血透室安全管理制度

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血透室安全管理制度

血液透析风险的护理管理及对策

血透室安全管理制度

血液透析是一种专科性很强,技术含量较高,风险性较大的血液净化方法之一,也是治疗急、慢性肾功能竭的主要方法。它包括溶质的移动和水的移动,即血液和透析液在透析器内借半透膜接触和浓度梯度进行的物质交换。目前,全世界有80万以上的尿毒症患者是依靠透析疗法维持生命,随着透析人群的不断增加,相关操作风险因素也不断增多,加强风险预防的管理是透析患者安全透析的保证,同时也使工作人员身心得到保障。

1　临床资料

1·1　患者资料　9月对600例各种急、慢性肾功能衰竭,药物中毒等患者进行了1080次血液透析治疗,回顾并讨论分析了600例中1080例次血液透析患者中存在的常见的风险诱因及对策。

1·2　透析资料　采用德国费森尤斯4008B型,德国贝朗及日本东丽TR-8000型透析机,双级反渗水处理系统,日本-尼普洛130G透析器,日本-尼普洛一次性动静脉穿刺针,血管通路采用动、静脉造瘘,动、静脉直穿和双腔管置管。

2　血液透析风险的评估

2·1　从事血液透析工作的医护人员潜在的风险。

2·1·1　在操作过程中有被某些血液传播性疾病感染的风险,血透时间长,血透室通风效果不佳,有被患者呼吸道传染疾病感染的风险。

2·1·2　有被穿刺针刺伤的风险　针刺伤是最主要的职业伤害,其主要因素是处置针头及临床医用废物方法不当,自我防范意识不强。

2·2　进行血液透析时患者潜在的风险。

2·2·1　血液透析过程中可能发生常见并发症的风险。

2·2·2　透析中低血压　透析中低血压是指患者在血液透析过程中收缩压下降20 mm Hg,或平均动脉压下降10 mm Hg,且伴有轻微头痛、恶心、肌肉痉挛,其主要原因是有效循环血量不足;渗透压降低;血管调节功能失调;使用醋酸透析及透析液浓度过高。

2·2·3　失衡综合征　在透析中或透析结束后不久(<24 h)出现有脑电图特征性的改变,以神经系统症状为主的综合征,如头晕、恶心、呕吐、血压升高、肌肉痉挛、嗜睡,严重者出现惊厥,癫痫样发作,甚至昏迷死亡。

2·2·4　肌肉痛性痉挛　是由低血压;过度超滤,透后体重低于干体重;使用低钠透析液原因组成。主要症状有寒战、高热、肌痛、恶心呕吐、痉挛和低血压。

2·2·5　发热　是由于透析管道、透析器、内瘘针等复用过程中处理不严,致热源进入体内而发热或透析时无菌操作不严,病原体感染或原有感染透析后扩散引起的感染。

2·2·6　溶血　主要是血路、导管或针阻塞、狭窄;透析机控制温度失常;透析液配制失误;另外还有异型输血等四种原因组成。临床表现为:胸闷、心悸、心绞痛、气急、烦躁,腰痛、腹痛、发冷、寒战、低血压、心律失常等,有时甚至昏迷,检查可发现皮肤色素沉着加重,静脉动管路颜色变深变黑。

2·2·7　空气栓塞　是因为血液透析中,各管路连接不紧密;血液管路破裂;透析器膜破损及透析液内空气弥散入血,回血时不慎。表现为:少量无反应,如血液内进入空气5 ml以上可出现呼吸困难、咳嗽、紫绀、胸部紧迫感、烦躁、痉挛、意识丧失甚至死亡。

2·2·8　恶心与呕吐　常规透析患者中约10%以上的患者并发恶心、呕吐,病因是多因素的,病情稳定的透析患者出现上述症状可能是低血压,也可能是失衡综合征的早期表现或首次使用综合征,电解质紊乱、急性溶血、硬水综合征。

2·3　来自患者心理问题的风险　透析患者心理问题绝对影响着患者的生活质量,透析质量也直接影响患者的生活质量,因此,心理问题与康复之间的关系十分密切。常见的心理问题有:

2·3·1　抑郁心理　是患者中出现抑郁心理是最普遍的心理问题,临床表现:持续的压抑情绪、自卑和失望。此类人群中自杀的风险较大,应引起足够的重视。

2·3·2　焦虑恐惧心理　表现为焦虑和恐惧不安。

2·3·3　不合作心理　拒绝配合医务人员进行治疗。

2·3·4　孤独寂莫心理　尤以离异、丧偶、老年患者表现突出。

2·3·5　盲目无知心理　患者对自己疾恶如仇病不了解,不听医务人员解释,自行中断透析,直止心功能衰竭导致死亡。

2·4　直接穿刺桡动脉失败的风险　桡动脉在较长的一段内均能触及搏动,走行较深,周围组织松软,如果以桡动脉最强处进针,穿刺时易滑动,针尖碰破动脉壁后造成皮下血肿,搏动感减弱或消失,针尖再向前移动就很难掌握方向,造成穿刺失败。

2·5　深静脉留置导管感染的风险　患者免疫缺陷、抵抗力下降、皮肤或鼻腔带菌、导管保留时间较长、操作频率较多以及导管护理不当等极易导致感染发生。

2·6　设备出现故障的风险。

2·6·1　透析时电源中断风险　突然停电、透析机短路、电线老化等,主要表现为:停电报警、血泵停止,而血泵停止后果尤为严重,会直接导致整个血液管路及透析器的凝血,浪费患者宝贵的血液,从而促使医患矛盾的发生。

2·6·2　透析时水源中断的风险　驱水泵发生故障、输水管道断裂、水源不足或水处理机关发生障碍等,主要表现为透析器低水压报警(LowerWater)。

2·6·3　透析时水质异常的风险　反渗机出现故障,预处理系统设定时反冲,没按时消毒及维护,表现为患者血压下降、贫血、痴呆、心脏异常、骨软化、呕吐、致癌。

3　血液透析风险的相关对策

加强血液透析专科护士的风险管理教育,倡导护理人员慎独精神,严格按照各项规章制度进行操作,明确工作中的潜在风险,定期总结、分析,执行标准防范措施,做好自我防护。提高专科护士的业务水平,熟练掌握血液透析的基本知识,各种应急预案及预防措施,组织实行常规性有关血液透析的防护知识考核,对考核中所出所出现的问题进行分析并及时整改。

3·1　透析中低血压的对策　防止低血容量:建议患者限制盐的摄入,使透析期间体重增加控制在<1 kg/d。防止超滤过多过快:使用碳酸氢盐透析液。

3·2　失衡综合征的对策　合理控制蛋白质摄入,以免血中毒素增长过多、过快。当出现失衡综合征时,轻者可吸氧,给予50%葡萄糖注射液静注或3%盐水静注,严重者应立即停止血液透析,快速静滴20%甘露醇,抽搐或昏迷者注意保持呼吸道通畅,给予相应处理, 24 h后症状可逐渐消失。

3·3　肌肉痛性痉挛的对策　预防透析低血;当发生症状时,可输注生理盐水等纠正低血压,肌肉痉挛症状可同时消失。

3·4　发热的对策　透析开始时用生理盐水冲洗衣干净透析器中的消毒液或使用一次性透析器,结束时洗净透析器中残留纤维蛋白,水处理系统定期反冲和消毒。发生症状时:予以地塞米松5 mg静脉注射或异丙嗪25 mg肌肉注射

3·5　空气栓塞的对策　透析管路连接要紧密,回血时,按照要求规范操作,透析过程中按时巡视,防患于未然。

3·6　恶心与呕吐的对策　透析中避免低血压发生,必要时降低血流量延长透析时间。

3·7　定期对机器进行检查、维护、消毒及保养,透析机技术含量高,购置成本及维修费用昂贵,为了确保透析机的性能和医疗安全,应定人管理,每做完一台透析后,均应消毒,建立透析机的使用情况,消毒登记本及维修登记本。

3·8　停电时的应急对策　血透室应双路供电,定时对透析机进行维护保养。

3·9　停水时的应急对策　立刻将透析改为旁路或进行单超程序,寻找故障原因,如在1~2 h内不能排除故障,应中止透析。应双路供水或备有蓄水罐,定期维修驱水泵、输水管,定期对水处理机进行维护。

3·10　发生水质异常时的对策　水处理系统每半年维护一次, 3个月消毒一次。每年检测内毒素1~2次,发生异常立即处理,及时更换水处理系统。

3·11　加强血液透析时的感染控制,做好有效监测,每月做空气细菌培养,透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测。做好医疗废物的处理,防止污染环境及医疗废物的流失。

4　结论

血液透析是一门技术性、专业性、责任性非常的强的工作,医护人员应本着强烈的责任心,不断提高自己的业务水平及总结血液透析的管理经验,降低其存在的各种风险,才能为病源提供高效、安全的医疗卫生服务环境,使其生命时间得到延长,长命质量得到提高。

论血透室护理风险分析及其管理措施2015-07-16 10:52 | #2楼

一、血透室护理风险因素

1.环境方面的因素

血透室的布局不合理，透析单元不符合2m×2m的标准，乙型肝炎和丙型肝炎患者没有进行分区隔离专机透析，清洁区和污染区通道没有严格的分开。

2.设备方面的因素

第一，进行透析的设备因未进行及时有效的维护与检修而出现故障，或突发的停水停电而中断血液透析的治疗；没有专门的技术维护人员，当透析设备出现问题时，不能及时有效的解决问题。第二，血透室没有配备齐全的抢救车或救护设备，或抢救药物不齐全，抢救设备没有处于备用状态，而致使延误了抢救病患的最佳时机。

3.人员方面的因素

(1)患者方面的因素

进行维持性透析的患者，因为疾病的长期消耗致使身体的各项机能减退，免疫力降低，易导致并发感染。患者需要每周透析两到三次，临时、长期置管术、动静脉内瘘穿刺等高频率的侵入性治疗大大增加了细菌入侵的可能性。患者在治疗过程中容易因为输血或其他与血液相关的治疗而造成血源性感染。而病患共用透析设备，大大增加了交叉感染的可能性；随着老年患者的逐年增加，病情更加严重和复杂，难以承受透析治疗，易出现心脑血管系统疾病的并发症；大部分进行透析的患者都存在着不同程度的心理问题，如抑郁、悲观、绝望等不良情绪，甚至有些患者承受不了治疗的痛苦而自行拔出穿刺针自杀。

(2)工作人员方面的因素

护士法律意识淡薄，缺乏护理风险防范意识，未能在工作中具体落实各项规章制度，容易造成差错事故；护士的专业知识水平和技术不够，对透析设备缺乏足够的了解，机械的执行操作规定或擅自违反操作规程，致使透析设备出现识别错误停机或报警，而影响患者的正常治疗；护士缺乏责任感，在患者的透析治疗过程中，没有做好巡视和病情观察工作，不能及时发现患者的病情变化或因透析而出现的并发症，甚至在患者进行透析治疗时，医护人员擅自离开透析区，病患缺乏监护，而酿成医疗事故。

4.管理方面的因素

管理人员对血液透析潜在的不安全的因素缺乏预见性的认识，各种规章制度的不完善也导致了医护人员的分工不明确，质量控制措施不到位，缺乏人力资源，没有科学合理的排班，对护士的专业知识和技能的培训不够等都是护理风险存在的可能因素。

二、护理风险管理措施

1.成立护理风险管理小组

建立以护士长、责任组长为主的护理风险管理小组，让每一位护士都参与其中，建立以护士长监控、责任组长互控、护士自控的监控体系，层层把关，一旦出现危险因素或不良情况，及时的向上一级汇报，并在24小时内对出现的情况进行讨论，研究方案，及时采取有效措施进行防范或挽救不良情况；定期召开风险管理小组会议，分析护理风险，不断在实践中完善防范和整改措施，将护理中的事后责任追究改为事前的有效预防。

2.完善各项规章制度并在实践中落实这些规章制度

完善各项规章制度并在实践中落实这些规章制度是实现护理安全的重要保障。根据国家卫生部下发的相关文件，如《医疗机构血透室管理规范》等法令中的规定，并结合本院的具体情况，完善血透室的各项管理制度，如，查对制度、消毒隔离制度、医院感染控制措施等，定期定时组织全科人员学习相关知识，并落实在具体的工作中，护理风险管理小组应积极主动定期或不定期的督查落实的具体情况，对在工作中落实不够的个人进行重点谈话，并督导其在今后的工作中改正。

3.环境和设备的管理

第一，环境管理

根据《血液透析室建设与管理指南》，装修改造血透室，合理布局，使每个透析单元都达到2m×2m的标准要求，为乙肝、丙肝、肺结核等传染病患者提供专门的隔离透析区，在室内合理配置空气消毒机，将工作人员通道、患者通道和污染物通道分离开来。

第二，设备管理

(1)透析设备管理。透析的专用设备血液透析机、水处理设备、中心配液系统等由专门的工程师进行统一管理和维护，一旦出现结果异常的情况，及时进行分析和维修，保证透析用水符合标准；定期对所有透析设备进行维护和检修，确保维修设备的正常运作，做好透析设备的维护工作，保证患者的安全。 (2)抢救设备管理。为血透室配备专用的抢救车和齐全的抢救药物以及常用的抢救设备，使各类抢救设备和药物在出现突发紧急情况时能迅速有效的投入使用。

第三，人员管理

(1)患者管理。患者首次进行透析前进行肝功能、乙肝、丙肝等传染性疾病的检查，并要求每半年复查一次，对血源性感染患者进行隔离专机透析；对患者进行专区、专机透析和专人护理，这样有利于做到血源性疾病阳性患者与阴性患者的不交叉，隔离区与普通区的医护人员不交叉，确保医院的感染安全；同一患者进行透析时，固定的由同一护士进行护理，方便医护人员及时了解病情也融洽了护患关系。 (2)工作人员管理。树立医护人员的风险意识，不仅要组织医护人员学习相关法律法规，而且要重点分析和讨论进几年出现在血透室的不良事件，从中吸取经验和教训。注重培养护士专业的知识和技能。

三、结果

通过对血透室护理风险因素的分析，完善了血透室的护理风险管理机制，通过法律法规的学习，大大提高了护士的风险意识和安全意识，提高了护理的质量，也提升了患者的满意度。血透室护理风险管理的核心是将护理中不安全事件发生后的以惩罚为主的处理方式变为不安全事件发生前的有效预防。随着国家医疗制度的不断完善，血液透析技术的发展，透析对病患的治疗也在不断增加，对血液透析的护理质量和安全的要求也在不断增加，护理管理者要不断修正护理风险管理措施，引导护士树立风险意识和安全意识，确保患者的安全。

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