学习事故反思

学习事故反思

我的叙事：

关于综采安装分公司“4•30”事故的处理决定

2014年4月30日，综采安装分公司在金凤施工区回撤支架过程中发生一起机械伤人事故，导致一名劳务派遣工死亡。现就事故经过及处理决定通报如下：

一、事故经过

4月30日中班综采安装分公司安装二队安装三班在金凤煤矿011803综采工作面回撤支架。15时，跟班副队长张海龙、班长、安检员共同组织召开班前会，对工作面存在的危险源、支架回撤、绞车使用等重点工作进行了强调，班前会召开时间为1小时。16时，组织员工入井，当班入井11人。17时10分，当班工人用推移千斤将132#支架从工作面抽出，用绞车转向后，向前拉移10m。支架工吴强摘除了绞车钩头后，电工兼绞车司机江立鹏同吴强将钢丝绳钩头抬起,准备向支架旁侧移动时，该支架顶梁右侧护板（长2800mm，宽600mm，厚20mm）突然掉落，砸在江立鹏腰部，将其压在侧护板下面，其他作业人员迅速将其救出，送往宁夏医科大学附属医院抢救，20时25分经抢救无效死亡。

二、事故原因分析及事故性质

（一）直接原因

江立鹏在支架下方移动钢丝绳钩头时，因支架侧护板连接装置失效脱落，将其砸伤致死。

（二）间接原因

1.对设备完好状况检查不到位。综采安装分公司现场作业人员在回撤支架前和支架抽出后均未认真检查支架的完好情况，未能及时发现和处理支架侧护板连接销丢失和连接销座损坏的重大隐患。132#支架闭锁侧侧护板的2个顶梁侧护导杆与侧护板连接销丢失，与支架固定连接的2个顶梁侧护下连接销座均损坏脱落，致使4个连接销失效。

2.安全生产责任落实不到位。金凤煤矿011803采煤工作面在日常设备检修中，未对支架侧护板连接销完好情况进行检查修护，存在盲区死角。设备移交时双方虽组织了验收，但未能查出存在的问题，移交验收工作不严不细，为事故发生埋下了重大安全隐患。

3.危险源辨识与风险管控不到位。综采安装分公司没有严格按标准对支架侧护板存在的危险源及其风险进行辨识与评估，没有严格执行管控标准和管控措施，现场操作与标准要求存在脱节，导致综采面支架侧护板连接销损坏或丢失等问题没有得到有效控制。

4.吸取类似事故教训和员工安全教育培训不到位。综采安装分公司没有认真吸取以往类似事故教训，在支架回撤和日常生产检修中，没有制定并落实防止类似事故发生的有效防范措施。同时，也缺少对岗位危险源管控标准、管控措施和操作技能等方面的培训，导致部分员工岗位安全操作技能和自保互保意识差。

5.有关部门业务保安不到位。集团公司相关业务管理部门对综采工作面生产、移交验收与回撤等工作环节监督检查要求不严、标准不高、致使该工作面部分支架较长时间存在固定连接销缺失或损坏等问题未及时纠正处理，业务保安和安全监督检查责任落实不到位。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起因员工违章作业、岗位危险源辨识和风险评估与管控不到位、事故教训吸取及安全培训不到位、设备检查维修不到位、业务保安和安全监管不到位等引发的责任事故。

三、事故处理决定

为认真吸取事故教训，举一反三，杜绝类似事故再次发生，依据《神华宁夏煤业集团有限责任公司生产安全事故报告和调查处理规定（试行）》（神宁办〔2011〕217号）有关规定，经5月15日集团公司党政联席会议研究决定，对事故责任单位及相关责任人作如下处理：

（一）综采安装分公司

1.对综采安装分公司罚款20万元，取消当月所有人员的安全月奖、安全结构工资、季度本安体系奖和月度风险抵押兑现奖。

2.对副经理王士全给予撤职处分，并罚款10000元。

3.对负责人冯雪清给予降职处分，并罚款10000元。

4.对党委书记蒋建华给予降职处分，并罚款10000元。

（二）金凤煤矿

1.对副矿长万岐给予行政记过处分，并罚款5000元。

2.对副矿长张兵罚款5000元。

3.对矿长杨德罚款5000元。

（三）集团公司机关

1.对驻金凤煤矿安监处副处长张一雄罚款5000元。

2.对驻金凤煤矿安监处处长杨德智罚款5000元。

3.对机电管理部总经理李平利罚款3000元。

4.对安全监察局副局长于洪波（主持工作）罚款3000元。

5.对集团公司分管机电副总经理杨成龙罚款10000元。

6.对集团公司分管安全生产副总经理关清安罚款10000元。

7.对集团公司总经理严永胜罚款10000元。

8.对集团公司董事长王俭罚款10000元。

（四）对综采安装分公司和金凤煤矿涉及此次事故的其他相关责任人，由综采安装分公司和金凤煤矿依据相关规定进行追查处理，处理结果报集团公司安全监察局备案。

四、整改措施

（一）继续深查事故原因，吸取事故教训。各单位要深入贯彻落实神华集团安全生产视频会和张玉卓总经理等领导的重要批示精神，进一步从思想认识、责任落实、风险预控、现场管理、事故救援、员工培训、监察监管等方面深挖事故根源，细查管理漏洞，严究事故责任，采取针对性措施，防止各类事故发生。

（二）各单位要深入开展“警钟长鸣严查隐患，从零做起力保安全”专项活动，全面排查安全管理行为、员工不安全行为、机电管理、基建施工、胶轮车运输、重点工程管理、煤制油化工板块存在的安全隐患和问题，对查出的隐患和问题分类挂牌督办，整改一个销号一个，切实让每位员工牢固树立“红线、责任、风险、规则”意识，坚定“力争零死亡，追求零伤害”的信心和决心，迅速扭转安全被动局面。

（三）集团公司立即开展机电设备集中整治。对综采工作面设备回撤移交验收制度重新进行修改完善，强化移交验收各环节安全监督检查，杜绝设备移交验收各环节存在的隐患。加大机电设备维修保养，加强动态检查考核，提高设备完好率。

（四）切实推进本安体系运行落地。结合事故情况，各单位要立即组织开展员工作业场所危险源再辨识、再评估活动，进一步完善管理标准和管控措施，让每位员工真正清楚作业环境存在的危险源和风险，增强员工控制和化解风险的能力，提升本安体系建设水平。

（五）全面强化业务保安。进一步明确管业务必须管安全，集团公司各业务部门要按照职责分工，经常深入一线掌握实情，切实把好各自关口，加大监督检查力度，加强安全技术管理，帮助基层解决实际问题，确保分管业务的安全。

（六）着力提高安全培训的针对性和实效性。各单位要开展一次安全培训需求调研，实施定制式、菜单式培训。大力推广岗位标准化作业流程，细化矿、区队、班组三级培训职责，强化安全技术操作规程、作业规程、岗位风险辨识与处置和现场实操培训。收集整理并深入剖析本矿及其他矿井典型事故案例，针对性开展事故案例警示教育。

（七）狠抓安全基础管理。各单位要强化“三基”建设，提升区队、班组安全水平，夯实基础。要深入推进矿井安全质量标准化工作，推广“6S”管理法，提升现场管理水平。修订不安全行为管理办法，分析统计“三违”易发环节，制定针对性纠防措施，最大力度消除“三违”现象。

关于2014年底以来三起机电事故的处理通报

2014年年底以来，矿内发生了三起机电事故，矿按规定组织追查并召开专题会议研究，现将事故基本情况及处理结果通报如下：

一、130201工作面刮板输送机垂直部减速机损坏事故

（一）事故经过

2014年12月23日中班7:15分，综采二队130201工作面刮板输送机机头垂直部减速箱声音突然变大，且减速箱卡死不能运转。经早班检修班副队长、班工长及三机工井下诊断确定，刮板输送机垂直部减速箱高速轴损坏，现场无法修复，必须对刮板输送机垂直减速箱进行更换。此次事故影响12月23日中班及24日夜班两个小班生产。

（二）原因分析

在对损坏的垂直部减速箱开箱检查时，发现减速箱内有较多齿轮牙体碎块，且多处齿轮损坏严重。故障由高速轴轴头齿轮断裂开始，断裂的齿轮牙体进入减速箱行星减速机构，造成行星减速机构的损坏。

1.直接原因

该损坏的减速箱长期处于重载运行及重载起动的工况下，减速箱高速轴齿轮牙体出现疲劳断裂现象是造成本次事故的直接原因。

2.间接原因

垂直部减速机夜班刮板输送机机头闭锁工责任心不强，未及时发现刮板输送机垂直部减速箱异常是造成本次事故的间接原因。综采二队检修班三机检修工责任心不强，检修不到位，未能及时发现刮板输送机减速箱存在的问题也是造成本次事故的间接原因。

（三）处理意见

1.综采二队队长韩秀斌日常监督管理不到位，考核2000元。

2.综采二队副队长耿廷文早班检修管理不到位，考核2000元。

3.综采二队夜班跟班副队长吕军对此次事故负有管理责任，考核3000元。

4.综采二队机电技术员李响，早班带班班长蒋彦兵、王文祥，夜班带班班长陈旭对此次事故负有管理责任，每人考核1000元。

5.综采二队生产班闭锁工苏波对此次事故负有主要责任，考核1000元。

6.综采二队早班三机检修工王艳文检修不到位，对此次事故负检修责任，考核1000元。

7.机电动力科日常管理不到位，考核科长王伟2000元。

二、110202工作面胶带输送机断带事故

（一）事故经过

2014年3月25日中班21:30分左右，综采三队110202工作面采煤机下行割煤到机头，皮带机尾司机吴占华在转载机头观察煤量时发现皮带突然向巷口滑行，当下及时闭锁三机和皮带。经检查发现皮带从机尾处断开，上下皮带脱开大约50米，且上帮带扣处有300mm断口重叠后卡入压带滚筒。及时汇报跟班队长并对断带进行处理，于2014年3月26日凌晨04:30分处理完毕，影响工作面生产约420分钟。

（二）事故原因

1.沿线岗位工对皮带的运行情况观察不到位。巡检时疏忽大意，未及时发现上帮处的皮带扣断裂300mm。

2.工作面拉出的泥岩长期附于皮带机尾的压带板上，检修人员未及时清理导致泥岩变干硬化，造成皮带运行阻力过大，从而将皮带拉断。

3.综采三队对皮带扣检查、检修不到位。检修人员没有清理干净皮带机尾积渣及淤煤导致长期沉积，盲目开机强行运转皮带。

4.综采三队管理人员管理意识不到位。

5.机电动力科现场跟班人员监管不到位。

（三）处理结果

1.综采三队队长刘涛、书记侯登宝管理不到位，给予考核罚款1000元。

2.综采三队早班跟班队长杜正军检修管理不到位，给予考核罚款1500元。

3.综采三队检修班皮带组分管副班长王华皮带检修管理不到位，给予考核罚款1500元。

4.综采三队中班跟班队长吴玉宝现场管理不到位，给予考核罚款500元。

5.综采三队生产班班长田玉红当班生产组织不合理，现场管理不到位，给予考核罚款500元。

6.综采三队中班皮带司机吴占华责任心差，皮带运行管理不到位，给予考核罚款1500元。

7.机电动力科监管不到位，给予机电动力科现场跟班人员马海波考核罚款1000元。

三、110202工作面胶带输送机折返滚筒轴承损坏事故

（一）事故经过

2014年4月4日夜班，综采三队110202工作面顺槽皮带正常运行出煤，5：30分当班皮带司机杨文华发现皮带折返滚筒处有异响并冒出白烟，立即按下急停开关停机闭锁，并通知当班跟班副队长吴玉宝，当班带班班长孙泽文到事故地点查看情况并汇报调度室。现场查看情况为折返滚筒左侧轴承损坏并将轴承端盖顶出，致使皮带无法正常运转，影响110202工作面采煤。事故发生后跟班副队长吴玉宝立即组织人员对损坏轴承进行拆卸，早班跟班副队长杜正军组织检修人员对轴承进行更换，于2012年4月4日14：30分处理完毕开机试运行。

（二）事故原因

1.早班检修人员对上帮点检部位点检不到位，胶带输送机折返处无点检润滑记录。

2.胶带输送机折返处岗位工杨文华在设备运行时对上帮点检部位巡回检查不到位。

3.综采三队管理人员对预防性检修、点检、润滑管理工作不重视。

4.机电动力科分管人员监管不到位。

（三）处理结果

1.综采三队早班跟班队长杜正军检修管理不到位，给予考核罚款1000元。

2.综采三队检修班皮带组分管副班长王华皮带检修管理不到位，给予考核罚款1500元。

3.综采三队检修班皮带组组长程智责任心差，皮带运行管理不到位，给予考核罚款1000元。

4.机电动力科监管不到位，对皮带运行检查不到位，给予机电动力科分管运行的主管技术员王东新考核罚款1000元。

四、事故教训

（一）综采二队、综采三队要加大设备检修管理力度，加强设备点检、润滑及预防性检修工作，遇到设备出现大的问题时要高度重视，积极安排时间进行彻底检修；生产班要严格执行交接-班制度，加强对设备运行前的检查，发现问题及时处理，防止造成更大的设备损坏；同时，强化跟班队干、班长、组长及岗位人员的责任意识，加强岗位操作技能培训，确保每位员工按章作业、上标准岗、干标准活，杜绝类似事故的发生。

（二）各单位要组织全体员工，尤其是班组长以上管理人员认真学习，深刻吸取两起事故教训，不断提高责任意识、大局意识，坚决杜绝生产过程中类似事故的发生，切实提升机电管理水平。

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