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卫生院医防融合工作实施方案
为了确保事情或工作科学有序进行，通常需要提前准备好一份方案，方案是解决一个问题或者一项工程，一个课题的详细过程。那么应当如何制定方案呢？以下是小编精心整理的卫生院医防融合工作实施方案，欢迎阅读与收藏。
为切实贯彻落实医药卫生体制改革，转变服务模式，促进“分级诊疗”制度的建立，我院依据上级工作要求，依托卫生院家庭医生签约服务团队，以促进基本公卫服务和基本医疗服务有效融合、协调发展、方便群众就医为宗旨，制定了《甲地镇卫生院医防融合工作实施方案》。具体内容如下：
一、目的和意义
通过完善和推进医防融合式家庭医生签约服务，第一优化签约服务内涵：以家庭医生为核心，依托基层名医工作站、医联体实现三级家医服务团队协同运行，医疗、护理、公卫多学科合作，以居民健康管理和疾病预防、管理、诊疗为工作重点，持续提升卫生院医疗服务质量和效果；第二优化服务流程：以方便居民为宗旨，积极转变服务模式，落实家庭医生工作室建设，优化诊间服务流程，完善家庭医生定期巡诊制度，努力实现患者诊疗和公共卫生服务“一站式”办好。从而为辖区居民提供综合、连续、便捷、优质的医疗服务，实现分级诊疗和人人享有基本医疗、基本公共卫生服务的目标。
二、工作原则
（一）坚持以健康为中心
贯彻“预防为主”的方针，家庭医生服务团队通过诊间、巡诊及信息化手段为签约居民提供个体化健康教育、健康咨询等服务，逐步提升辖区居民个体健康素养和健康技能，不断提升居民的健康水平和疾病预防能力。
（二）坚持以优质服务为核心
家庭医生服务团队要严格按照《国家基本公共卫生服务规范》（山东20xx版）开展居民健康管理，严格落实诊疗规范和核心制度。卫生院以家庭医生签约服务为抓手，优化人员结构和服务流程，深入推进基本医疗和基本公卫充分融合，不断提服务质量，坚持为签约居民提供优质、便捷的医疗服务为核心，做实做好医卫融合下的家庭医生签约服务工作。
二、工作目标
探索基本公共卫生经费医防融合激励机制，完善家庭医生签约服务团队绩效评价机制，引导医务人员从重过程向重结果、重绩效、重居民感受度转变，促进我院服务模式的转变，促进我院医疗资源的合理整合，确保我院服务质量的持续提升，确保20xx年家庭医生签约服务覆盖率≧45%，逐步实现“分级诊疗”，解决群众“看病难，看病贵”的问题，最终实现人人享有基本医疗和基本公共卫生服务的目标。具体工作目标如下：
（一）做好居民健康档案务实应用
家庭医生签约服务团队在居民就诊、体检、筛查和签约服务过程中，要安排专人负责收集、记录居民个人信息，引导未建立居民健康档案的居民，在自愿的基础上，为其建立居民健康档案；已建立健康档案的居民，对其个人基本信息进行复核、更新，确保信息的准确性。家庭医生接诊患者时，可通过门诊诊疗系统直接登陆基层卫生信息系统查看居民健康档案，开展诊间慢性病患者随访，保存诊疗记录。同时团队要安排专人负责引导居民通过“健康费县公众号”查询个人健康档案记录，不断提升辖区健康档案开放效果。
（二）做好重点人群管理
20xx年，家庭医生签约服务以慢性病患者“三高共管，六病同防”为工作重点，依托基层名医工作站，建立全科医师任家庭医生的服务团队，优化团队诊间服务流程，落实家庭医生巡诊、转诊制度，积极开展高血压、高血糖、高血脂、心脑血管疾病、周围血管神经病变。眼底病变、肾脏病变的“三高共管，六病同防”医防融合慢病服务模式试点工作。积极推进个体化健康教育，建立通过诊间、信息化手段向居民提供个性化健康教育、健康咨询的健康教育管理绩效评价机制。加强老年人健康体检能力建设，强化人员培训和设备配备，提高检查检验结果的科学性、准确性和规范性，保障项目实施质量。建立并实施老年人健康体检结果医卫融合筛查反馈模式，体检结果由家庭医生向居民当面反馈，对体检中发现的高危因素（可控）、异常指标进行随访和健康指导。
三、职责分工
医防融合后的家庭医生签约服务团队总的职责，是强化我院基本公共卫生服务和基本医疗服务职能，提升医疗服务质量。通过资源整合，家医团队针对不同层次居民的健康诉求，通过科学、规范的健康教育、健康评估、健康干预指导和疾病诊疗，提供全面、全程、便捷、优质的医疗服务。20xx年以慢性病患者（高血压。糖尿病）及其高危人群签约管理作为医防融合突破口，开展慢性病患者一、二、三级管理，针对患者高危因素、服药依从性、药物不良反应、并发症预防和治疗，提供全程随访评估、分类干预指导、双向转诊和诊疗服务，通过健康管理，提高患者的依从性，提升慢性病防控效果。家医团队具体分工如下：
（一）团队长
1、在卫生院统一管理下，全面负责本团队的管理及运行。
2、负责组建团队，并合理安排成员分工。
3、制定团队年度工作计划，组织实施，监督追踪效果。
4、制定团队年度学习计划，定期培训与交流。
5、收集居民反馈意见，持续改进服务质量。
6、对服务过程进行质控，防范医疗风险发生。
7、加强团队文化建设，打造特色服务团队。
8、协调团队内外部关系，负责与其他组织的沟通联络。
9、负责团队成员工作量统计汇总上报及绩效奖励分配。
（二）家庭医生
是整个服务团队的核心，由卫生院技术骨干担任，选派业务熟练、责任心强、具有从业资格的临床医师担任，同时兼任团队长。主要负责签约居民的健康评估、健康管理方案的制定、疾病诊疗，负责全队人员分工协作。
1、掌握每个签约居民基本情况，严格按照《国家基本公共卫生服务规范》（山东20xx版）慢性病患者随访评估和分类干预流程，以诊间、巡诊或上门服务等方式，重点对慢性病患者健康状况、生活方式、辅助检查指标、并发症、药物不良反应及预后等进行随访评估和干预指导，制定个性化健康管理和诊疗方案。
2、为居民提供常见病、多发病的诊疗服务和电话咨询，优先预约和诊治，开展日常合理用药指导。
3、诊疗过程中建立更新完善签约居民健康档案，开展诊间随访和健康管理。
4、根据签约居民健康或疾病情况，提供会诊、转诊服务。
5、按约定为有需求的特殊人群提供上门服务。
6、组织并指导本团队开展护理、康复、健康教育、服务效果评估。
7、服从团队长管理，完成团队长安排的其他工作。
（三）公卫医师
由公共卫生科人员、乡村医生担任，主要负责团队公共卫生服务的规范实施，为签约居民建立相关的服务记录，协调、反馈好三级团队健康管理的数据信息，并及时录入居民健康档案（基层卫生信息系统）。
1、监测、收集和分析网格内居民健康状况相关数据，开展社区诊断。
2、掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况，协助家庭医生评估居民个体健康状况、提出管理措施建议、建立更新维护居民健康档案。
3、协助家庭医生做好签约居民诊间随访的预约；根据签约居民健康状况，协助家庭医生做好需上门随访居民的上门时间和日程安排。
4、在家庭医生指导下，开展网格内居民健康教育和促进，实施健康行为和危险因素干预，开展健康知识和卫生政策宣传。
5、协助团队长定期开展签约居民服务进展监测和服务效果评价。
6、服从团队长管理，协助团队成员完成工作。
（四）护士
1、掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况，协助家庭医生建立更新维护居民健康档案、诊间开展随访及健康管理。
2、协助家庭医生开展日常诊疗预约、会诊和转诊的协调安排、转诊到位情况的追踪。
3、在家庭医生指导下，开展签约居民个性化健康教育、不良生活方式干预等工作。
4、根据家庭医生医嘱，为签约居民提供临床护理及上门护理服务。
5、服从团队长管理，协助团队成员完成其他工作。
（五）其他人员
1、二级及以上医院专家为团队提供技术支持和业务指导、开展人员培训带教、双向转诊衔接等；参与病情较为复杂、需求较高患者的签约服务。
2、本院及村卫生室其他卫生技术人员作为团队运行和服务的有力支持，在卫生院整体安排下协助、参与家庭医生签约服务工作。
3、非医疗技术人员在团队长统一安排下，主要负责居民沟通联络工作，培训后协助团队提供社区宣传、信息收集等相关非医疗服务。
四、组织保障与今后工作方向
成立家庭医生签约服务领导小组（家医实施方案），全面负责辖区医防融合工作计划、协调和组织实施，开展工作督导和绩效评价等工作。由乙地市中心医院（基层名医工作站）专家每周对团队人员开展慢性病业务知识培训，提升业务素质，确保服务质量。公共卫生科、护理组负责对团队人员进行业务培训，包括工作流程、沟通技巧、文明礼貌用语等，确保服务规范。
依托“基层名医工作站”建立家庭医生工作室，落实家庭医生轮班制，优化慢性病诊间随访服务流程，做实做好慢性病医防融合工作。以慢性病医防融合为突破口，以家庭医生签约服务模式为抓手，逐步实现其他重点人群医防融合健康管理。
探索、完善基本公共卫生服务经费医防融合绩效激励机制，完善内部绩效评价机制，在经费分配方面充分体现多劳多得、优劳优酬，积极引导医务人员向重结果、重绩效、重居民感受度转变，逐步建立起新型服务模式，促进卫生院整体转型升级。
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