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病历考核结果评价总结
Xx医院综合目标绩效考评
工作总结
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在优化服务模式方面：
在优化门诊流程方面，门诊部建立门诊出诊医生信息、出诊时间，完善出诊专家信息，并以宣传展板、电子屏幕等形式公示并及时更新，以方便患者就诊流程有序、连贯、便捷;门诊设立咨询台、设有专人负责导诊服务，有便民措施，有咨询电话;内科、外科门诊有专人分诊服务，预约诊疗、电子报号等缩短患者等候时间的措施正在逐步完善中;有急危重症患者优先处置的相关规定、标识、流程;门诊挂号系统能够录入患者的姓名、性别、年龄、地址或单位等一般信息;在门诊明显位置公示出诊专家信息(个人简介、出诊时间等)，以专家宣传展板和可更新的电子屏幕等形式公示;建立门诊出诊人员的排班和替班制度，门诊医师因各种原因需停诊换诊者，及时通知门诊部并做好相应安排。加强导诊咨询服务，为患者提供良好的接待、引导、咨询服务。完善门诊突发事件应急预案，制定应急小组及后援小组人员名单，设备—必要的药品、器械、保障—通讯、物品等，有启动程序和具体措施，以确保应急预案及时、快速实施。
医院急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的要求，设置有醒目的路标和标识、抢救室设施齐全、有专人引导。救护车可直接抵达，急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求;急诊医师、急诊护士配置满足急诊工作需要，急诊医师基本固定，轮转每年不得超过25%;急诊科主任应具备主任医师专业技术职称，固定;独立值班人员均有对应的执业资格，医务部参与急诊科的结构管理和环节管理。急诊医师、急诊护士均经过急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能，具备独立抢救工作能力;在市局质控检查的指导下，急诊新设立专人进行预检、分诊，有效分流非急危重患者;能够落实首诊负责制，落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治;建立有急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通;有重大突发事件应急医疗救援预案，有根据预案制定的大规模抢救工作流程，相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责。
通过院发红头文件、院周会、责任主治医会、院内信息网、等多种途径切实落实了2012年度市局检验影像结果互认工作，做到了标识明显、全体工作人员知晓的目标。
医院能够为患者提供就诊接待、引导、咨询服务，急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，门诊就诊、住院病区的环境清洁(设有污物桶、、环境整洁、通风良好等)、舒适(设有候诊椅、电视、病区扶栏等)、安全(有警示标识、护栏、电梯员等);门诊诊室诊查区、住院病区每床位均应有隔离帘，病历实行在架锁，严格病历借阅制度措施。为了更好的做到服务好，医院不断修正现有服务流程和硬件措施，并在总结既往经验和外院先进经验的基础上，拟在下半年大幅度更新现有门急诊和部分病房的硬件结构，将使我院服务环境有质的提高。
在医疗质量管理与持续改进方面
在开展预约诊疗服务方面，医院开展了电话、现场形式的预约诊疗服务，有预约挂号登记记录;各科室有现场预约登记。为进一步加强医院管理，方便群众就医，根据卫生部《关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见》，结合我院实际，相继制定了《沈阳市红十字会医院预约诊疗服务工作实施方案》、《沈阳市红十字会预约诊疗服务就诊制度及流程》、《沈阳市红十字会医院预约诊疗服务工作制度》及《沈阳市红十字会医院预约挂号须知及流程》等相关工作制度。上述制度得到有效的落实，医院门诊已经逐步完善了分时段预约诊疗服务;门诊部和计算机中心负责统一预约管理和协调工作，患者能够通过展板、互联网门户网站了解医院的预约诊疗服务，能够通过电话、互联网实现预约诊疗。医院的全部医务人员都能熟知预约诊疗制度与流程，随时随地为患者提供相应的咨询服务和指导。
韩毅院长作为医院质量管理的第一责任人，多次在院长办公会和专项质量分析会就医疗质量安全管理流程存在的问题缺陷进行分析总结提出相应的改进措施。在2012年，我院落实了科室内部的质量管理小组会议制度。院级质量管理、科室质量管理、医疗质量个体管理三个层次的质量管理有机的结合在一起，组织结构合理、质量方针质量目标明确，各层次的管理职责和权限清晰。医院实行委员会制的质量管理体系，每季度按计划召开医院质量与安全管理医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、临床输血管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会会议，研究医疗质量管理相关问题，形成若干决议，并为院长的进一步决策提供支持。在医务部的协调下，各科室均形成了结构完备，规格统一的医疗质量管理制度(核心制度)，建立临床操作规范诊疗指南体系，并通过日常培训途径渗透于临床诊疗中，使医疗服务做到服务好、质量好、医德好、群众满意。医务部每年组织2次全员医疗质量和安全教育，并院周会、责任主治医小组会每季度均有安全教育专项培训，设立安全反馈渠道，使临床工作人员牢固树立医疗质量和安全意识，提高了全员医疗质量管理与改进的参与能力。
韩毅院长作为“临床路径与单病种质量管理工作组”的第一责任人，在院长办公会、科主任例会等多种途径强调并落实相关职责和工作内容。医院能够把临床路径相关工作制度切实落实，并多次根据临床实际修定临床路径执行文本。医务部多次组织临床以及医技人员的临床路径相关培训，并把临床路径执行情况结合到日常质控工作中，督促临床路径实施的不断深入，使临床路径切实成为改善临床运行质量的有效工具。
医院能够根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范规范诊疗行为：临床各科室都建立了不断更新的适用的疾病诊疗规范指南;医务部根据前后3批卫生部单病种质量控制指标指导临床医疗，监控临床诊疗质量;实现对疑难危重患者、恶性肿瘤患者进行多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。能够把临床路径作为指导临床诊疗工作有力工具。落实三级医师查房制度，高级职称医师负责评价与核准住院诊疗计划或方案的适宜性，并记入病程记录，做到临床检查、诊断、治疗计划方案行为规范合理。有完善的各层次会诊制度体系，用制度与程序管理院内、外会诊，明确院内会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动，提高会诊质量和效率。借助互联网络、学科会议等途径掌握国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作中遵照执行。进一步落实了为出院患者提供出院医嘱和康复指导意见的规范性，使患者能够看懂、理解，延续合理有效地治疗。
2012年上半年医务部先后进行了《腹膜透析的临床应用》、《胃肠道息肉的镜下治疗》、《医疗纠纷防范与处理》、《防范医疗风险、减少医疗纠纷》、《中国式临床路径与美式临床路径》、《政治安全、国-家-安-全、国防安全应纳入广义的安全预警进行管理》、《安全教育实施纲要》、《脑死亡与器官捐献》临床医师培训，培训率参与率和知晓率均达到100%。
医院在市局制定临床路径病种和市局规定病种外医院开展路径病种共258种表单填写合格率99%，个别表单有时间差错，在医务部和临床科室的共同研究表明，该差错是对临床路径细节理解偏差造成，经科室内培训已经得到妥善解决。按市局要求全面开展临床路径，入组退出均有明确指征，变异退出有分析，医院临床路径病历漏报率为0。
在2012年，我院床位利用率为97.8%。剖宫产率为54.68%;ICU床位占医院床位数2%;ICU医师与床位比为0.85;急诊科固定医师占总数的85%。我院目前平均住院日为17天，随着实施临床路径和应用单病种质量控制指标的不断深入，平均住院日呈缓慢下降趋势。
中医科在2012年开展了雷火灸治疗面神经炎和过敏性鼻炎、中药三伏帖敷两项新技术，大面积成熟应用，疗效显著，患者反映良好。
医院有重大突发事件应急医疗救援预案，能够保证迅速、规范、高效地开展对突发事件的应急与救援工作，能够服从上级主管部门的指挥调度，完成突发事件及重大活动医疗救治和保障任务。上半年高质量的完成了中高考医疗保障、市纪委医疗保障等工作。
在临床重点专业质量管理与持续改进方面
（一）、临床重点专业之麻醉专业：
.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序;麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符;.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格;麻醉医师有定期职业能力评价和再授权制度并落实，麻醉医师均能知晓;麻醉医师经过严格的专业理论和技能训练、考核合格;每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握、跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程;人员配置合理，满足临床要求，有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求;有患者麻醉前的病情评估制度，有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论;由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制定麻醉计划;麻醉计划记录于病例中，包括拟实行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等;.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备;安照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情记录于病历或麻醉单中;有麻醉前有麻醉医师向患者、近-亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度;向患者、近-亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案;签署麻醉知情同意书并存放在病历中;按照规定，执行手术安全核查;按规定内容书写麻醉单;麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现;有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程;麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。;各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位;有麻醉效果评定的规范与流程;有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程;患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录;转出的患者有评价标准(全身麻醉患者Steward评分)，评价结果记录在病历中;有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定;准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间;科室多次对参与疼痛治疗的相关医护人员进行培训与考核;麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录;相关器材与药品使用合理;有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征;有麻醉科与输血科沟通的流程;已经积极筹备开展自体输血;有手术用血前评估和用血疗效评估;相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行;由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理;有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规;有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
（二）、临床重点专业之检验专业：
按照市局统一部署参加全市互认的实验室报告单，已经在报告单显著位置标示“2012年参加全市检验结果互认实验室”的字样;互认报告单的纸张规格暂未能与病历页相同，拟于下半年系统调整时统一更换。“开展检查结果互认”工作的知晓程度达到100%。
1、临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。临床检验项目满足临床需要;能够提供24小时急诊检验服务：明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告;已经实施危急值报告制度：①有危急值报告制度与报告流程。②根据临床需要，共同制定危急值报告项目和范围。③检验人员熟悉危急值报告项目和范围。④有完整的危急值报告登记资料。检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求：①检验项目符合卫生行政部门准入范围。②检验仪器、试剂三证齐全，均符合国家有关部门标准和准入范围。③检验收费均经过物价部门核准。
2、有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。有实验室安全管理制度和流程;实验室进行生物安全分区并且工作流程合理，能够避免交叉污染;实验室配置充分的安全防护设施：①根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个人防护。②配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材，能够保证以上设施可正常工作。③设立警示标识，对生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充分警示。④科室多次对相关人员进行培训。有消防安全保障;实验室已制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并能够详细记录处理过程;实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性;实验室废弃物、废水的处置符合要求;实验室有微生物菌种、毒株的管理规定，有专人进行监督;实验室建立了化学危险品的管理制度。检验质量控制活动，解释检查结果由具备临床检验专业资质的人员进行。医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求。
3、从事临床检验工作的专业技术人员具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。分子生物学实验室、HIV初筛实验室检验人员均经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证独立工作;大型生化分析仪操作人员均经过考核后持卫生部核发的上岗证上岗。不同检验实验室均组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员进行检验资质授权。
4、检验报告及时、准确、规范，有严格审核制度：⑴保证每一项检验结果的准确性;⑵严格执行检验报告双签字制度;⑶检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求;⑷检验报告格式规范、统一：①检验报告单格式规范、统一，有书写制度。②报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称，项目名称符合相关规定。③检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围。④检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间。⑤有双签字。
5、有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。
⑴有试剂与校准品管理的相关制度。⑵专人管理，有明确的岗位职责。⑶试剂与校准全部符合法规规定的标准。⑷医院统一采购，途径合法。⑸有使用登记制度。⑹试剂全部符合国家标准，获得相应的批准文号。⑺无因试剂和校准品管理问题影响检验结果的准确性的情况发生。
6、为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。
⑴实验室与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径(如电话或网络等)，及时接受临床咨询。
⑵实验室通过有效的途径(如参与临床查房、现场宣讲、提供网络资料等)宣传新项目的用途，解答临床对结果的疑问。
⑶定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题开展培训。
⑷建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1-2次，共同改进检验工作质量和服务质量。
7、科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评;对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。
⑴由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作;
⑵有完整的标本采集运输指南，交接规范，检验回报时间控制等相关制度;
⑶常规开展室内质控：①室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。②保证每检测批次至少有1次室内质控结果。③制定实验室室内质控规则。④室内质控报告有负责人签字。
⑷参加室间质评或能力验证计划。
⑸保证检测系统的完整性和有效性。
⑹所有POCT项目均应开展室内质控，并参加室间质评。
⑺实验室信息管理完善。
2012年上半年检验科在院党、政领导班子的正确领导下，科室全体同志努力学习、积极工作、敢于创新,发扬吃苦耐劳、敢于胜利的精神认真落实院科两极负责制，按照年初医院制定的工作目标和本科室工作计划，认真落实各项具体工作工作：
一、医疗工作
1.仪器设备：引进一台国产全自动血凝分析仪、增加罗氏E601全自动电化学发光分析仪模块、细菌室安装了生物安全柜。2.检测项目：新增β2微球蛋白检测项目，并将原手工定性检测的风湿系列三项改为全自动生化分析仪定量检测。3.质量控制：1)外部质：2012年上半年参加了部、市临检中心开展的室间质评活动，项目涵盖了科室目前开展的绝大多数项目，成绩按标准全部达到或优于外部质控的要求。2)内部质控;坚持室内质控，对于失控项目有分析有处理，严格保证检验结果的准确可靠。对于同一项目有多台仪器检测的情况，如血球分析，坚持逐日新鲜标本比对结果，保证了科室内部结果的统一性。
二、教学工作
1.坚持了每月一次的科室业务学习，授课人员精心备课，听课人员认真听讲，教学相长，取得了较好的学习效果。2.科室共有4人3次外出参会培训，学习培训回科后，均进行了相应的讲课，做到了一人参会，全科受益。
三、科研工作
市卫生局科研课题立项一项，目前处于结题阶断。
四、其他工作
1.加大科室管理力度，优质服务新模式，向临床争求检验结果的准确性(共收集意见与建议30余条),检验科及时整改。开展服务承诺，切实抓好优质服务建设，自觉接受来自于临床的批评和意见。
2.抓好医德考评制度落实。工作人员形象的好坏直接影响到我科及医院的形象，我们运用早会等多种形式，强化正面教育，普及医德医风和岗位职业道德的修养。
3.加强试剂使用管理避免浪费，在控制成本的同时加大科室宣传力度，能够让临床认识检验项目，更好的合理地使用检验项目，开展临床需要的检验项目，以达到增收节支的目标。通过采取一系列有力措施，保证了科室圆满完成临床的的要求，使各项费用维持在相对较低的水平。
4.不断改进检验科的管理制度、工作流程，一切为了病人考虑，尽可能地提高工作效率，让病人在最短的时间内拿到准确的检验结果。
5.在完成临床任务的同时，克服困难及时准确地完成不断增长的体检任务。
6.积极配合医院感染管理，加强细菌室工作质量并进行细菌耐药统计分析，完成预防保健科及各科室院内感染监控的任务。
7.建立健全室内质控制度，落实到各专业组，健全监督机制，设立质控检察员;逐步完善室间质评计划;全面提升检验科医疗质量。
8.加大医疗安全管理及科室安全管理力度，制定切实有效的安全管理措施。在上级部门指导下，圆满上半年的生物安全管理和安全生产工作。
9.不断完善正规的符合规定的SOP文件，规范各室与制度和SOP文件相适应的记录并严格落实，重点放在危急值制度的建全及记录的及时性、不合格标本的处理记录等。
10.规范试剂管理，严格执行招标内试剂的使用，坚决杜绝使用不合格的试剂，保证医疗质量和医疗安全。
11、做好实验设备的管理，严格执行维护、保养、使用制度，使仪器设备正常运转并发挥最大的效能。与LIS工程师合作更新检验程序,做到用数据监督将消耗降到最低。
12.根据医院制定的2012年为质量年的工作布署，检验科加强日常各室的室内质量控制工作，检验科质控小组定期开会并互检，及时整改。卫生局督导组输血检查组专家对检验科血库进行了全面的检查与指导并给予的高度的评价。市检验中心对检验科进行的飞行质量检查中，检验科成绩良好。市疾控中心对HIV初筛实验室进行了严格督导检验，日常工作受到专家好评。
五、真抓实干，提高经济效益。
检验科工作人员严格要求自己，严把质量关，树立良好的现代实验室形象。检验科在2012年1-5月份完成收入1052万元,完成年初与院里签定的目标责任状的50.7%(应完成41.6%)。
六、不足之处及2012年下半年工作计划
客观的讲，检验科还存在很多不足和需要改进的地方。检验科全体工作人员有极大的紧迫感、责任感。大家积极找原因、想对策，努力完成全年各项指标。科室人员结构不尽合理，梯队建设有待进一步加强。与临床科室的沟通交流也有待进一步的加强等等。针对各种不足之处，2012年下半年平均加大制度的执行力度，统一思想，加强团队合作精神及荣誉感。积极加强科室内质量管理，使整体检验水平上一个新台阶。2012年下半年检验科工作计划如下：
一、提高服务质量加强与临床沟通
1、与医务科协调，组织检验科与临床科室联席会议，共同协商解决双方工作中出现的问题。2、广泛征求各相关科室对检验科的意见和建议，以改进检验科的工作。3、定期举行检验科各检验项目介绍会，宣传检验科开展项目之意义，使检验科开展的检验项目能够与临床诊疗紧密结合。4、2012年下半年拟开展新项目：心肌标志物检测、骨标志物检测、降钙素原、白介素6。
二、加强与院领导沟通争取各方支持
1、争取院领导的理解和支持，引进2-3名专业人员，以弥补科内人员紧缺状况。达到合理分工，科学发展。2、在条件许可的情况下，争取购置：流式细胞分析仪1台，可以提高现有检测项目的准确性和增加开展更多的实验检测项目，为临床提供更多更有诊断价值的检验项目。3、与院微机室共同努力，使检验科LIS网的条码系统在全院铺开使用，优化检验流程，方便临床与患者的就诊需求。4、力争派出1名人员赴上级医院进修深造。
三、促进医患和-谐完善科室管理
1、完善科室内部细节化管理，使科室的每一项规章制度均能落实到实处，贯穿到科室工作的每一个环节。2、实行各窗口微笑服务，使就诊患者从精神上感受到温暖，减轻心理压力。
（三）、临床重点专业之病理专业：
从事病理诊断工作和技术工作人员资质符合《病理科建设与管理指南》要求，诊断与制片质量符合相关规定。病理诊断和技术人员符合资质。诊断与技术人员1：1。病理诊断人员提供规范病理报告单，严格审核制度;技术工作人员提供标准各项病理制片工作。
有医院感染质控与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员执业安全防护符合规定。1、医院感染质控管理遵照规定，进行大体标本等医用垃圾的处理;对有毒有害的化学试剂及生物试剂须有资质的单位回收。2、病理的污染区须有良好的通风环境，空气中甲醛和二甲苯等有毒有害气味须达到国家环保规定标准。3、预防科对病理工作人员按照《使用有害物品作业场所劳动保护条例》建立健康档案。4、生物试剂和化学试剂符合安全管理。
临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理诊断问题。科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全团队，能够用质量与安全管理核心制度，岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度。按规定开展质量控制活动，并有记录。
病理常规切片优良率、快速冰冻切片优良率99%;免疫组化标准率100%;细胞学制片的优良率99%。快速冰冻病理准确率100%。快速冰冻病理诊断与石蜡病理诊断符合率100%。常规病理诊断报告准确率100%;手术离体组织送检率100%;恶性肿瘤术前诊断与术后病理诊断的符合率95%;入院、出院诊断与病理诊断的符合率98%;术前诊断的肿物待查率5%，病理送检与接收有签字记录;报告单送达有签字记录。
2012年初，病理科独立，在科室管理方面也逐步进入正轨，科室上下围绕病理诊断进行了规划改进，重点进行如下工作：
(一).加强与临床之间的合作责任。
我院现状——临床医生对病理知识的了解尚不全面，在发起病理会诊时不能及时提供病史及相关情况，也不能做到术前沟通，术后讨论的境界，就此问题，此前已多次上报，本年度也在一次提及并上报。
(二).科室硬件配置及环境结构
1.主要配置——显微镜三人共用一台，远远没能达到每名诊断人员一台的配置，并且科室内没有生物保存柜，离心机打不到配置等等，此项问题目前院里正给予大力支持，出于解决状态中。
2.环境。现科室构造不合理，设计不规范，面积远没达到要求的一半，由于院内正处于改造中，病理科的此问题在本年度已经进入院里解决的视野中。
(三).科室整顿科室人员结构形成3：3，结构合理，人员年轻富于精力。独立后，科室划清了诊断与技术各人员的操作范围，加强了对标本每一个流程环节的监督。对术中诊断，术后诊断，细胞学诊断严格实行复核制。要求全科人员做到“稳，静，勤，思”即是做到工作的每一个环节平稳有序，循序渐进;进入工作时，心静如水，不要情绪波动;勤劳吃苦，三思后行。
(四).开展新项目
为保障临床，适应当今病理诊断的需要，积极开展免疫组化项目，适应临床工作的需要。另外鉴于我院有沈阳市健康体检中心这个平台，我们积极申请HPV检测项目，为广大妇女患者的身心健康提供检测平台——由于该项目需要一定的财力支持，目前正处于研讨中。
(五).创造科室氛围。
让病理诊断在融洽轻松的氛围里签发出来，极大限度地发挥诊断人员的潜能;让技术操作如行云流水，使每一张切片都能制作精美，恰到好处。我们认为病理工作的成败，氛围是第一要素，三院病理科把良好的工作氛围当作生存之根本来经营。
（四）、临床重点专业之输血专业：
2012年我院输血科临床用血工作，在市卫生局的监督指导和院《临床输血管理委员会》给予的大力支持，输血科人员认真工作的基础上，各项工作顺利开展，圆满地完成了2012年上半年临床用血的各项任务。能够发挥“临床输血管理委员会”管理组织作用：组织健全、履行职责、落实制度;已制定、实施年度工作计划，其中：每年召开2次会议研究输血工作，有针对性、有措施，记录齐全;已完成对医务人员进行2次输血相关培训;有临床输血工作(部分)的单独总结;.1积极筹备设置独立建制输血科;积极筹备足够的房屋数量能够满足工作需要;房屋布局、工作流程符合卫生学要求;在用设备配置符合规定标准要求、性能良好;具备为临床提供24小时供血服务能力;血液储存冷链符合规定要求;储血内环境卫生学控制符合规定要求;输血后血袋返回率100%。能够根据临床用血需求制订合理用血计划、安全储血量，能够根据血站血液预警信息落实协调临床用血制度;红细胞制剂使用率100%;积极协助外科临床科室和麻醉科筹备开展自体血液回输工作。落实了临床用血申请、审核制度、履行用血报批手续;落实储发血核对制度;落实输血操作前核对制度;做好血液入库、贮存和发放管理。制订、实施了控制输血危害(传染疾病、不良反应、输注无效)方案;严格执行输血技术操作规程;按规定对输血不良反应调查评价结果反馈率100%;有血液输注无效的管理措施。落实输血相容性检测的管理制度，检测报告复核率100%;开展室内质控、参加室间质评;失控原因查找率100%;试剂质量符合规定、保存环境及温度符合要求，记录完整;献血者、受血者标本保存温度、期限符合规定、记录完整;医疗废物处置符合规定要求，记录完整;有效履行输血前告知义务;《输血治疗知情同意书》签署率100%;内容填写准确率100%;内容填写完整率100%;有效告知率100%;输血前进行相关传染病监测;有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施：实行输血前评价基本符合(规范)规定要求;按输血治疗效果评估制度评估输血疗效;建立由科室科主任与具备质量控制资质人员组成质量与安全管理团队;用质量与安全管理核心制度、岗位职责和质量安全指标开展室内质控;定期评价质量，并有记录;《输血申请单》填写完整率100%;输血治疗病程(包括术中)记录完整、准确。划今年下半年对输血科的硬件、软件设施进行改进，为确保临床输血把好质量关。
临床重点专业之输血专业：输血前指征评估或检测指标符合率(规范、规定要求)100%;、血液出入库记录完整率100%;年用血量增长率小于5%。
（五）、临床重点专业之影像专业：
有绿色通道，有急重症患者优先检查制度;有展板公布影像检查流程、服务项目及收费;有重大突发事件应急医疗救援预案;已设立影像会诊室，由专人审片;根据市局部署已开展影像检查结果互认，能够为患者提供规范的胶片数，如胸部CT照2张片;有完善的保护患者隐私设施。普通放射、CT、部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》;服务项目与医院等级基本匹配，除MR外能够满足临床诊疗;能够提供24小时急诊医学服务;已经在临床质控中心指导下实行技术操作规范和质量控制，定期进行图像质量评价;做到了规范的影像诊断报告，检查报告内容;目前尚不能提供电子报告;能够做到图像存储;落实了审核制度和疑难病例分析与读片;已经在质控中心督促下实现了重点病例追踪随访与反馈;对比剂副反应抢救预案上墙，工作人员知晓主要内容;抢救药品及设备齐全，放在扫描室内;知情同意书的签字、保存完备;能够为受检者提供防护，防护用品符合质控手册要求，防辐射标识、工作指示灯完好，标识明显、指示灯处于工作状态;有影像设备检修、保养记录;有科室质量与安全管理组织并有效运行。诊断医师均持有执业医师资格证书;CT岗位医师、技师持有操作大型设备的上岗证。
实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制，麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符，独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格，麻醉医师知晓率100%，有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程;麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。;各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位，麻醉后复苏室床位与手术台比1∶3;麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，有3位能独立实施麻醉的麻醉医师。麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1∶3;麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师，
临床重点专业之影像专业定性指标：影像诊断与手术结果符合率95%;设备运行良好率达100%;CT阳性率60%;疑难病例分析与读片，每周2次;病例追踪随访与反馈，每月4例;CT增强扫描开展每月20例;CT高级后处理应用3D每月15例、CTA和CTU每月≥2例。
在深化优质护理服务示范工程方面
护理部按照医院制定的2012年综合目标绩效考评标准，深化“优质护理服务示范工程”活动，进一步规范临床护理工作，加强基础护理，改善护理服务，不断提高护理质量：
在深化优质护理服务方面，临床一线护士占全院护士总数的比例小于95%;全院病区护士与实际床位比小于0.4:1;ICU护床比达到3:1;手术室护士与手术床之比3:1;母婴同室、新生儿护床比1:0.5;机动护士占护士总数小于2%。对于上述未达到标准的临床一线护士占全院护士总数的比例、全院病区护士与实际床位比、机动护士占护士总数3项正在积极改进中。
（一）、医院组织领导
1、医院领导高度重视优质护理服务工作，对护理工作实施目标管理，根据推进优质护理的不同阶段，及时召开会议、主管院长进行专题护理行政查房，总结经验，研究改进措施，不断深化优质护理服务示范工程。
2、护理部执行((三))级护理管理组织体系，按照《护士条例》的规定，全面实施护理管理工作。
（二）、临床护理管理
1、建立完善的护理管理组织体系，落实护理管理职责。护理部分工合理、职责明确，制定了医院护理工作发展规划和年度工作计划，并按时实施。每月对临床科室开展优质护理服务进行检查考核，并对护士长定期考核。
2、建立健全护理工作规章制度、规范及标准。根据责任制护理要求和《临床护理实践指南(2011版)》，制(修)订医院护理工作规章制度、常用临床护理技术服务规范、操作规程和标准以及各类疾病护理常规。
3、制定护士的分层管理制度，体现能级对应。根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，对护士分层管理。对每一层级均有明确的划分标准、能力要求和工作职责，在护士使用上体现能级对应。
4、建立护士岗位责任制，制定各级各类护士的岗位职责、工作标准和工作流程，积极探索实施护士的岗位管理。
5、分层次对各级护理管理人员培训。建立专科护士培训制度，制定各级护理人员和护理骨干培训的工作方案、计划，建立护理人员培训档案。
6、定期召开护患座谈会，对住院及出院患者分别进行满意度测评，对存在的问题进行调查，有分析、整改及复查记录。
（三）、临床护理服务
1、全面落实责任制整体护理工作职责。责任护士掌握工作职责，
对所负责患者全面进行病情观察、基础护理、治疗、康复和健康指导等。
2、责任护士根据患者的个体情况，提供有针对性、个性化的护理服务，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。
3、规范护理文件书写。制定医院护理文件书写规范、质量控制和考核标准。护理文件采用表格式护理文书，护士每班书写时间不超过30分钟，书写客观、真实、准确，使用医学术语，突出专科特点。
4、护理部对全院护理文书定期进行质量检查、分析评价、指导改进。
（四）、护理安全
1、确立查对制度，识别患者身份。在护理操作中，严格执行“查对制度”，同时使用两项患者身份核对，对手术、意识不清等患者使用“腕带”作为识别患者身份的标识，护理部定期督导。
2、确保患者安全。制定突发事件应急预案及处理流程，对有潜在危险因素患者，有安全评估及预警机制，并采取预防性措施。设立防压疮、防跌倒、防坠床、药物过敏、各种管道、护理级别、饮食等安全标识。高危药品合理存放，并有醒目标识。
3、规范护理不良事件上报制度，对已发生的护理不良事件或潜在严重护理安全隐患及时上报，进行原因分析、提出改进措施、督导检查并跟踪记录。
（五）、存在不足
1、护理部目前尙未实施护理垂直管理，护士绩效考核制度需进一步完善，以此充分调动护士工作积极性。
2、护理人力资源配备不足。全院病区护士与实际床位比<0.4:1;临床一线护士占全院护士总数的比例<95%。
3、医院无静脉药物配置中心。
4、医院没有单独设置固定护理机动人才库。
5、药局未统一配送患者口服药，不能保证患者服药到口。
6、完善护士长对护士的护理质量考核标准，规范临床护理管理。
7、手术安全核对制度落实过程中有缺陷，将重新修订手术安全核对记录;临时医嘱下达不规范。
在保障医疗安全方面
在临床诊疗活动中，严格执行“查对制度”，做到了至少使用姓名、性别和年龄核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。医院设立了转科交接制度和患者身份识别制度，医务部不定期针对查对识别身份进行质控检查，督导临床科室落实相关制度。
医院有完善的围手术期管理制度、手术部位标识制度、手术安全核查制度及手术风险评估制度，能够做到择期手术的术前各项检查齐全、结果回报、全部完成手术标识、术前手术风险评估、手术安全核查表单、各种知情同意书后下达术前医嘱。
医院通过院发红头文件、院周会、责任主治医会、院内信息网等多种途径切实落实了临床危急值报告制度，通过检验科危急值登记报告本、临床科室接收处理登记本来保障临床危急值报告制度的落实。
有以不处罚为原则的主动报告医疗安全(不良)事件的制度与可执行的工作流程，有激励措施，鼓励不良事件呈报，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析，对有经济赔偿事件进行了原因分析，为预防医疗安全(不良)事件提供支持
在做好对口支援工作方面：
按照《关于进一步加强城乡对口支援工作的通知》和《关于进一步加强城市社区卫生服务对口医疗技术支援工作的通知》等文件精神，我院在2012-2015年度中承担了对新民兴隆堡中心卫生院、东陵祝家卫生院两家乡镇卫生院和新北站、万莲、大西及朱剪炉等七个社区卫生服务中心的对口支援工作及援疆任务。
（一）、城乡对口支援工作
我院领导班子对此项工作予以了高度重视，按照卫生局的工作要求，首先由韩毅院长亲自带队，前往各相关对口支援单位进行实地考察，认真了解受援医院的实际情况、急于解决的工作需求，征求受援方的意见，结合双方实际情况，协商制定了具体的帮扶协议和实施方案，并于2012年((三))月底完成协议签订。我院认真做好下乡医疗队的组建工作，在我院医务人员非常紧张的情况下，首先满足各受援单位的实际需求，每个受援医院派出两名医师出诊，在协助受援单位完成日常医疗工作同时还要对受援单位的医务人员定期讲课4次，为受援单位的管理工作出谋划策，以求达到切实提高受援单位医疗服务能力和技术水平的目的。我院同时还免费接收了受援单位东陵祝家卫生院1人来院进修中医康复和新民兴隆堡中心卫生院1人进修电诊技术，并在医院无住宿条件的情况下，韩院长特批，免费提供舒适的住宿场所及食堂免费用餐。
为调动派驻医务人员的工作热情，鼓励他们努力工作，院领导特在院中层干部大会上作出承诺，必须保证其工资、奖金及各项福利待遇，同时给予专项经费补助;对于工作中成绩突出人员，在遇有职称晋升或专业技术职务聘任时，派出医疗队员在同等条件下予以优先晋级或聘用。同时对表现突出的应给予奖励，并在医院和上级主管部门的评优评先工作中优先考虑。除上级部门给予的上述政策保障外，医院还专门安排车辆，每周一次定期负责将派驻人员送往受援单位。
院领导及科室负责人曾多次前往受援单位，看望派驻医生，了解其工作及生活情况;同时多次与受援单位沟通，以不断完善对口支援工作。
（二）、对口支援社区工作
2012年4月份同时与沈河区卫生局属11家社区卫生服务中心签订了《双向转诊协议书》。为11家社区卫生服务中心转诊过来的患者不仅减免挂号费同时住院费用也有优惠，社区患者、社区居民对我院非常满意。
2012年我院承担了沈河区七个社区的对口支援工作，我院结合工作实际情况，积极与各社区卫生服务中心沟通，以其需求为核心，按照市卫生局要求，除了继续开展朱剪炉、新北站、大西和万莲七个社区卫生服务中心开展义诊活动，临床科室还参与社区的健康知识讲座、专家坐诊和会诊等多种方式为社区服务。血液内科1名专家到大西社区卫生服务中心定期出诊，为社区类风湿关节炎患者带去系统、规范的治疗，从而让患者像正常人那样工作生活;肿瘤科1名专家到新北站社区卫生服务中心开展医疗专家下社区讲座活动，为肿瘤病人的预防与治疗进行现场指导;神经内一科1名专家到朱剪炉社区卫生服务中心为社区百姓进行健康讲座及疾病诊治等等。
（三）、援疆工作
2012年我院承担了新疆维吾尔自治区塔城地区塔城市人民医院工作对口支援工作。我院韩毅院长及院领导班子对此项工作给予了高度重视，我院派出了思想作风好、业务水平高、管理能力强、身体健康的泌尿内科技术骨干主任医师金弢。金弢于2012年3月到新疆维吾尔自治区塔城地区塔城市人民医院报到工作，现任塔城市人民医院医务科副主任，同时兼任内((三))科(肾内消化科)副主任。近((三))个月来，到达新疆塔城市人民医院后，作为肾脏内科的副主任，金弢把维护塔城市当地人民群众健康放在首位，发扬优良作风和光荣传统，努力提供优质医疗服务，积极开展尿毒症腹膜透析治疗4次，使这些患者再也不用前往乌鲁木齐医院治疗了，降低了患者的医疗费用，节省患者治疗费用，不仅患者满意，也增加了科室的收入。同时积极参与血液透析中心的筹备工作。并且每周出专家门诊，诊疗人次达450次，会诊33次，查房26次，每周((三))晨会时间向科内医护人员讲授肾内科的基本知识共计28学时、140人次,提高医护人员的整体知识水平。金弢在发挥技术优势的同时，在管理方面也表现突出，作为医务科的副科长，负责全院医疗质量管理和医技管理方面的工作。3个月来坚持每月进行病历质控检查，大大提高医疗质量，尤其是从3月份开始积极进行的新病历首页的培训工作及ICD-10编码的安装工作，使医院的病历水平有了明显的提高。
在今后的城乡、社区对口支援和援疆工作中，我院将继续发扬前一阶段的工作成绩，结合受援单位实际需求，随时调整支援方案，以进一步完善城乡、社区对口支援和援疆工作工作，按照医院的跨域发展战略目标将服务触角向周边医疗资源落后地区开拓，落实上级部门下发的相关文件精神，以确保此项工作的顺利圆满完成。
在信访稳定工作方面
在各级领导的大力支持下，我院积极落实信访综合目标绩效考评办法。坚持以解决问题为中心，源头预防为重点，依法及时就地与疏导，教育相结合的原则，健全了组织结构完善了工作机制，加大了排查预警工作，原满完成了上半年信访稳定工作。
（一）：加强组织领导，完善工作机制。
院长为信访第一责任人，主管院长具体分工，主管医院信访工作，医务科设有专职信访接待人员，医院建立了临床科室，职能科室两级医疗安全管理组织，负责院内医疗安全管理工作，发现重大医疗过失行为及时，及时解决。主管院长负责医疗信访的全面工作，对院内信访事件，件件过目，及时接访与约访，对重大医疗信访事件报院班子讨论，必要时院长接访。
（二）：加强预警排查，完善风险评估。
我院以沈红院发【2012】01号文件的形式向全院下发了沈阳市红十字会医院医疗安全预警管理办法,有效加强了医院医疗预警排查，完善了医疗风险评估，医院亦对可能进京上访人员进行了全面排查，对不稳定因素落实了(四)位一体的稳定措施，并及时地做到了预警信息上报工作。
（三）：高度重视初访，着着力化积案。
2012年上半年，医院对初次上访到信访大厅的信访人员高度重视，做做到了院长亲自过问，亲自解决，2012年上半年，我院到市信访大厅上访交办案件件件有落实，件件有回应，有效的防止将初访转化为重访上半年初访案件化解率为100%。对医院积案的解决医院积极配合上级领导部门的工作部署，做好各项正策，法规的宣传力度，努力化解矛盾力手完成年政府积案化解率为85%的要求。
（四）：落实稳控措施，完善应急预案。
医院通过排查，对可能进京上访的人员进行列表排名，逐一研究，对有固定居住点的均落实了四位一体。包括稳控措施，对对信访初发事件，医院应急预案为院长负责，调动人力，物力，财力及时解决问题。
在完善的组织制度和程序的保障下，我院取得了“五个为零”：集体访我院为零，进京非正常访、进京访登记回流我院为零，进京极端滋事我院为零，违法乱纪我院为零;“三个下降”：严格控制到京个访数量，上半年为1人较去年我院不稳定人数5人较少，到信访大厅上访人员上半年1人较去年明显下降，积案化解率在85%以上。目前医院仍有登记在册5人有上访倾向，需继续努力。
妇产科专项综合目标绩效考评总结
爱婴医院的创建与复查
自1996年我院推行爱婴医院母婴同室管理制度，积极促进母乳喂养，按需哺乳，提倡阴式分娩，降低剖宫产率，加大投入对分娩室，母婴同室装修改造，购置新式产床，每间母婴同室病房安高间装修，独立卫生间，电视等。母乳喂养率达90%以上，与省工会联合免费为产妇点穴按摩乳-房，免费提供月子饭。
产科服务的开展
今年1-6月份妇保产科门诊建立医院片区孕册共46人，孕期产前检查人数每月50人。高危20人次接受妇保培训每月4次，产科病房正常产39人，剖宫产69人，引产8人，在半年内接治重度妊娠高血压疾病子痫前期，妊娠糖尿病完全性前置胎盘，早产等高危产妇数例，无孕产妇及围产儿死亡，无剖宫产术后并发症。
计划生育技术服务
近半年计划对门诊节育手术室进行改造，符合计划生育及消毒隔离指标，进行节育术后宣教，避孕指导工作，对青少年进行性知识教育，尽力降低未成年人意外怀孕。半年来，无痛人流手术135人，上环54人，取环82人，无节育手术并发症，无人流手术穿孔，感染等。
妇女盆底肌功能障碍防治工作
我院对盆底功能障碍防治工作极为重视，正在着手进行购置检查盆底功能仪器工作，争取尽快开展盆腔功能的筛查努力宣教，产后宣教，诗广大妇女重视此工作，提高生活质量。
出生医学证明的管理
自2014年10月起出生医学证明填写归医院管理，我院专人负责，档案规范，原始登记簿齐全，签发，作废登记完整，废证统一管理，无私自销毁，及时登记，存根单独装订成册，由专人保管，在病案室存档。
注：查看本文相关详情请搜索进入安徽人事资料网然后站内搜索病历考核结果评价总结。
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