。

手术间内部设施、温控要求应当符合环境卫生学管理和医院感染控制的基本要求。

第十一条手术部（室）应当根据手术台数配备足够数量的手术室护士，人员梯队结构合理。

三级医院手术部（室）护士长应当具备主管护师以上专业技术职务任职资格和5年以上手术室工作经验，具备一定管理能力。二级医院手术部（室）护士长应当具备护师以上专业技术职务任职资格和3年以上手术室工作经验，具备一定管理能力。

手术室护士应当接受岗位培训，掌握手术室专业的基本知识、基本技能，具备独立工作能力，熟练掌握无菌操作技术和常见手术的配合技术、手术患者安全管理、手术室医院感染预防与控制、手术患者围手术期护理及手术室护理工作内涵与流程。手术室护士应当定期接受手术室护理知识与技术的再培训。

根据工作需要，手术室可以配备适当数量的辅助工作人员和设备技术人员。

第十二条洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333—2002》的标准，辅助用房应当按规定分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和非洁净手术部的不同区域内。

第三章手术安全管理

第十三条手术部（室）应当建立健全保障患者手术安全的各项规章制度、技术规范和操作规程，并严格遵守执行，确保医疗质量及患者安全。

第十四条手术部（室）应当与有关临床科室加强联系，密切合作，以患者为中心，保证患者围手术期各项工作的顺利进行。

第十五条手术部（室）应当建立手术安全核对制度，并与有关临床科室共同实施，确保手术患者、手术部位、术式和用物的正确。

第十六条手术部（室）应当建立并实施手术中安全用药制度，加强特殊药品的管理，预防用药差错。

第十七条手术部（室）应当建立并实施手术患者压疮管理制度、手术物品清点制度，有效预防患者在手术过程中的意外伤害，保证患者安全。

第十八条手术部（室）应当加强消防安全管理，安全使用和妥善保管易燃易爆设备、设施，有效预防患者在手术过程中的意外灼伤，防止发生火灾事故。

第十九条手术部（室）应当制定并完善各类突发事件应急预案和处置流程，快速有效应对意外事件，提高防范风险的能力，确保医疗安全。

第二十条手术部（室）应当根据手术分级管理制度，依据手术风险性和难易程度不同安排手术及工作人员。

第二十一条手术部（室）工作人员应当按照病历书写有关规定书写有关医疗文书。

第四章医院感染预防与控制

第二十二条手术部（室）应当加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设置工作流程，降低医院感染危险。

第二十三条手术部（室）建筑布局和设施应符合环境卫生学和医院感染管理的要求。

第二十四条手术部（室）应当通过有效的空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的消毒灭菌等措施，减少发生感染的危险。

手术部（室）应当严格限制非工作人员的进入。

第二十五条手术部（室）使用手术器械、器具及物品，应当遵循以下原则：（一）手术使用的医疗器械、器具及物品必须达到灭菌标准。

（二）接触患者皮肤、粘膜的麻醉器械、器具及物品应当一人一用一消毒。

（三）一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。

第二十六条手术部（室）的工作区域，应当每24小时清洁消毒一次。手术间手术完毕后，及时进行清洁消毒后才能再次使用。手术间实施连台手术，必须对手术间工作区域及接触患者及其血液、体液的设施、仪器设备、物体表面、手术台面、灯、地面等进行清洁处理。

第二十七条手术部（室）应当与有关临床科室共同实施预防手术部位感染的措施，包括手术患者的皮肤准备、血糖控制、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程发生低体温等与手术部位感染相关的工作。

第二十八条医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则，并严格执行手卫生规范，实施标准预防。

第二十九条手术部（室）应当加强医务人员的职业卫生安全防护工作，制定具体措施，保证必要的防护用品，保障医务人员的职业健康。

第三十条手术部（室）的医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。

第五章质量管理

第三十一条医院应当建立健全手术部（室）的各项规章制度、工作人员岗位职责、技术操作规范和工作标准，并遵照实施，保证手术患者安全。

第三十二条医院应当建立手术部（室）质量管理追溯制度，完善质量过程和关键环节的管理，加强对手术相关不良事件的报告、调查和分析，提高医疗质量。

第三十三条各级卫生行政部门应当加强对所辖区域医院手术部（室）工作的检查与指导，促进手术部（室）工作质量的持续改进。

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