科室绩效考核

基 本 要 求

扣分标准和方法

一、医疗质量

30分

1、甲级病历率≥90%

不符合扣2分

2、入出院诊断符合≥95%

不符合扣2分

3、手术前后诊断符合率≥95%

不符合扣2分

4、急危重患者抢救成功率≥80%

不符合扣2分

5、治愈好转率≥90%

不符合扣2分

6、无菌手术切口甲级愈合率≥97%

不符合扣2分

7、住院产妇死亡率≤0.02%

不符合扣2分

8、住院病案中同一医生签名，笔迹应一致，不允许代签名。

发现一处扣5分

9、住院病案手术记录必须在24小时內完成。记录者应是术者或第一助手并有签名。

不在规定时间內完成扣5分

没有签名扣2分

10、门诊病案必须规范；一般项目，主诉，现病史，既往史，过敏史，查体，辅助检查，初步诊断及签名。

每少一项扣5分

11、急危重症患者病程记录要写到时，分。

不符合要求一处扣3分

12、医生要认真填写住院通知单中的患者姓名，如有更改，医生必须写明原因。

每更改一次扣责任医生2分

二、核心制度落实情况

30分

1、严格执行新技术准入制度。

未执行扣5分

2、出院病历必须在72小时交到病案室。

迟到一天扣2分

3、疾病诊断和手术名称必须按ICD—10的统一名词填写。

一处不合格扣3分

4、死亡病历必须经过死亡讨论，对临床诊断及死亡原因等必须详细记录，并填写死亡报告。

未经死亡讨论扣3分，记录不清扣2分，未填写死亡报告扣2分

5、临床用药，手术，麻醉，特殊检查及治疗履行患者告知率100%。

每少一项扣5分

6、院内危重抢救病人会诊医师到位时间≤5分钟，急诊病人会诊时间到位时间≤10分钟。

未及时到位扣2分

7、交接-班记录。

空一天扣3分，缺一项扣1分

基 本 要 求

扣分标准和方法

8各临床科室严格掌握输血适应症，实行输血审批制，落实“三单一书”。

查病历，每缺一项扣1分

9、各科室建立医疗质量管理小组，每季度至少开一次质量分析会，有记录。

缺一次扣5分没有记录扣1分

10、认真执行医疗质量和医疗安全十三项核心制度，检查背诵及掌握情况。

没有制度扣5分，背诵不熟练2分

11、落实三级医师查房制度，主任医师每周1—2次，主治医师每日1次，住院医师每日至少2次。

一项不符扣扣2分，一项不符扣5分

12、实行手术分级制度，重大手术报告审批制度，急危重症患者报告制度。

一项不符扣5分

13、无执业医师证书的医生不允许下医嘱，开写处方和各种申请，所有医疗行为必须有上级医生签名。

一项不符扣2分

14、会诊记录齐全，执行会诊意见有记录。

缺一项扣2分

15、急诊留观病程记录24小时不能少于2次，急危重症随时记录并有上级医生查房记录。

一项不符扣2分

16、医生在开写处方和各种医检申请单时，应字迹清楚工整，项目填写齐全。

字迹潦草扣2分，空一项扣1分

17、执行患者知情、告知制度，手术患者及危重患者还要执行协议签字制度和上报制度。

每少一项扣5分

18、不发生医疗纠纷或投诉。

每发生一起扣10分

三、医德医风情况

20分

1、未使用文明用语，优质服务意识不强。

1人次扣1分

2、未按要求着装，佩戴胸卡。

1人次扣1分

3、违反医务人员行为规范。

1人次扣1分

4、各种休假必须先履行手续，后休假。

先休假后履行手续扣5分

5、各科室必须严格执行各种请假制度，严格请假权限。

不严格履行请假制度扣2分，超权限给假扣5分。

6、按时上岗，遵守劳动纪律，做到不迟到，不早退。

迟到、早退扣1分，漏岗2次扣1分，旷勤按《奖惩条例》给予处罚。

基 本 要 求

四、业务学习工作考核

20分

1、每周各科室安排业务学习一次，每次约一小时，科室有记录。个人有学习笔记，科室综合记录不全。

少一次扣2分，个人记录少一次扣一分。

2、按照院里统一安排，组织医务人员参加院里的业务学习，科室有综合记录，个人有学习笔记，每年要举办外出进修人员归来汇报讲解，各科室参加院里组织的学习，参加人数不得少于60%。

每少一次扣5分

3、每年二次三基三严考试。

一次不及格扣5分，累计两次不及格参加院里学习班。

4、院部每月组织一次业务培训。

一次不参加者扣5分，累计两次不参加者岗前培训学习。

科别

标准分值

基 本 要 求

扣分标准和方法

检

验

科

50分

1、科内有检验安全管理小组，有相应制度与措施。

无此项内容扣2分

2、急诊检验发报告时间≤30分钟。

一项不符合扣2分

3、有专柜、专帐、专卡、专人保管好试剂，账目相符。

一项不符合扣1分

4、值班人员不得脱岗、漏岗。

发现一次扣10分

5、不发生患者投诉或医疗纠纷。

每发生一起扣10分

6、科室建立健全操作规程，有专人进行监管并有记录。

没有规程扣5分。没有记录扣2分。

7、检验报告应双人签字或盖章。

发现一例扣5分

8、科内质量管理小组至少每三个月召开一次质量分析会议并有记录。

没有记录扣2分

药

剂

师

50分

1、保证常用药品和抢救药品的供应。

不满足供应影响医疗一次扣3分，造成不良后果扣3分。

2、新缺药品做到及时通知并有记录。

未及时通知（医护反馈）发现一次扣3分。

3、药品摆放有序，无霉变，无过期失效。

发现一种药品发霉、过期扣2分。

4、药品出入库手续制度健全，帐物卡相符。

无出入库手续扣3分，帐物卡不符合扣1分。

5、毒麻药品专人管理、专柜加锁、专用处方、未立账册，精神一类药品专柜保管。

一项不符合扣2分

6、调剂人员认真核对处方、发药准确并盖章签字。

发药不准发现一次扣5分，无盖章或签字发现一张扣2分。

7、调剂人员认真审核处方，不合格处方 （住院病人处方）门诊不合格处方必须认真登记。

发现不合格处方投药一张扣2分，未进行登记扣2分。

8、药剂人员投药时应主动说明用法和注意事项。

一项不合格扣1分

9、差错登记记录。

无记录扣2分

10、科内质量管理小组至少每三个月召开一次质量分析会议并有记录。

没有记录扣1分

11、调剂室应有近期药品登记。

没有登记扣1分

12、每月20日将药品处方统计审核定期交至医务科。

迟到一天扣5分

13、每月20日将麻-醉-药品消耗情况报至医务科。

迟到一天扣5分

放

射

线

B

超

心

电

50分

1、报告要及时，急诊检查要求30分钟內发报告，一般检查当日发报告，特殊检查≤48小时。

未在规定时间內发报告一次扣2分

2、因错透、错照、漏照等造成重复检查及浪费的。

发现一次扣4分

3、登记准确，不错发报告单及丢失报告单或胶片。

每发现一次扣3分

4、值班人员不脱岗、漏岗。

每发现一次扣10分

5、要求报告单填写完整，字迹清楚工整，记载及时准确。

每发生一次扣1分

6、不发生医疗纠纷或患者投诉。

每发生一次扣10分（经过核实）

7、危急重病人或行动不便不易搬动的病人，应随时到床头进行检查。（CT、X光检查除外）

每发生一次扣10分

8、科内质量管理小组至少没三个月召开一次质量分析会议并有记录。

每缺一次扣2分没有记录扣1分

项目

基 本 要 求

扣分标准

登记工作10分

建立差错登记，疑难重大手术麻醉讨论记录薄。

每发现一项不合格扣2分。

麻醉前准备

15分

1、接到手术通知单，手术前一天必须检查病人并阅病历，了解病情手术方式，确定麻醉方法，并在病历上做好麻醉记录。

抽查手术病历，发现少一项扣1分。抽查登记本无讨论记录扣1分。发现一次不妥影响手术扣2分。

2、危重病人难度较大的手术要求术前讨论记录。

3、麻醉前做好准备工作，如氧气、麻醉机等准备妥当。

麻醉记录单

15分

按麻醉常规要求做好麻醉前、麻醉过程中和手术完毕时的记录，逐项填写，字迹清楚。

抽查记录单，发现一份不合格扣1分。

工作质量

30分

1、麻醉处方合格率100%，按规定使用相应的麻醉处方。

发现1张不合格扣2分。抽查或反馈，发现一次不合格扣2分。

发现一次不合格扣5分。

2、危重全麻病人，麻醉清醒后，麻醉者必须亲自护送并向值班人员交待。

3、术后及时进行麻醉查房并及时书写麻醉查房记录

告知书

10分

与手术病人签署麻醉同意书。

每发现一份未签署同意书扣2分。

其它

20分

1、认真书写麻醉查房记录单。

2、值班人员不脱岗、漏岗。

3、医疗事故差错发生率为0。

4、未取得执业医师资格人员不得单独处理病人，所有医疗行为必须有上级医生签名。

5、每年进行两次三基三严考试。

6、科内医疗质量管理小组，每季度至少召开一次质量分析会，并有记录。

发现一次扣10分。

发现一次扣10分。

每发生一起扣10分。

一次不合格扣5分。

一次不合格扣一分。累计两次不及格参加院里学习班。

无记录扣3分，不组织会议扣5分

项目

检查内容

扣分标准

一、

医院

感染

控制

20分

1、各科室发现院内感染病例及时登记、查找原因并及时上报医务科。

2、严格执行法律、法规和技术操作规范，落实规章制度。

3、医院感染控制标准，医院感染发病率≤10%，医院感染漏报率≤10%，治疗应用抗生素，菌检率≥50%，无菌手术切口甲级愈合率≥97%，无菌手术感染率≤0.5%

科室没登记，病例没上报各扣2分。 缺一项扣2分。

以上各项指标，每超一项扣1分。

二、

医院

消毒

控制

20分

1、严格执行各项消毒隔离制度及无菌操作规程。

2、处置室、换药室、严格区分无菌区、清洁区、污染区。

3、重点科室（手术室、供应室、口腔科、化验室、妇产科、门诊感染科）严格执行卫生部颁布的消毒技术规范。

4、医务人员必须加强个人防护，严格按消毒技术规范进行操作，避免造成自身感染。

5、无菌物品标识明确、规范、无过期。无菌物品和污染物品定位放置。

6、紫外线灯有使用记录，定期监测强度，灯管无灰尘。

7、浸泡各类物品的消毒液浓度配制符合要求。消毒液定期监测、更换。

不符合要求扣2分

不符合要求扣2分

不符合要求扣4分

医护人员造成的感染的科室扣5分

不符合要求扣2分

记录不完整、不定期监测扣1分

不符合要求扣1分

三、

传染

病管

理

20分

1、法定传染病应在规定的时限内上报，（甲类2小时、乙类12小时、丙类24小时）法定传染病报告率100%，不得出现迟报漏报。

2、慢性疾病报告按非传染病疾病报告实施办法相关规定报卡。

3、对已确诊的传染病患者必须转到指定医院进行治疗。

迟报扣1分、漏报扣5分。

不得漏报，漏报扣5分

不符合要求扣5分

四、

抗菌

素使

用管

理

20分

1、抗生素的使用必须按医院颁布的抗生素分级管理进行使用。

2、抗生素的使用符合指征。

3、发生院内感染后使用抗生素，菌检率≥50%。

4、科室有抗生素使用管理办法。

5、各科室认真组织医护人员每月学习医院感染的有关知识。

不按规定执行扣3分。

超过标准扣1分。

没达标准扣1分。

没有管理办法扣5分。

不按计划学习扣2分、没有笔记扣1分。

五、

医疗

废物

管理

20分

1、各类医疗废物生活垃圾严格按照要求进行分类、装运、标识明确。

2、一次性输液管，注射器等做到回收后毁形，无害化处理，记录完整。

3、一次性输液管、注射器、一次性物品回收率≥95%。

4、在转运和储存医疗垃圾时必须按照医疗垃圾管理条例进行操作，移交医疗垃圾时需要有完整得交接记录。

不符合要求扣1分。

未进行处理扣1分、记录不全扣2分。

回收率达不到标准扣2分。

不按文件执行扣5分，交接记录不完整扣2分。