人身死亡事故反思

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人身死亡事故反思

3月14日12时55分，山西省电力公司所属忻州供电分公司发生一起运行人员误登带电设备触电死亡事故，现将有关事故调查、事故处理以及所采取的防范措施初步汇报如下：

人身死亡事故反思

一、事故有关情况

110kV砂河变电站于1988年投产，隶属忻州供电分公司繁峙供电支公司管辖，全站工作人员7名。事故当天，110kV砂河站110kV、35 kV、10 kV正常方式运行，站内包括站长康XX本人共4人从事工作。

二、事故经过

3月14日交接-班后，9时30分，站长康XX安排一名主值在值班室值班，安排另两人与自己一道进行室内外卫生清扫维护工作。中午时，清扫工作将近结束，一名值班员在1#主变渗油池做清扫工作，康XX与另一值班员在35KV设备区在做清扫工作。约12时50分，由于快到13时整点，与康XX一道做清扫工作的值班员返回值班室进行抄表工作。

12时55分（根据枣林站掉闸时间），在1#主变底部做清扫工作的值班员听到111开关（1#主变110kV侧开关，SW6－110，西安电力机械制造公司高压开关厂产品）方向有很大的放电声，便向111开关方向跑去。在跑出十几米后发现111开关下方起火（由于站内绿化影响，并不知何物在燃烧），随即折回忙喊值班室的主值出来灭火。主值手提一干式灭火器，跑到111开关间隔后，发现康XX趴在地上，身上衣服着火，迅速用灭火器灭火。灭火后，值班员们迅速将康XX就近送至繁峙县第二人民医院，经抢救无效于13时30分左右死亡。

事故期间，110kV枣林站枣砂线183 开关12时55分零序II段（0.5秒）动作掉闸，重合成功。

三、事故原因

经现场调查，111开关B相三叉口下法兰和开关支架处有明显放电痕迹，这是康XX发生触电事故时的放电通道。111开关B相三叉口下部椭园堵板处有轻微油污痕迹。康XX脱离电源后即坠落至地面（111开关架构距地面高度约1.76米），趴在地上，右手拿着棉纱，身上衣服着火。经医院初步检查：康XX左耳、右手、胸部、右腿等处有明显放电烧伤痕迹。

根据上述现场情况以及对运行人员的调查了解、分析，认为康XX在事故前发现111开关B相三叉口处有油污，可能是注意力不集中，超范围工作，擅自一人从111开关机构箱平台跨到111开关架构上，穿越C相开关到B相开关处后，抬起身体准备擦拭三叉口下部椭园堵板处油污时发生触电。

四、暴露出的问题

这起人身死亡事故是一起典型的习惯性违章造成的事故，也是一起省公司系统近年来重复性发生的事故，暴露出以下主要问题：

1、康XX违章作业是造成本次事故发生的主要原因。康XX作为基层管理者和运行人员，工作热情很高，但安全意识淡薄，违反安规有关规定，擅自超越工作范围从事工作，导致了此次事故的发生。

2、安全教育培训不力也是导致本次事故发生的主要原因之一。类似本次事故省公司系统及兄弟单位近年来已发生过多次，省公司都以安全快报或通报下发各单位，要求贯彻落实防范措施。本次事故暴反映出个别单位、个别部门贯彻落实相关措施不力，安全学习、安全培训不够，吸取别人血的经验教训能力差等问题。同时，本次事故也暴露出培训工作有差距、有漏洞，个别运行人员至现在仍然不清楚或工作忙时忽视SW6开关三角叉区是110KV带电部位。

3、未严格执行监护制度也是导致本次事故发生的原因之一。安规中第55条明确规定：“所有工作人员（包括工作负责人），不允许单独留在高压室内和室外变电所设备区内”。但本次事故暴露出工作期间多次出现无人监护的情况，说明本站遵章守纪的执行力度差，习惯性违章现象严重，反违章工作抓的不严不细。

4、近年来类似人身触电伤害事故暴露出部分班组长和管理人员安全意淡薄，执行规章制度要求别人严，要求自己差。作为基层管理者，本应带头模范遵章守纪，恰恰自己安全意识差，执行有关安全工作规定随意性大，最终成为违章的牺牲品。同时，本次事故也反映出变电运行人员自认为对站内状况熟悉，忽视安全规定，擅自在站内单人从事工作的现象普遍存在。

5、本次事故同时暴露出省公司系统安全管理有漏洞、有死角，反违章工作开展的不深、不严、不细，与先进兄弟单位相比有差距，安全生产责任制的落实有待进一步加强。

五、防范措施

3月16日，省公司以安全快报形势立即将“3.14”人身事故通报省公司系统，认真组织学习，举一反三，落实安全措施，杜绝人身事故的再次发生。3月17日下午召开省公司系统安全生产电视电话会议。针对“3.14”人身事故，重点要求：

1、忻州供电分公司立即在分公司内部开展一次安全生产专题活动，查管理、查思想、查隐患、查措施，做好职工队伍思想稳定工作，思想到位，措施到位，管理到位，杜绝人身事故的再次发生，确保本单位安全生产。

2、省公司系统立即开展一次以反人身事故为专题的“安全反思周”活动，深刻吸取忻州供电分公司“3.14”人身事故教训，认真学习省公司下发的“电力生产事故汇编”，举一反三，落实安全措施，防止类似事故的发生。面对各种情况，要踏踏实实做事，认认真真落实各项安全工作，夯实安全生产基础。

3、当前，各单位正在紧张而有序地进行春检工作。各单位、各部门要全力全力以赴狠抓春检工作的安全管理。要严格执行省公司文件“关于开展春检工作的通知”和明传电报“关于进一步加强春检安全工作的通知”要求，结合本单位实际，按照统一部署，严格执行各项规章制度，认真落实各项安全措施，加强安全管理，强化安全监督，确保春检工作的顺利进行。

4、加强安全教育培训，提高全体职工的安全素质。正确识别危险因素、并充分估计其危险度是搞好安全生产的基础。各单位要加强培训工作，尤其是对设备带电部位的认识培训；要针对性地并举一反三地开展有关安全教育培训，提高全体职工的安全素质，消除安全生产工作中的漏洞和死角，杜绝类似事故的再次发生。

5、严格执行各项规章制度，确保安全生产。严格执行各项规章制度是安全生产的根本保证，任何单位、任何个人必须不折不扣地执行。在这里再次明确：除经领导批准后允许单独巡视的工作外，所有工作人员不得单独在高压设备区从事任何工作。各单位要进一步深入开展反违章活动，严格执行省公司的《反违章工作规定》。要努力筹措安全奖励基金，加强安全生产激励机制，大力弘扬安全生产工作行为。同时，要加大反违章工作力度，严格执行违章者下岗的规定。生产现场工作人员要严格按照岗位职责履行自己的工作职责，不得超范围工作。有权制止违章行为，有权拒绝违章指挥。

6、加大安全宣传教育力度，大力营造安全文化氛围，努力提高全体职工的安全意识。各单位要按照省公司的部署，认真开展以“关爱生命、珍惜健康”为主题反人身事故的活动，进一步提高全体职工的安全意识。变要我安全成为我要安全，安全生产工作成为自觉的工作行为。

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