村卫生室病历书写制度

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村卫生室病历书写制度

范文一、

村卫生室病历书写制度

一、按规定完善医疗文书，主要包括：门诊病历、门诊登记本、处方、处置（注射、清创、换药等）登记本、输液卡等，以县区为单位统一格式、内容、要求等。

二、医疗文书必须由具备执业资质的卫生技术人员按照职责范围和要求完成，并由书写者本人签名。

三、医疗文书应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，记录内容必须客观、真实、及时、完整，字迹清楚,不得随意涂改，特殊情况下必须修改时,应当在修改处签名并注明修改日期。

四、严格执行《处方管理办法》。书写处方时应当使用规范的中文和医学术语，药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确，不得自行编制名称或代号。每张处方不得超过5种药品。

五、村卫生室所有使用药品的治疗过程，必须同时有处方和调剂记载。

六、村卫生室医疗文书存档不得少于5年，其中，处方存档不得少于3年。

范文二、

一、任何单位或者个人，未取得《医疗机构执业许可证》，不得开展诊疗活动。

　二、医疗机构执业，必须遵守有关法律、法规和医疗技术规范。

　三、医疗机构必须将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所。

　四、医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。

　五、医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。

　六、医疗机构应当加强对医务人员的医德教育。

　七、医疗机构工作人员上岗工作，必须佩带载有本人姓名、职务或者职称的标牌。

　八、医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。

　九、未经医师（士）亲自诊查病人，医疗机构不得出具疾病诊断书、健康证明书或者死亡证明书等证明文件；未经医师（士）、助产人员亲自接产，医疗机构不得出具出生证明书或者死产报告书。

　十、医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。

　十一、医疗机构发生医疗事故，按照《医疗事故处理条例》有关规定处理。

　十二、医疗机构对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，应当按照国家有关法律、法规的规定办理。

　十三、医疗机构必须按照有关药品管理的法律、法规，加强药品管理。

　十四、医疗机构必须按照人民政府或者物价部门的有关规定收取医疗费用，详列细项，并出具收据。

　十五、医疗机构必须承担相应的预防保健工作，承担县级以上人民政府卫生行政部门委托的支援农村、指导基层医疗卫生工作等任务。

　十六、发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他意外情况时，医疗机构及其卫生技术人员必须服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。

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