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医院安全用药奖惩制度
第一章 总 则
第一条 为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《药品管理法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》等有关法律、法规、规章，制定本规范。
第二条 处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。
第三条 处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。各级医院应当按照本规范，建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作，并在实践工作中不断完善。
其他各级各类医疗机构的处方点评工作，参照本规范执行
第四条 医院应当加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。
第二章 组织管理
第五条 医院处方点评工作在医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。
第六条 医院应当根据本医院的性质、功能、任务、科室设置等情况，在药物与治疗学委员会（组）下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询。
第七条 医院药学部门成立处方点评工作小组， 负责处方点评的具体工作。
第八条 处方点评工作小组成员应当具备以下条件：
（一）具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；
（二）具备相应的专业技术任职资格：二级及以上医院处方点评工作小组成员应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格，其他医院处方点评工作小组成员应当具有药师以上药学专业技术职务任职资格。
第三章 处方点评的实施
第九条 医院药学部门应当会同医疗管理部门，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。
第十条 医院处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照《处方点评工作表》（附件）对门急诊处方进行点评；病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评，点评表格由医院根据本院实际情况自行制定。
第十一条 三级以上医院应当逐步建立健全专项处方点评制度。专项处方点评是医院根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。
第十二条 处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。
第十三条 处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医疗管理部门和药学部门。
第十四条 有条件的医院应当利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与医院信息系统的联网与信息共享。
第四章 处方点评的结果
第十五条 处方点评结果分为合理处方和不合理处方。
第十六条 不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
第十七条 有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：
（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；
（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；
（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；
（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；
（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；
（六）未使用药品规范名称开具处方的；
（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；
（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；
（九）处方修改未签名并注明修改日期，或 药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；
（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；
（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；
（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；
（十三）开具麻-醉-药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；
（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;
（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
第十八条 有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：
（一）适应证不适宜的；
（二）遴选的药品不适宜的；
（三）药品剂型或给药途径不适宜的；
（四）无正当理由不首选国家基本药物的；
（五）用法、用量不适宜的；
（六）联合用药不适宜的；
（七）重复给药的；
（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；
（九）其它用药不适宜情况的。
第十九条 有下列情况之一的，应当判定为超常处方：
1.无适应证用药；
2.无正当理由开具高价药的；
3.无正当理由超说明书用药的；
4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
第五章 点评结果的应用与持续改进
第二十条 医院药学部门应当会同医疗管理部门对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。
第二十一条 医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会应当根据药学部门会同医疗管理部门提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。
第二十二条 各级卫生行政部门和医师定期考核机构，应当将处方点评结果作为重要指标纳入医院评审评价和医师定期考核指标体系。
第二十三条 医院应当将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。
第六章 监督管理
第二十四条 各级卫生行政部门应当加强对辖区内医院处方点评工作的监督管理，对不按规定开展处方点评工作的医院应当责令改正。
第二十五条 卫生行政部门和医院应当对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师按照《处方管理办法》的规定予以处理；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。
第二十六条 药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当依法给予相应处罚。
第二十七条 医院因不合理用药对患者造成损害的，按照相关法律、法规处理。
安全用药管理制度
为保障患者用药安全,保障医疗质量 ,特制定安全用药管理制度。
一、药库
1、药库应设普通药品库、毒麻药品库、冷藏药品库、易串味药品库。并设专人负责，建立账本。药品入库前保管员应按《药品质量验收管理制度》仔细验收，检查品种、规格、批号、效期、供货商、生产商、数量是否与要求相符，如有不符应报采购员进一步核实情况，必要是应立即退货处理。以保证药库中无假、劣药品、失效药品及有质量问题的药品。
2、药库要保证室内“温湿度”达规定要求，以防药物变质和自燃。
3、特殊药品、危险药品建立严格的采购、领取、使用审批手续，专人管理，确保安全。
4、易燃易爆药品及化学试剂与一般药品不得混放，由专人管理。
二、制剂室
1、制剂室使用的大量乙醇等易燃品应分类储存，并注意远离热源。
2、严格执行各种设备的操作规程。
3、化学试剂专人保管，经常检查，发现渗漏及其他问题应及时处理。
4、生产设备、检验设备必须保持清洁干净，定期维修保养，做好记录。
5、医院自制制剂严格按《医疗机构制剂配制质量管理规范》和本院制剂相关制度生产，严格按国家认定的标准检验，全检合格方能进入临床，以保障临床用药的安全。
三、药房
1、根据《药品储存管理制度》，应将，药物规范化摆放（按剂型或药理作用），货柜（架）上应悬挂醒目标示；高浓度电解质制剂、肌肉松驰剂及细胞毒化等高危药品必须单独存放在专门区域或专用药柜（架），并在该区域或该药柜（架）醒目位置悬挂标示牌；一般按剂型分区存放的药品用“绿底白字”标示剂型，高危药品区用“黑底白字”标明“高危药品”。
2、毒性药品应执行国家《医疗用毒性药品管理办法》，麻-醉-药品、第一类精神药品应严格按照《医疗机构麻-醉-药品、第一类精神药品管理规定》执行。
3、对所有药品应严格按照《药品效期管理制度》加强效期管理，做到先进先出；落实近效期挂牌警示制度。各药房、药品库房及各病房在发放药品时，应将效期较近的药品放在易于拿取的外侧；每个月至少两次检查所有在库或在架药品的效期，各药房效期在三个月内的、库房效期在六个月内的应挂“近效期”警示牌，并记录；库房内存货效期在三个月内的药品，应视药品使用情况安排退货事宜；因特殊原因造成药品到期，应及时上报主管院长，经同意后进行报废处理，并做好销毁记录。
4、落实《药品养护的管理制度》，严格控制药品存放条件，严格按国家批准的药品说明书所列贮存条件存放，严防药品破损、霉变、失效。药品库房、各药房及时查看温湿度表，并记录，如超出规定水平应进行调整；药品存放区域不得存放其它无关物品
5．药房药师应在充分尊重医师的处方权的前提下，重视并坚持合理行使药师的审方权。各药房应严格执行《处方管理办法》、《院药品调配使用管理制度》等相关法规、制度，严格执行“四查十对”，力争准确率达100%，出门差错<0.01‰。
⑴．配方人员收到处方后应先查看患科别、姓名、年龄、临床诊断及核对医师签名，内容不全、表述不清、医师签名不可辩认及其它不规范或不能判定其合法性的处方应退回；
⑵．药师应当对处方用药适宜性进行审核。包括下列内容：
1) 对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；
2) 处方用药与临床诊断的相符性；
3) 剂量、用法；
4) 剂型与给药途径；
5) 是否有重复给药现象；
6) 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。
经处方审核后，认为存在用药安全问题时，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药师应当签名，同时注明时间。药师发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用药品。严格执行特殊药品专用处方制度，非专用处方不得调配，并与医师联系请其使用专用处方纸重新处方。
⑶．发放药品前应查对药品的名称、规格、数量与处方是否一致，检查药品外观性状、标签，看有无变质，是否过效期；发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。
⑷．配方、核方人员均应在处方上签字。
⑸．根据《指导合理用药工作制度》，药师应及时向患者及医师提供准确的药物使用帮助，保障用药安全。
1)．门诊、急诊药房窗口药师在发放药品时应清晰、简要地，按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。并保证自己的语气、语调易于使患者或其家属接受。
2) ．门诊药房常设临床药师一至二名，根据我院《药物咨询窗口管理制度》，解答医师、患者及其家属用药咨询、提供药品信息。
四、临床科室
1.各科护士长应指定专人负责本科室药品管理及养护事宜：保持药品存放区干燥、洁净、温度适宜。药品存放区域不得存放其它无关物品。药品（特别是大输液）存放条件要适宜，大输液与其他药物要分区存放、不同品种输液不可混放、取用大输液时药做到先进先出。
2.医师开具处方选药要合理，要仔细阅读药品说明书，并按药品说明书的适应症和用法用量给药。
3. 临床各科室要严格执行 “液操作规范与输液安全管理制度”、“输注药物配伍禁忌管理制度” 、“用药后观察制度”等：要保持配药间（室）环境的整洁，严把药物及输液器具质量关，严格输液操作规程，遵守无菌操作原则，注意药物的配伍禁忌，以确保患者用药安全，减少药物不良反应的发生。患者用药过程中如有不适或发生药品不良反应，应立即停止用药，及时报告当班医生，进行相应处理。患者发生药品不良反应时，临床医师和护士要及时上报和通知临床药学科。
五、临床药学科
1．临床药师应定期深入病房，参与查房，查看患者病历和用药记录，一旦发现不合理用药，及时与临床医师沟通，修改用药方案，减少药疗损害；同时接受临床医师用药咨询、必要时参与制定药疗方案；检查我院处方、运行病历，发现问题及时告知临床医师；以保障用药合理、安全、有效、经济。
2.做好我院临床科室发生药物不良反应的监测工作，对所发生的药品不良反应进行登记，分析不良反应发生的原因，并及时向上级单位及“全国不良反应监测网站”报告。并将不良反应发生的原因及相关信息反馈至临床一线，以减少或避免不良反应的发生。
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