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卫生院血液管理制度（精选11篇）
在现在社会，制度的使用频率呈上升趋势，制度就是在人类社会当中人们行为的准则。大家知道制度的格式吗？下面是小编为大家收集的卫生院血液管理制度（精选11篇），希望对大家有所帮助。
卫生院血液管理制度 1
第一条 根据《中华人民共和国献血法》第十六条规定，制定本办法。
第二条 本办法所称临床用血包括使用全血和成份血。 医疗机构不得使用原料血浆，除批准的科研项目外，不得直接使用脐带血。
第三条 县级以上人民政府卫生行政部门负责对所辖医疗机构临床用血的监督管理。
第四条 医疗机构临床用血应当遵照合理、科学的原则，制定用血计划，不得浪费和滥用血液。 医疗机构临床用血，由县级以上人民政府卫生行政部门指定的血 站供给。医疗机构开展的患者自身储血、自体输血除外。
第五条 医疗机构应当设立由医院领导、业务主管部门及相关科 室负责人组成的临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技 术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。
第六条 二级以上医疗机构设立输血科(血库)，在本院临床输 血管理委员会领导下，负责本单位临床用血的计划申报，储存血液， 对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊 断、治疗与科研。
第七条 医疗机构要指定医务人员负责血液的收领、发放工作，要认真核查血袋包装，核查内容如下： (一)血站的名称及其许可证号； (二)献血者的姓名(或条形码)、血型； (三)血液品种； (四)采血日期及时间； (五)有效期及时间； （六)血袋编号(或条形码)； (七)储存条件。 血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。
第八条 医疗机构对验收合格的血液，应当认真作好入库登记，按不同品种、血型、规格和采血日期(或有效期)，分别存放于专用冷藏设施内储存。经办人要签名和签署入库时间。 禁止接受不合格血液入库。
第九条 医疗机构的储血设施应当保证完好，全血、红细胞、代浆血冷藏温度应当控制在2～60C，血小板应当控制在20～24C0(6小时内输注)，储血保管人员应当作好血液冷藏温度的24小时监测记录。储血环境应当符合卫生学标准。
第十条 医疗机构的医务人员应当严格执行《临床输血技术规范》。 《临床输血技术规范》由卫生部门另行制定。
第十一条 凡患者血红蛋白低于100g／L和血球压积低于30％的属输血适应症。患者病情需要输血治疗时，经治医师应当根据医院规定履行申报手续，由上级医师核准签字后报输血科(血库)。 临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科(血库)医师会诊，由科室主任签名后报医务处(科)批准（急诊用血除外)。 急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。
第十二条 经治医师给患者实行输血治疗前，应当向患者或其家属告之输血目的.，可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署用血志愿书或输血治疗同意书。
第十三条 医疗机构的临床科室应当有专人持配血单(卡)领取临床用血。领血时，按本办法第七条规定认真核查，不符合要求的应当拒绝领用。 输血科（血库）发血时，应认真检查领血单（卡）的填写项目，合格后方可发血。未按第十一条规定办理申报手续的不得发血。
第十四条 医疗机构临床科室的医务人员给患者输血前，应认真检查血袋标签记录，经核对血型、品种、规格及采血时间(有效期)无误后，方可进行输血治疗，并将输血情况详细记人病历。
第十五条 对平诊患者和择期手术患者，经治医师应当动员患者自身储血、自体输血，或者动员亲友献血。 医疗机构要把上述工作情况作为评价医生个人工作业绩的重要考核内容。 自身储血、自身输血由在治医疗机构采集血液。 患者亲友献血，由血站采集血液和初、复检，并负责调配合格血液。
第十六条 医疗机构应针对医疗实际需要积极推行血液成份输血。医疗机构临床成份输血比例，应当达到卫生部规定的要求。
第十七条 医疗机构临床所需成份血品种，由省级以上人民政府生行政部门批准的血站负责制备和供给。
第十八条 医疗机构科研用血由所在省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门负责审批。
第十九条 医疗机构因应急用血需要临时采集血液的，必须符合以下情况： (一)边远地区的医疗机构和所在地无血站(或中心血库)； (二)危及病人生命，急需输血，而其他医疗措施所不能替代； (三)具备交叉配血及快速诊断方法检验乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒抗体的条件。 医疗机构应当在临时采集血液后十日内将情况报告当地县级以上人民政府卫生行政主管部门。
第二十条 医疗机构临床用血的医学文书资料随病历保存，临床用血的医学文书种类和格式由各省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门制定。
第二十一条 医疗机构临床用血违反本办法规定的，由县级以上人民政府卫生行政部门依照有关法律、法规给予行政处罚；对直接责 任人，由医疗机构及其上级行政主管部门酌情给予处分，情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十二条 本办法自发布之日起施行。
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管理制度
1、配血标本送到血库后，要有专人接受标本，并检查血量、标本联号、姓名、血型、病房、床号齐全，如有遗漏应拒收。
2、血库应按《采供血许可证》规定范围供血。特殊情况下经主管部门领导批准，方可对规定范围外的医疗单位供应。
3、收到血站血液时观察血液是否有溶血、大凝块、血袋破裂、管口热合不严密或启过封、血液颜色呈紫玫瑰色或高锰酸钾色、红细胞呈稀泥状者；
4、红细胞冰箱4℃±6℃保留一定时间（一般为二周），血浆应放在—20℃以下温度保存。
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1、严格执行员工守则及内一科的各项规章制度。
2、凡进入透析室的`工作人员必须按规章着工作衣、帽、穿专用鞋。
3、进入室内应保持安静,室内定期进行消毒、做空气培养并记录。
4、室内各种仪器、器械、家具、被服等物品放在规定的位置上,严格遵守物品、设备的使用保管及检查核对制度,发现问题及时汇报,并记录破损、维修、遗失情况。
5、爱护公物,室内器械、物品均有专人负责,不得擅自外借挪用,如有特殊情况及时请示。
6、增收节支是每个员工的责任,注意节约水、电气,为了更好的提高经济效益,力求以最小的投入获得最大的效益。
7、提高警惕重视安全保卫工作,注意防火,防盗,防破坏,防事故。随时注意消除隐患。
8、严格执行保密制度,在涉外活动中要做到内外有别。
9、禁止吸烟和随地吐痰。
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管理制度
1、取发血人员工作时必须认真细致，责任心强，防止一切差错事故的发生，确保供血质量。
2、完善临床用血审批手续，原则上输血申请单必须由病区以上的主任签字审核后执行。
3、血型鉴定与交叉配血要双人双鉴，一人工作时要重做一次，严格遵守查对核实制度。
4、配血试验结束后，应保存病人和献血员标本，置2—6℃冰箱至少7天无意外事故发生方可丢弃。
5、发血者发血时应与取血者共同查对配血结果报告单。进行输血登记姓名，血型，结果，血液性质，用量等，并贴上献血号码。
6、输血申请报告单与登记簿须用正楷字逐项填写清楚，无误无漏。
7、标准a、b、o红细胞应新鲜配制，血型定型均应正、反定型。
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1.在站长或分管领导的领导下,根据本部门的实际情况,制订本科各岗位职责、各业务操作规程和工作计划,并组织实施。
2.以身作则,密切联系群众。督促全科人员遵守本血站的各项规章制度,合理安排全科人员的工作,认真落实各项工作任务。
3.定期组织本科人员进行政治学习,做好职工的`思想政治工作,激发职:l的主人翁责任感。坚持原则,弘扬正气,敢于同不良风气作斗争。
4.加强与兄弟科室之间的联系,取长补短,团结协作。定期召开全科人员会议,增强内部团结,研究存在问题,传达贯彻血站召开的会议精神,不断提高工作质量。
5.定期组织本科人员进行业务培训并考核,不断提高本科人员的业务水平。
6.经常对本科的各个工作环节进行监督检
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第一章总则
第一条为了加强血液制品管理，预防和控制经血液途径传播的疾病，保证血液制品的质量，根据药品管理法和传染病防治法，制定本条例。
第二条：本条例适用于在中华人民共和国境内从事原料血浆的采集、供应以及血液制品的生产、经营活动。
第三条国务院卫生行政部门对全国的原料血浆的采集、供应和血液制品的生产、经营活动实施监督管理。
县级以上地方各级人民政府卫生行政部门对本行政区域内的原料血浆的采集、供应和血液制品的生产、经营活动，依照本条例第三十条规定的职责实施监督管理。
第二章原料血浆的管理
第四条国家实行单采血浆站统一规划、设置的制度。
国务院卫生行政部门根据核准的全国生产用原料血浆的需求，对单采血浆站的布局、数量和规模制定总体规划。省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门根据总体规划制定本行政区域内单采血浆站设置规划和采集血浆的区域规划，并报国务院卫生行政部门备案。
第五条单采血浆站由血液制品生产单位设置或者由县级人民政府卫生行政部门设置，专门从事单采血浆活动，具有独立法人资格。其他任何单位和个人不得从事单采血浆活动。
第六条设置单采血浆站，必须具备下列条件：
（一）符合单采血浆站布局、数量、规模的规划；
（二）具有与所采集原料血浆适应的卫生专业技术人员；
（三）具有与所采集原料血浆适应的场所及卫生环境；
（四）具有识别供血浆者的身份识别系统；
（五）具有与所采集原料浆相适应的单采血浆机械及其他设置；
（六）具有对所采集原料血浆进行质量检验的技术人员以及必要的仪器设备。
第七条申请设置单采血浆站的，由县级人民政府卫生行政部门初审，经设区的市、自治州人民政府卫生行政部门或者省、自治区人民政府设立的派出机关的卫生行政机构审查同意，报省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门审批；经审查符合条件的，由省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门核发《单采血浆许可证》，并报国务院卫生行政部门备案。
单采血浆站只能对省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门划定区域内的供血浆者进行筛查和采集血浆。
第八条《单采血浆许可证》应当规定有效期。
第九条在一个采血浆区域内，只能设置一个单采血浆站。
严禁单采血浆站采集非划定区域内的供血浆者和其他人员的血浆。
第十条单采血浆站必须对供血浆者进行健康检查；检查合格的，由县级人民政府卫生行政部门核发《供血浆证》。
供血浆者健康检查标准，由国务院卫生行政部门制定。
第十一条《供血浆证》由省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门负责设计和印制。《供血浆证》不得涂改、伪造、转让。
第十二条单采血浆站在采集血浆前，必须对供血浆者进行身份识别并核实其《供血浆证》，确认无误的，方可按照规定程序进行健康检查和血液化验；对检查、化验合格的，按照有关技术操作标准及程序采集血浆，并建立供血浆者健康检查及供血浆记录档案；对检查、化验不合格的，由单采血浆站收缴《供血浆证》，并由所在地县级人民政府卫生行政部门监督销毁。
第十三条单采血浆站只能向一个与其签订质量责任书的血液制品生产单位供应原料血浆，严禁向其他任何单位供应原料血浆。
第十四条单采血浆站必须使用单采血浆机械采集血浆，严禁手工操作采集血浆。采集的血浆必须按单人份冰冻保存，不得混浆。
严禁单采血浆站采集血液或者将所采集的原料血浆用于临床。
第十五条单采血浆站必须使用有产品批准文号并经国家药品生物制品检定机构逐批检定合格的体外诊断试剂以及合格的一次性采血浆器材。
采血器材等一次性消耗品使用后，必须按照国家有关规定予以销毁，并作记录。
第十六条单采血浆站采集的原料血浆的包装、储存、运输，必须符合国家规定的卫生标准和要求。
第十七条单采血浆站必须依照传染病防治法及其实施办法等有关规定，严格执行消毒管理及疫情上报制度。
第十八条单采血浆站应当每半年向所在地的县级人民政府卫生行政部门报告有关原料血浆采集情况，同时抄报设区的市、自治州人民政府卫生行政部门或者省、自治区人民政府设立的派出机关的卫生行政机构及省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门。省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门应当每年向国务院卫生行政部门汇总报告本行政区域内原料血浆的采集情况。
第十九条国家禁止出口原料血浆。
第三章血液制品生产经营单位管理
第二十条新建、改建或者扩建血液制品生产单位，经国务院卫生行政部门根据总体规划进行立项审查同意后，由省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门依照药品管理法的规定审核批准。
第二十一条血液制品生产单位必须达到国务院卫生行政部门制定的《药品生产质量管理规范》规定的标准，经国务院卫生行政部门审查合格，并依法向工商行政管理部门申领营业执照后，方可从事血液制品的生产活动。
第二十二条血液制品生产单位应当积极开发新品种，提高血浆综合利用率。
血液制品生产单位生产国内已经生产的品种，必须依法向国务院卫生行政部门申请产品批准文号；国内尚未生产的品种，必须按照国家有关新药审批的程序和要求申报。
第二十三条严禁血液制品生产单位出让、出租、出借以及与他人共用《药品生产企业许可证》和产品批准文号。
第二十四条血液制品生产单位不得向无《单采血浆许可证》的单采血浆站或者未与其签订质量责任书的单采血浆站及其他任何单位收集原料血浆。
血液制品生产单位不得向其他任何单位供应原料血浆。
第二十五条血液制品生产单位在原料血浆投料生产前，必须使用有产品批准文号并经国家药品生物制品检定机构逐批检定合格的体外诊断试剂，对每一人份血浆进行全面复检，并作检测记录。
原料血浆经复检不合格的，不得投料生产，并必须在省级药品监督下按照规定程序和方法予以销毁，并作记录。
原料血浆经复检发现有血液途径传播的疾病的，必须通知供应血浆的单采血浆站，并及时上报所在地省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门。
第二十六条血液制品出厂前，必须经过质量检验；经检验不符合国家标准的，严禁出厂。
第二十七条开办血液制品经营单位，由省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门审核批准。
第二十八条血液制品经营单位应当具备与所经营的产品相适应的冷藏条件和熟悉所经营品种的业务人员。
第二十九条血液制品生产经营单位生产、包装、储存、运输、经营血液制品，应当符合国家规定的卫生标准和要求。
第四章监督管理
第三十条县级以上各级人民政府卫生行政部门依照本条例的规定负责本行政区域内的单采血浆站、供血浆者、原料血浆的采集及血液制品经营单位的监督管理。
省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门依照本条例的规定负责本行政区域内的血液制品生产单位的监督管理。
县级以上地方各级人民政府卫生行政部门的监督人员执行职务时，可以按照国家有关规定抽取样品和索取有关资料，有关单位不得拒绝和隐瞒。
第三十一条省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门每年组织一次对本行政区域内单采血浆站的监督检查并进行年度注册。
设区的市、自治州人民政府卫生行政部门或者省、自治区人民政府设立的派出机关的卫生行政机构每半年对本行政区域内的单采血浆站进行一次检查。
第三十二条国家药品生物制品检定机构及国务院卫生行政部门指定的省级药品检验机构，应当依照本条例和国家规定的标准和要求，对血液制品生产单位生产的产品定期进行检定。
第三十三条国务院卫生行政部门负责全国进出口血液制品的审批及监督管理。
第五章罚则
第三十四条违反本条例规定，未取得省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门核发的《单采血浆许可证》，非法从事组织、采集、供应、倒卖原料血浆活动的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门予以取缔，没收违法所得和从事活动的器材、设备，并处违法所得5倍以上10倍以下的罚款；没有违法所得的，并处5万元以上10万元以下的罚款；造成经血液途径传播的疾病传播、人身伤害等危害，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十五条单采血浆站有下列行为之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令限期改正，处5万元以上10万元以下的罚款；有第八项所列行为的，或者有下列其他行为并且情节严重的，由省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门吊销《单采血浆许可证》；构成犯罪的，对负有直接责任的主管人员和其他直接责任人员依法追究刑事责任：
（一）采血浆前，未按照国务院卫生行政部门颁布的.健康检查标准对供血浆者进行健康检查和血液化验的；
（二）采集非划定区域内的供血浆者或者其他人员的血浆的，或者不对供血浆者进行身份识别，采集冒名顶替者，健康检查不合格者或者无《供血浆证》者的血浆的；
（三）违反国务院卫生行政部门制定的血浆采集技术操作标准和程序，过频过量采集血浆的；
（四）向医疗机构直接供应原料血浆或者擅自采集血液的；
（五）未使用单采血浆机械进行血浆采集的；
（六）未使用有产品批准文号并经国家药品生物制品检定机构逐批检定合格的体外诊断试剂以及合格的一次性采血浆器材的；
（七）未按照国家规定的卫生标准和要求包装、储存、运输原料血浆的；
（八）对国家规定检测项目检测结果呈阳性的血浆不清除、不及时上报的；
（九）对污染的注射器、采血浆器材及不合格血浆等不经消毒处理，擅自倾倒，污染环境，造成社会危害的；
（十）重复使用一次性采血浆器材的；
（十一）向与其签订质量责任书的血液制品生产单位以外的其他单位供应原料血浆的。
第三十六条单采血浆站已知其采集的血浆检测结果呈阳性，仍向血液制品生产单位供应的，由省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门吊销《单采血浆许可证》，由县级以上地方人民政府卫生行政部门没收违法所得，并处10万元以上30万元以下的罚款；造成经血液途径传播的疾病传播、人身伤害等危害，构成犯罪的，对负责有直接责任的主管人员和其他直接责任人员依法追究刑事责任。
第三十七条涂改、伪造、转让《供血许可证》的，由县级人民政府卫生行政部门收缴《供血浆证》，没收违法所得，并处违法所得3倍以上5倍以下的罚款，没有违法所得的，并处1万元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十八条血制品生产单位有下列行为之一的，由省级人民政府卫生行政部门依照药品管理法及其实施办法等有关规定，按照生产假药、劣药予以处罚；构成犯罪的，对负有直接责任的主管人员和其他直接责任人员依法追究刑事责任：
（一）使用无《单采血浆许可证》的单采血浆站或者未与其签订质量责任书的单采血浆站及其他任何单位供应的原料血浆的，或者非法采集原料血浆的；
（二）投料生产前未对原料血浆进行复检的，或者使用没有产品批准文号或者未经国家药品生物制品检定机构逐批检定合格的体外诊断试剂进行复检的，或者将检测不合格的原料血浆投入生产的；
（三）擅自更改生产工艺和质量标准的，或者将检验不合格的产品出厂的；
（四）与他人共用产品批准文号的。
第三十九条血液制品生产单位违反本条例规定，擅自向其他单位出让、出租、出借以及与他人共用《药品生产企业许可证》、产品批准文号或者供应原料血浆的，由省级以上人民政府卫生行政部门没收违法所得，并处违法所得5倍以上10以下的罚款，没有违法所得的，并处5万元以上10万元以下的罚款。
第四十条违反本条例规定，血液制品生产经营单位生产、包装、储存、运输、经营血液制品不符合国家规定的卫生标准和要求的，由省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门责令改正，可以处1万元以下的罚款，第四十一条在血液制品生产单位成品库待出厂的产品中，经抽检有一批次达不到国家规定的指标，经复检仍不合格的，由国务院卫生行政部门撤销血液制品批准文号。
第四十二条违反本条例规定，擅自进出口血液制品或者出口原料血浆的，由省级以上人民政府卫生行政部门没收所进出口的血液制品或者所出口的原料血浆和违法所得，并处所进出口的血液制品或者所出口的原料血浆总值3倍以上5倍以下的罚款。
第四十三条血液制品检验人员虚报、瞒报、涂改、伪造检验报告及有关资料的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十四条卫生行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊、索贿受贿，构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，依法给予行政处分。
卫生院血液管理制度 7
1医院感染控制及消毒隔离制度
一、血液透析室应当环境整洁、安静，按实际需要合理布局，严格区分清洁区和污染区。
二、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后备用；有污染的物体表面随时用消毒液擦拭消毒。病房和走廊地面每天湿式拖地三次，有污染时用消毒液擦拭消毒。用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次30分钟以上；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。
三、清洁区物体表面、环境表面、医务人员的手以及室内空气的消毒标准必须达到GB15982—1995中对Ⅲ类环境的要求，每月必须进行一次卫生学监测。当检查结果超过规定标准值时，必须进行复查。当怀疑透析液污染或有严重感染病例时，必须增加采样点。
四、医生和护士在对病人进行有创性诊断和治疗性操作时，应当严格执行无菌操作规程；对不同病人进行操作时，必须更换手套。医护人员在操作中一定要注意自我防护，上岗前应检查身体并注射乙肝疫苗，建立定期体检制度。
五、工作人员进入血液透析室必须穿干净整洁的工作服，戴帽子、口罩、换专用拖鞋，操作前后严格洗手。非血液透析室工作人员不得随意进入。工作人员不得在血液透析室进餐或吸烟。
六、透析患者进入室前应更换拖鞋，所用床单、被套、枕套等一人一用一消毒；换下的污染隔离衣、床单、被套、枕套等消毒后再送洗衣房双消毒处理。
七、如果使用经国家食品药品监督管理局批准的可以重复使用的血液透析器时，必须遵照《血液透析器复用操作规范》执行；使用经批准的一次性血液透析器不得重复使用。
八、患者透析前必须做肝功能等各项检查；透析器和透析管专人专用。血液出、入口和透析液出、入口消毒后即使盖上盖子备用。
九、血液透析器复用只能用于同一患者，复用标签必须能够确认使用该血液透析器的患者。复用标签上应标明患者的姓名、病历号、使用次数、每次复用日期及时间。复用次数不得超过3次。
十、传染病患者血液透析应在隔离透析间内进行，固定床位，专机透析，并严格执行消毒隔离措施。
十一、透析中出现发热反应病人时，必须及时向院感科汇报，并及时进行血培养，暂停收、出病人，积极查找感染源，采取相应的隔离措施。
十二、废弃的血液透析器、注射器、医疗垃圾按我院医疗垃圾处理规定处理。
2透析液和透析用水质量监测制度
一、透析用水每月进行1次细菌培养，在水进入血液透析机的位置收集标本，细菌数不能超出200cfu/ml；
二、透析用水每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2eu/ml；
三、透析液每月进行1次细菌培养，在透析液进入透析器的位置收集标本，细菌数不能超过200cfu /ml；
四、透析液每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2eu/ml；
五、透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次，结果应当符合规定。
3医院感染病例监测、报告制度
一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。
二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率≥50%。
三、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。
四、医院感染管理科于每月20日后到各临床科室收集医院感染病例报告卡。
五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。
七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。
八、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”、“医院感染个案登记表”。 “医院感染个案登记表”作为病历的组成部分，列病历最后一页。
九、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。
十、医院感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、上报省卫生厅医院感染监控办公室，每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。
4医院感染暴发报告及处理制度
一、临床科室医务人员对医院感染患者进行积极救治，减少病死率。
二、如果同一病区一周内出现3例及3例以上同种类型医院感染暴发，或由于医院感染暴发直接导致患者死亡，或由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果，立即电话报告院感科，并及时填写医院感染登记表，送至院感科；必要时协助专职部门进行调查分析。
三、临床科室按要求对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，及时送病原学检查。
四、根据调查分析结果，在院感科的.指导下，临床科室针对可能的感染来源、传播途径、易感人群实行有效的消毒隔离措施。
五、督促管理本科室人员进行标准预防及必要的额外防护。
六、检验科发现特殊的、多重耐药的病原体应及时向院感科报告。
七、在发生医院感染流行或暴发时，检验科承担相关病原学的检测工作，并保存菌种以备进一步检测分析；对特殊的菌毒种要及时送疾病预防机构。
八、检验科负责指导全院细菌培养送检标本留取工作。
九、医院发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。
（一）5例以上疑似医院感染暴发；
（二）3例以上医院感染暴发。
十、医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。
（一）10例以上的医院感染暴发；
（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；
（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
十一、医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。
十二、医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。
卫生院血液管理制度 8
血液储存与出入库管理制度
1 输血科应统一使用本地区中心血站供应的血液制品，所有血液均使用输血管理系统软件统一管理。及时通过网络系统或电话与血站联系预定血液，保证常规用血与特殊用血的需求。 2 根据以往临床用血统计数字，医院床位的增减度，合理制定周、月和年贮血计划。保持一定库存量。定期进行分析，克服随意性与盲目性。输血科常规储存红细胞与血浆, 特殊及稀有血型血液成分需要提前预约。库存血量最好保持在三天的用血量，血型按O 、A 、B 、AB 大约3:3:3:1比例贮血。根据医院床位数与手术量设定常规红细胞储血量与最低血量警界线（具体内容见《血液动态预警机制》）, 红细胞常规每天补充库存后每型(除AB 型) 保持在20U 左右, 若低于5个单位（最低血量警界线）而市中心血站无法满足时需及时告知临床，同时依据《血液动态预警机制》及时处理，以确保临床急诊用血需求。 3 对血站发来的血液制品，应由输血科专业人员收取，认真检查运输过程中冷链的运行情况，对血液制品逐袋核查验收，确定血液数量及质量无误后签收，并立即进行分类登记和电脑入库。血液应按品种、规格分类贮存，按保存日期的先后排列，分型存放。
4 血液入库前要认真验收核对。内容：运输条件、物理外观、包装是否合格，血袋是否有破损，标签字迹是否清晰、内容是否完整。标签上标明供血机构名称及许可证号、供血者条形码编号、血型、品种、血量、采血日期、成分制备日期、效期、储存条件等。
5进入输血科的血液，必须入库登记。登记内容：献血者条形码编号、血型、品种、血量、入库时间、入库人、送血人等。
6 血液按A 、B 、O 、AB 血型分类储存于血库专用冰箱或专用冰柜不同层内，标识明显。不同日期的血液依先后次序存放，整齐排列，不能倒置。
7 输血科工作人员应当作好血液冷藏温度的24小时监测记录。全血及红细胞悬液保存温度为4℃±2℃，血浆置-20℃以下，血小板保存温度22℃±2℃，轻振荡。当储血冰箱的温度自动控制报警装置发出报警信号时，要立即检查原因，及时解决并记录，每天按规定做好储血冰箱的.温度监测工作。
8贮血冰箱内严禁存放其他物品，每周消毒一次；储血室每日消毒一次；储血室空气及储血冰箱物表每月监测一次，必须符合要求，做好记录。
9在血液贮存期出现血袋标签破损或血液质量问题以及保存过期时，由输血科负责人填写血液报废申请单，经主管领导确认、批准，即可作报废处理，并作好记录。输血科工作人员应每日定期检查各项相关记录，发生问题时应及时向科主任和医务部报告，立即采取相应措施。 10当有下列情况之一者，应及时与市中心血站联系： 10.1标签破损、字迹不清 10.2血液中有明显血凝块 10.3血袋有破损、漏血
10.4血浆呈乳糜状（暗灰色）或红色（溶血） 10.5血浆中有大量气泡、絮状物或粗大颗粒
10.6未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上有溶血 10.7红细胞层呈紫色
11所有血液出库都必须要经过输血管理系统逐袋扫描出库，如遇停电等特殊情况，可手工填写配发血记录单，事后及时在输血管理系统中将血液出库。
12输血科工作人员应严格按照SOP 进行交叉配血试验，按要求复查血型，并对血液外观进行检查，确认合格由配血者和复核者共同签名方可发出，由配血者承担相应的法律责任，复核者不承担任何法律责任。一人单独值班时自我复核。
13 输血科送血员应使用专用血液转运箱将血液送至各用血科室，保证血液在院内运输的全过程冷链控制。发血时，输血科送血员应与临床科室指定的接收人员双方共同认真核对受血者姓名、性别、床号、住院号、血型及相容性检测结果、献血者血袋号、血液品种、血量等输血单上的各项目，确认无误后方可将血液发出。
14每天工作结束交接班清点血液数量，核对实际库存数量、记录数量、电脑储存数量三者是否一致，作好交接记录，做好血液交接工作。 15妥善保存血液出入库记录等资料，保存至少十年 16附：血液动态预警机制
根据卫生部相关文件规定，为保障临床用血需求及患者安全，根据安徽省血液管理中心制定的血液库存预警线，结合我院实际用血情况，现确定我院血液储量预警如下： 16.1血液储存状态分级及预警线设置
16.2输血科依据本库存预警信息及时处理
16.2.1库存积压：输血科应减少或停止血液的预定，必要时上报科主任联系安徽省血液管理中心统一调配。
16.2.2库存正常：输血科工作人员严格掌握输血适应症，保障临床用血需求。
16.2.3库存偏少：输血科工作人员及时上报科主任，并与血站联系增加计划供血或调拨计划外血液，主动与临床科室联系动员亲属互助献血。
16.2.4库存紧缺：输血科工作人员及时上报科主任，并与血站联系增加计划供血或调拨计
划外血液，主动与临床科室联系动员亲属互助献血。临床用血量较大的科室择期手术延期。
如需使用必须经输血科主任同意后方可发血。 16.2.5严重短缺：输血科工作人员及时上报科主任，并与血站或安徽省血液管理中心联系增加计划供血或调拨计划外血液，主动与临床科室联系动员亲属互助献血。在医院内网及时发布血液库存紧缺通知，通告全院临床科室暂缓所有非急诊用血，保障急诊抢救用血。如需使用必须经输血科主任上报医务部或分管院长同意后方可发血。
16.3输血科根据安徽省血液管理中心及合肥市中心血站发布的血液库存预警信息、临床实际用血需求及时进行调整。
卫生院血液管理制度 9
第一章总则
第一条为规范医疗机构血液透析室的管理工作，提高血液透析治疗水平，有效预防和控制经血液透析导致的医源性感染，提高医疗质量和保证医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》和《医疗技术临床应用管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。
第二条本规范适用于设置血液透析室的各级各类医疗机构。
第三条地方各级卫生行政部门应当根据当地医疗服务需求，做好血液透析室设置规划，严格实行血液透析室执业登记管理。
第四条各级卫生行政部门应当加强对医疗机构血液透析室的管理，对辖区内医疗机构血液透析室进行指导和检查，加强血液透析治疗的质量管理，保障患者安全。
第二章管理职责
第五条设置血液透析室的医疗机构应当根据本规范，制定并落实血液透析室管理的规章制度、技术规范和操作规程，明确工作人员岗位职责，落实血液透析室医源性感染的预防和控制措施，保障血液透析治疗安全、有效地开展。
第六条医疗机构应当指定相关部门负责血液透析室的质量监控工作，履行以下职责：
（一）对血液透析室规章制度、技术规范、操作规程的落实情况进行检查；
（二）对血液透析室的医疗质量、医源性感染管理、器械和设备管理、一次性医疗器具管理等方面进行检查；
（三）对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施；
（四）对血液透析室工作人员的职业安全防护和健康管理提供指导；
（五）对血液透析室发生的医源性感染进行调查，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。
第七条血液透析室应当设负责人全面负责血液透析室医疗质量管理工作。三级医院血液透析室的负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任；二级医院及其他医疗机构血液透析室的负责人应当具有中级以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。血液透析室负责人必须具备透析专业知识和血液透析工作经验。
第八条血液透析室应当配备护士长或护理组长，负责各项规章制度的督促落实和血液透析室的日常管理。三级医院血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任，二级医院及其他医疗机构血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的初级（师）以上专业技术职务任职资格的注册护士的'担任。
第九条血液透析室医师、护士和技师的配备应当达到医疗机构血液透析室基本标准的要求。
第十条血液透析室医师负责制定和调整患者透析治疗方案，评估患者的透析质量，处理患者出现的并发症，按照有关规定做好相关记录。
第十一条血液透析室护士协助医师实施患者透析治疗方案，观察患者情况及机器运行状况，严格执行核对制度、消毒隔离制度和各项技术操作规程。
第十二条血液透析室应当根据透析机和患者的数量以及透析环境布局，合理安排护士，每名护士每班负责治疗和护理的患者应相对集中，且数量不超过5名透析患者。
第十三条血液透析室技师负责透析设备日常维护，保证正常运转，定期进行透析用水及透析液的监测，确保其符合质量要求。
第十四条血液透析室根据工作需要，可配备血液透析器复用工作人员，从事血液透析器复用工作。血液透析器复用工作人员必须经过专业培训，掌握有关操作技术规程。
第三章质量管理
第十五条医疗机构设置血液透析室，应当经地方卫生行政部门批准并进行执业登记后，方可开展血液透析工作。
第十六条血液透析室应当建立医疗质量管理的相关制度，定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。
第十七条血液透析室应当严格按照血液透析技术操作规范开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程，制定严格的接诊制度，实行患者实名制管理。
第十八条血液透析室应当建立血液透析患者登记及医疗文书管理制度，加强血液透析患者的信息管理。
第十九条血液透析室应当建立良好的医患沟通机制，按照规定对患者进行告知，加强沟通，维护患者权益。
第二十条血液透析室应当建立透析液和透析用水质量监测制度，确保透析液和透析用水的质量和安全。
第二十一条血液透析室应当按照规定使用和管理医疗设备、医疗耗材、消毒药械和医疗用品等。
第二十二条血液透析室应当为透析设备建立档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。
第二十三条血液透析室的医疗废弃物按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。
第四章感染预防与控制
第二十四条血液透析室应当加强医源性感染的预防与控制工作，建立并落实相关规章制度和工作规范，科学设置工作流程，降低发生医院感染的风险。
第二十五条血液透析室的建筑布局应当遵循环境卫生学和感染控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。
第二十六条血液透析室应当分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区；开展透析器复用的，应当设置复用间。
第二十七条血液透析室的工作区域应当达到以下要求：
（一）透析治疗区、治疗室等区域应当达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求。
（二）患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。
（三）患者进行血液透析治疗时应当严格限制非工作人员进入透析治疗区。
第二十八条血液透析室应设有隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治疗区，配备专门治疗用品和相对固定的工作人员，用于对需要隔离的患者进行血液透析治疗。
第二十九条血液透析室应当按照《医院感染管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：
（一）进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；
（二）接触患者皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；
（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。
血液透析室使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
第三十条每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。
第三十一条血液透析室应当根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安全。
第三十二条医务人员进入透析治疗区应当穿工作服、换工作鞋。医务人员对患者进行治疗或者护理操作时应当按照医疗护理常规和诊疗规范，在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。
第三十三条血液透析室应当建立严格的接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。
第三十四条乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用。
第三十五条血液透析室应当严格按照血液透析器复用的有关操作规范，对可重复使用的透析器进行复用。
第三十六条血液透析室应当建立医院感染控制监测制度，开展环境卫生学监测和感染病例监测。发现问题时，应当及时分析原因并进行改进；存在严重隐患时，应当立即停止透析工作并进行整改。
第三十七条医疗机构发生经血液透析导致的医院感染暴发，应当按照《医院感染管理办法》及有关规定进行报告。
第五章人员培训和职业安全防护
第三十八条省级卫生行政部门应当建立血液透析室工作人员岗位规范化培训和考核制度，加强继续教育，提高血液透析室工作人员的业务技术水平。
第三十九条设置血液透析室的医疗机构应当制定并落实对本机构血液透析室工作人员的培训计划，使工作人员具备与本职工作相关的专业知识，落实相关管理制度和工作规范。
第四十条医疗机构应当加强血液透析室医务人员职业安全防护和健康管理工作，提供必要的防护用品，定期进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种，保障医务人员的职业安全。
第四十一条血液透析室工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告机构内的相关部门。
第六章检查评估
第四十二条地方各级卫生行政部门应当按照本规范的规定，对辖区医疗机构血液透析室进行定期和不定期的检查评估。
第四十三条卫生行政部门在检查中发现医疗机构血液透析室不符合规定、存在医疗安全的，应当责令其进行整改，问题严重的，责令暂停血液透析室工作。
第四十四条医院应当对卫生行政部门的检查指导、数据统计和质量评估予以配合，不得拒绝和阻挠，不得提供虚假材料。
第四十五条卫生行政部门可以设置血液透析质量控制中心或者其他有关组织，对辖区内血液透析室的质量和安全管理进行评估与检查指导，促进血液透析室工作质量的持续改进。
第七章附则
第四十六条本规范自发布之日起施行。
卫生院血液管理制度 10
1、透析文件应该包括血液净化治疗知情同意书，病人首次透析病历，透析治疗记录单、病情变化记录、透析充分性评估记录、化验检查报告、长期和临时用药情况等。
2、首次透析记录是透析病人进入透析室后，医师详细询问病史、进行体格检查和诊断之后，所做的记录。
3、透析治疗记录单用于记录患者每一次透析的医嘱和接受透析全过程的医疗、护理、机器运转、各种监测记录。要求医师和护士认真填写好每一项记录。
4、在病人透析过程中，要注意观察病人的.病情变化和治疗效果，及时做好病情记录。
5、血液透析室应该保存和管理好透析病人的资料和文件。建立病人资料登记，以便能更好地评估透析质量，及时调整质量控制措施，不断完善管理机制。
6、为每一位病人建立透析档案，每月整理医护记录资料装入档案袋，再将档案袋放入专用库房保存，保存时间3年以上。
7、危重病人血透或CRRT需填写危重病人透析登记表。
卫生院血液管理制度 11
1、工作制度
1.1在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师和技师给予必要的.协助。
严格执行各项规章制度和操作常规。
1.2血液透析室工作人员必须具有高度责任心，坚守工作岗位，严禁擅离职守，做到对患者服务热心、观察病情细心、处理问题耐心。
1.3进入中心须穿工作服、戴工作帽、换工作鞋；操作时戴口罩。
1.4注意观察患者透析时状况，及时处理问题。
1.5保持透析室清洁、整齐、舒适、安静。
1.6定期进行透析用水、置换液、透析液的监测。
1.7治疗室、水处理室每月做空气细菌培养一次。
1.8备齐急救仪器设备和用物，专人负责每日清点，填充。
1.9原则上一律谢绝探视、陪伴，家属请在门外等候，未经允许不得进入，以免增加感染机会。如需要进入时，需穿隔离衣，换拖鞋。
1.10工作期间，严禁在血透中心治疗区用餐、会客、谈笑，不得看书报、杂志。
2、消毒隔离制度
2.1血液透析室工作人员必须严格遵守无菌操作原则。
2.2任何人进入透析间应更衣、换鞋。
2.3严格划分清洁区、污染区。
2.4各项操作必须严格执行规章制度和操作常规。
2.5设立乙肝、丙肝病毒阳性患者专用透析区、透析机。
2.6血液透析治疗室每日早、中、晚（每班患者透析前后）开窗对流通风30分钟，每日下班后紫外线照射消毒1小时。
2.7血液透析治疗室一切清洁工作均应湿式打扫，地面及物体表面每日擦拭2次。
2.8血液透析治疗室、水处理室每月做空气细菌培养一次。
2.9每个月进行反渗水与透析液污染菌量的测定，每月对入、出透析器的透析液进行监测。
2.10工作人员定期进行乙肝、丙肝病毒标记物检查。
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