低保申请书怎么写[通用15篇]

　　现今社会公众的追求意识不断提升，很多事项都需要使用申请书，我们在写申请书的时候要注意态度要诚恳、朴实。为了让您不再为写申请书头疼，下面是小编为大家整理的低保申请书怎么写，希望对大家有所帮助。

低保申请书怎么写[通用15篇]

低保申请书怎么写1

尊敬的领导：

　　本人xx，男，61岁，是xxx村委二村人，家中有四人。x年，儿子不幸患重病早逝，儿媳禁不住沉重的经济负担，离开了这个家，丢下我老两口和两个可怜的孙子，还有儿子的一些债务。长孙xx，现读三年级，二孙xx，现读四年级。

　　老两口是普通的农民，已年过六旬，身体已经一年不如一年，要种田或者到外面打工赚钱养活一家四口，已经显得力不从心，现在还要替死去的.儿子还债。为拉扯大两个孙子，一家四口只好相依为命。因此我们家常缺食少穿，经常要靠乡亲们的救济渡日。

　　在此情况下，我代表我家特地向镇民政办申请为低保户家庭，为盼!

申请人：xx

申请日期：

低保申请书怎么写2

　　尊敬的领导：

　　我是莲湖社区瓦塘组居民，家中现有三口人，经济条件非常困难，八十多岁高龄的奶奶，年过花甲的母亲都已经丧失了劳动能力，而我才刚刚从学校毕业，家人世代农民，父亲于XX年因病去世，父亲的离去给了全家以致命的打击，同时也截断了家中全部经济来源，当时我还是在校学生，两年来与母亲相依为命，在亲朋好友的关照下，依靠国家良好的.政策，贷款完成了学业。

　　原以为我完成学业以后能够为家庭分担经济压力，让困难有所好转，然而毕业正好遇到金融危机的影响，很多单位纷）纷裁员，作为农民家庭的应届毕业生，我没有任何高的要求，任劳任怨，依然处处碰壁，现在在一家单位的一线工作，还只是一个临时工，每个月领取一点微薄的工资。，艰难维持全家生计。今年上半年，母亲因病住院，手术费耗用了两万多，至今仍未痊愈，让原本就负债累累的家庭更是债台高筑。

　　然而党和国家给了我们农民希望，科学发展观以人为本的政策，让农民有了更多发展的空间，同时也给了我们家庭困难的农民光明和希望，感激之下向领导同志呈上补助申请，希望能够得到领导同志的核实和批准。

　　特此

　　敬礼！

　　申请人：×××

　　×××年××月××日

低保申请书怎么写3

　　随着人类社会的发展，贫困现象依然存在，为了帮助那些处于低收入、经济困难的群众，政府出台了“低保制度”，为符合条件的贫困家庭提供了必要的救助。然而，在低保申请过程中，如何写一份合适的申请书，也是非常重要的。因为低保申请书类似于自我介绍，越能够展示申请人的真实情况和困难，就越能够引起相关部门的重视，从而便于获得合法有效的救助。那么，究竟如何写一份合适的低保申请书呢，以下就简要从内容、格式和语言三个方面进行阐述。

　　一、内容

　　内容是低保申请书的核心部分，此处所述的内容也是最应注意的地方。可以按照以下几个方面进行展开：

　　1、申请人的基本情况

　　这一部分主要包括申请人的姓名、性别、年龄、文化程度、身份证号码等基本信息。此处需要注意的是，要确保这些信息的准确性和完整性，因为这些信息直接与申请人的申请资格与受助标准有关。

　　2、家庭情况

　　这一部分主要涉及申请人的家庭情况，即家庭成员的人口数量、家庭成员的年龄、身体状况、学历、就业情况、收入来源等。此处需要注意的是，要陈述家庭成员的真实情况，如不将现实情况反映出来，可能会对申请人的受助标准造成影响。

　　3、经济情况

　　低保制度是根据家庭收入水平来设定受助标准的，因此，了解申请人的经济情况是很重要的。此处应列出家庭主要收入来源、平均月收入、主要支出、负债情况等，以表明家庭的实际贫困程度。

　　4、申请原因

　　此部分应阐述申请人为何申请低保的原因，是否因病致贫，是否因家庭成员失业致贫，甚至是否因突发意外事件致贫。申请原因的详细描述，将有助于相关部门对于申请是否符合低保制度进行正确认识。

　　二、格式

　　内容是低保申请书的重中之重，但是格式也同样重要。正确的格式可以使申请书更加直观形象，也使阅读起来更加方便。

　　1、页边距

　　低保申请书遵守一个基本的标准就是，以A4纸为基础，四周要留有适当的边距，但边距也不要过大，以利于审阅。

　　2、字号

　　申请书需要使用标准字体，一般采用宋体或新宋体。字号和样式要统一，内容不能过于紧密，也不能过分松散。

　　3、段落

　　在格式上，低保申请书应该采用段落结构，即每一部分的`内容要分段并且标明标题。这样设计的好处是，可以让相关人员在审阅时便于找到所需的信息，也增强了申请书的整体结构性。

　　三、语言

　　语言是低保申请书最基本的书写要素，而语言的水平也是影响身份认定和受益标准的重要因素。因此，对于语言的书写，以下几点值得注意：

　　1、清晰表达

　　语言是交流的工具，低保申请书要求表述清晰明了。申请人的语言要精炼，条理清晰，表述简明扼要。对于口头语境的表述，需要注意由于与所在地的方言一起存在时会影响仔细，如果需要表达，建议添加完整的汉字表述。

　　2、正式语言

　　低保申请书是一份正式文件，而申请人的语言态度与文件性质不应矛盾。建议书写规范，语言整洁，不宜过于口语化。

　　3、符合现实

　　语言是低保申请书的重要要素之一，如果申请书的语言不符合现实情况，可能会引起不必要的困扰。建议申请人在语言上应遵循真实性原则，反映申请人的真实情况和困难。

　　总体来说，低保申请书是对于家庭困难人员的一份救助文件，而申请书的质量和申请人的受助标准直接相关。因此，申请人在写申请书时，务必注意以上几点内容、格式和语言方面的要素，这样才能让低保申请书最大程度地体现出申请人真实的情况和困难，从而获得更多的救助。

低保申请书怎么写4

尊敬的领导：

　　我叫x，是x省x镇x组的农民，家中有四口人，现在居住在x路自家的.房子里，房屋是多年前自己动手建的，住房面积为40左右平方米。我家月收入只有400元，还要抚养两个小孩，供两个小孩读书，家中生活困难，特申请低保。

　　我的家庭主要情况如下：

　　我本人，刘x，1956年生，由于原来家境贫寒，小学只读了五年。慢性支气管炎哮喘病，常年有病。一直没有固定工作也没有固定的收入。

　　妻子，周x，1962年生，没有参加工作，身体又长期有病，不能干重体力活，没有稳定的经济来源。

　　大女儿，刘x，1991年出生，现就读于安顺学院，依靠助学贷款与学校的支持读书，她自己也很困难，不能给我们生活费用。

　　小女儿，刘x，1997年生，就读于黔西二中，无工作无收入，从小体弱多病。

　　由于我和我妻子年纪大了，干不动农活，加上积劳成疾，昂贵的医药费让我们没敢再跨过医院的门槛，现在生活举步维艰。特请求政府给我解决实际困难，给予我最低生活保障。我将万分感激。希望领导们能体察和批准。

此致

敬礼!

低保申请书怎么写5

人民政府民政办：

　　申请人：xxx，男，壮族，现年55岁，家庭其他成员5人。家住xx_镇xx村民委xx小组14号。

　　本人因患有肺部肿瘤，且引起胸腔大量积液，抽干后又反复发作，先后各在xx医院、x县中医院、x县老医院及市医院进行检查治疗。最终在x州医院确诊为肺部恶性肿瘤。其中除去报销的农村医疗合作费外其开支如下：

　　首先在xx医院医药费共用去玖佰捌拾元整，合币：980元。

　　其次在xx县中医药医药费共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角，合币：1448。4元。

　　再次在xxx老县医药医药费共用去贰仟叄佰零柒元玖角，合币：2307。9元。

　　最后在xx州医药费共用去壹万壹千柒佰叁拾伍元整，合币：11735元。

　　其间亲属为服侍病人的交通费、住宿费、生活费共用去叁仟陆百元左右，合币：3600元。

　　病人医药费用总合币：16471。3元。交通护理费用合币：3600元。两项合币：xxx。3元。

　　因本人家庭经济收入非常困难，无力承担本次治病的昂贵的医药费用。其中大部分的治疗费用都是从五亲六戚和朋友中借款筹备治疗的`。现无法承担这样的大病医疗费用不得不向医院申请出院回家进行保守治疗。现本人已经欠下了重重债务。其中还有后期的化疗治疗将会开支出更加昂贵的医药费用。

　　因此，本人特向xxx宝镇人民政府民政办申请大病医疗救助，望贵单位给予本人大病的救助为谢！本人及全家老小对贵单位的帮助将感激不尽！

　　此敬

敬礼！

　　申请人：xxx

　　20xx年x月xx日

低保申请书怎么写6

　　低保是对经济困难的人提供的最低生活保障，低保的申请过程相对较为繁琐，需要提供大量的材料和填写各种申请表格，其中最重要的就是低保申请书。低保申请书起着申请者与相关部门沟通的桥梁作用，关系到能否获得低保资助，因此书写的质量和内容十分关键。本文将分别从申请书的内容、格式和注意事项三个方面进行详细介绍，帮助广大经济困难的朋友顺利申请到低保资助。

　　一、申请书的内容

　　1、个人和家庭基本情况。

　　在个人基本情况中，需要填写自己的姓名、性别、年龄、学历、职业、身份证号码、手机号等基本信息；在家庭基本情况中，需要填写家庭成员的姓名、年龄、身份证号码、职业、现居住地等信息。同时需要说明家庭成员的.关系，是否为无固定职业或失业人员，并注明在其它低保单位是否享有低保，低保补助的标准等。

　　2、经济状况。

　　经济状况是申请低保资助的关键因素，需要详细说明个人及家庭的收入和支出情况。在收入方面，需要说明家庭成员每月的工资收入、退休金、劳动补助等；在支出方面，则需要说明家庭成员的日常生活费用、医疗费用、子女教育费用等。

　　3、个人和家庭的特殊困难情况。

　　这部分内容是比较重要的，可以从以下几个方面进行叙述：

　　(1)家庭成员患有严重的疾病，需要长期治疗或负担高昂的医药费用。

　　(2)家庭成员残疾或患有严重的病症，无法从事正常的工作。

　　(3)子女的教育费用过高，经济承受力较弱。

　　(4)因为牵涉到因交通、工作等原因可能造成的人力物力财力的损失及增加的支出，从而出现困难。

　　4、申请人个人的申请原因及目的。

　　在这一部分中，需要确切阐述申请低保的原因以及所期望得到的低保资助标准，如低保的资助标准、发放的周期、补助项目等。

　　二、申请书的格式

　　1、投资格式的要求。

　　申请书需要以字体清晰、排版整洁的方式呈现。标题文字需要醒目且中心化，内容要有段落的区分，分段的空白不能过小或过大，字体要清晰，使用常见的字号和字体。

　　2、申请时间和地点要准确标注。

　　在申请书中必须明确标注申请低保的具体时间和地点，以便相关部门找到您的申请资料。

　　3、签名及联系方式。

　　申请书需要在最后加上自己的姓名和签名，并注明联系方式，便于相关部门或工作人员与你联系。

　　三、申请书的注意事项

　　1、准备好所需的材料。

　　在填写申请书之前，需要先准备好所需的申请材料，材料方面的准备非常重要，涉及到是否能符合低保的申请条件。准备好的材料包括：身份证、户口簿、家庭成员的收入证明、医疗证明、教育证明、社保证明等。

　　2、语言简洁、表述清晰。

　　在填写申请书时，需要使用通俗易懂的语言，严禁使用含糊、难懂的行文表达。申请者需要注意清楚描述自己的困难情况，没有必要夸大其词或添加虚假事实，以免难以通过审核。

　　3、检查核对。

　　申请者需要对填写的申请书进行反复检查和核实，以确保书写内容的准确性和完整性，杜绝填写错误和漏填的情况。

　　总之，低保申请书的填写是一项非常重要的工作，关系着申请者能否获得低保资助。申请者必须认真准备申请材料、注意申请书的格式和内容，以及遵循注意事项，才能顺利获得低保资助。

低保申请书怎么写7

尊敬的上级领导：

　　我叫xxx，男，汉族，出生于 1952年 7月 25日，今年61岁了，系Xx市Xx镇Xx村六组人。身份证：521521021956072527XX。无处安身的我，现居住在八十三岁高龄的老母亲家中。

　　因身患糖尿病，多年前，我已基本丧失了劳动能力。因为我的病，已把三间土房卖掉，现已债台高筑。老伴马凤金为了我，为了这个家，两年前，便去大连服装厂打工。老伴也年近六十了，常年在外，辛苦和艰难万般，自不必细说。眼下，寄住在老母亲家，我又啥也不能干，老母亲的一日三餐，老母亲的洗洗涮涮，着实让我受之有愧，寝食难安，

　　目前，党的惠民政策给予了弱势群体以最大的生活保障，这让我对生活有了信心。几番斟酌后，特向上级领导提出对我个人给予最低生活保障的.申请，请上级领导体察实情，批准为荷!

　　当然，我相信党和人民政府，会批准我的低保申请，切实解决我的实际困难。

　　此致

敬礼!

　　XXX

　　XXXX年XX月XX日

低保申请书怎么写8

　　近年来，随着社会不断发展，生活成本也随之不断上涨。许多人因种种原因陷入贫困，无法维持基本的生活需求。在这种情况下，政府提供了一种可以帮助贫困人群维持基本生活的福利制度——低保。然而，申请低保并不是一件容易的事情，需要填写一份低保申请书，以下是关于低保申请书的具体内容。

　　1、个人基本信息

　　低保申请书的第一部分需要填写申请人的基本信息，如姓名、性别、身份证号、家庭住址、联系电话等。这部分信息是低保审核的基本依据，申请人需要认真填写。

　　2、家庭成员情况

　　低保申请书的第二部分需要填写家庭成员情况，包括家庭成员的姓名、年龄、关系、是否有收入以及就业状况等信息。这一部分的目的是为了帮助审核部门了解申请人的家庭背景、生产状况，以便更加客观地评估家庭的经济状况。

　　3、家庭财产状况

　　低保申请书的第三部分需要填写家庭的财产状况，包括房产、车辆、存款等资产情况，以及家庭的支出情况，如房租、水电费、医疗费等。这一部分的目的是为了帮助审核部门了解申请人的财政状况，评估家庭是否符合低保的资格要求。

　　4、申请理由和需求

　　低保申请书的第四部分需要申请人阐述申请低保的理由和需求。申请人需要详细叙述家庭的经济状况，以及家庭的生活情况和需要的帮助，如医疗、教育、住房等。此外，申请人还需要提供一些证明资料，如家庭收入证明、户口本等。

　　5、申请人签字确认

　　在填写低保申请书的最后一步，申请人需要认真阅读整个申请书，确保各项信息填写无误，并在最底部签字确认。这是申请人在低保审核过程中必须要做的.一步。

　　需要注意的是，申请低保并不是一件简单的事情，需要申请人准确的提供所需的材料和信息，同时还需耐心等待审核结果。如果您有需要申请低保，建议您提前准备好上述申请材料和信息，以方便审核部门的审理。同时，也希望广大社会公众不断关注低保的发展和完善，共同建设一个更加公平、和谐的社会。

低保申请书怎么写9

　　铜梁县大庙镇大狮村村委：

　　我叫侯大洪，大狮村七社社员，男，1968年9月26日出生，汉族，众所周知，今年，对我家来说的确是不平凡的一年，一切灾难和不幸都降临于身，真是祸不单行。首先，是我父亲的病逝。随之而来的是：我的儿子侯鑫，仅有19岁，因身患重病不得不离开了学校，在重庆西南医院动了两次手术，前后住院长达三个多月，如今虽出院，但身体相当虚弱，还不时到大庙医院输液，生活极为不便，还得靠年老的婆婆及母亲亲自照顾。自生病以来，虽得到亲戚朋友以及社会的关心与帮助，但对我这个家庭来说也无济于事。而我自己呢，于今年8月8日，又出了车祸，在重庆大坪医院做了下肢切除手术。令人可悲的是，落下了瘸子残疾（左脚短且细小），一路病病磕磕走来，身体极度虚弱，如今40多岁的人，本来是身强力壮干事业的最佳时期，本应是肩负上赡老下养小的神圣职责时期。可孑然一身的我，孤单、寂寞、悲伤尚且不说，苦恼的是每年只能偶尔做点小事，根本无能力维持自己的生活，仍然依赖母亲及自己的妻子而生存。我不能尽人子之孝心，不能报答父母的养育之恩，悲哀呀！眼望着母亲逐渐衰老，眼看着家庭生活逐步维艰。如何生存？不敢想象，不堪设想！

　　更要说的.是，我还有一个一岁多的女儿也要靠人照顾呀，因此一切重担都落到了我妻子夏庆淑的头上。就拿照顾我们三个来说都够她受的了，更不用说找钱来维持家庭生计，这一切使我家从此一蹶不振，我一家人的生活从何谈起呢？

　　不幸的我，万幸的是遇上了以人为本的和谐社会，党恩浩荡如阳光普照大地，惠民政策似甘泉滋润弱势群体。党和政府对“老弱病残、鳏寡孤独”给予了最大的生活保障，更有各级领导的同情怜悯之心、关怀厚爱之情。在此，一个对家庭对国家毫无贡献反而拖累的体弱多病外加残疾的我，万般无奈之下，厚颜提出享受“低保”待遇。敬请上级领导体察实情，批准为荷！

　　特此

　　敬礼！

　　申请人：×××

　　×××年××月××日

低保申请书怎么写10

尊敬的领导：

　　您好！

　　我叫XX，XX县XX镇XX村第X组人。XX年X月出生，现年XX岁，由于原来家境贫寒，小学只读了五册，XX年X月在军区军当兵，参加了多次著名的大型战役，在一次攻坚战中，被炮火埋在战壕里，死里逃生，大腿光荣负伤，荣立三等功，回国后，又于XX年入团，XX年X月复员回家，XX年代，受众所周知的历史事件影响因家庭出身原因一直不能解决组织关系，现在不能劳动，年老多病，妻子早丧，冬天没有棉被盖，大冷天也没有炭火烤。两个儿子也都是本土农民，家境一直不太好，为抚养孙辈长大成才，俱已负债累累，根本无力照看我这孤寡老头。

　　由于旧伤在身，腿部风湿一直没得痊愈。每年医药费开支都在三四千元以上，凭一己之力根本不能负担。加之现在已丧失基本劳动能力，只能靠日常捡些破烂来维持基本生活需要。没有固定的生活来源，常常是有这顿，没下顿，生活特别艰苦，现在连平时控制病情的药只好停了；幸好，我听说我的这种情况可以申请低保，我异常的高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光，可以救我于水火。

　　于是几经斟酌之后，我个人特向您们申请低保，以度过目前的艰

　　难时日。

　　我有理由相信伟大的'中国共产党，相信伟大的政府会给我解决实际困难，解决我的生活危机，向我伸出援助之手！

此致

敬礼！

　　申请人：XX

　　20xx年X月X日

低保申请书怎么写11

　　我的儿子侯xx，仅有19岁，因身患重病不得不离开了学校，在重庆西南医院动了两次手术，前后住院长达三个多月，如今虽出院，但身体相当虚弱，还不时到xx医院输液，生活极为不便，还得靠年老的婆婆及母亲亲自照顾。自生病以来，虽得到亲戚朋友以及社会的关心与帮助，但对我这个家庭来说也无济于事。而对我家来说的确是不平凡的一年，真是祸不单行。首先，是我父亲的.病逝。随之而来的是：我自己呢，于今年8月8日，又出了车祸，在重庆大坪医院做了下肢切除手术。令人可悲的是，落下了瘸子残疾（左脚短且细小），一路病病磕磕走来，身体极度虚弱，如今40多岁的人，本来是身强力壮干事业的最佳时期，本应是肩负上赡老下养小的神圣职责时期。可孑然一身的我，孤单、寂寞、悲伤尚且不说，苦恼的是每年只能偶尔做点小事，根本无能力维持自己的生活，仍然依赖母亲及自己的妻子而生存。我不能尽人子之孝心，不能报答父母的养育之恩，悲哀呀！眼望着母亲逐渐衰老，眼看着家庭生活逐步维艰。如何生存？不敢想象，不堪设想！

　　更要说的是，我还有一个一岁多的女儿也要靠人照顾呀，因此一切重担都落到了我妻子夏xx的头上。就拿照顾我们三个来说都够她受的了，更不用说找钱来维持家庭生计，这一切使我家从此一蹶不振，我一家人的生活从何谈起呢？

此致

敬礼

　　申请人：XXX

　　X年 X月 X日

低保申请书怎么写12

尊敬的领导：

　　你好!

　　我和我的丈夫都是xx县xx区xx乡xx厂的职工，现寄宿在xx社区xx公寓，xx年双双下岗以来，我们一直没有工作，也没有固定的生活来源，(加些具体家庭情况)。幸好，我听说我们的.这种情况可以申请低保，我异常的高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光，可以救我们的家庭于水火。于是商量之后，我夫妇二人特向您们申请低保，以度过目前的艰难时日。

　　我有理由相信伟大的中国共产党，相信伟大的政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手!

　　此致

敬礼!

　　申请人：xxx

　　xx年xx月xx日

低保申请书怎么写13

　　一、20xx年低保申请书范文

　　______县______镇______村委：

　　我叫___________，性别_______，_____年_____月_____日出生，民族______。配偶__________，_____年_____月_____日。现居住________县_______镇_______村_______组。

　　因我夫妻二人年老多病，家里还有子女上学要供养。家庭情况异常困难，年收入难以维持家庭的生活开支，十分拮据。

　　听说我这种情况能够申请低保，所以在思考之后，特提出申请。望批准！

　　此致！

敬礼！

　　申请人：___________

　　申请日期：_______年______月_______日。

　　二、申请低保需要注意什么？

　　在申请低保的'时候，实事求是就可以了，不需要夸大。另外低保是给贫困家庭的保障，不符合条件的就不要试了。

低保申请书怎么写14

　　1、题目：xxx最低生活保障申请书。

　　2、正文：申请人姓名、住址及其共同生活(在一个户口本上的)成员姓名、年龄、相互关系，就业情况(即工作单位、失业时间、目前状况)。家庭年总收入、收入来源及家庭成员人均收入数。如果有疾病或者残疾，要予以说明并附县级(含)以上医院诊断病历以及残疾证等。

　　3、结尾。明确自己的要求，联系人及其电话，年月日。

低保申请书怎么写15

尊敬的领导:

　　我叫唐帆是岚角山村二组村民，女，1983年11月28日出生，汉族，众所周知，xx年起，一切灾难和不幸都降临于身。

　　3年前，我儿蒋滨鸿出生了，给家庭带来了许多快乐。然而，快3岁了，我儿仍不会说话，也不与他人交流，听不懂我们的话。xx年8月去儿童医院一查，确诊为儿童孤独症，这简直是天降横祸。去网上一查，这种病原来是属一级精神残疾(己拿到残疾证)，无特效药，须在6岁前进行抢救性治疗，越早越好且须终生治疗，不然生活都难以自理。

　　从xx年9月起，我们把儿子送进长沙雨花区自闭症培训中心进行康复训练。康复费用非常昂贵。现在每月至少花费2500元治疗康复费加上生活费近4000元。至今己花费14万余元，且还在继续花钱。这样家里一下子限入了经济困境。

　　这些变化对一个七人之家来说，仍然不堪重负。妻子没有工作，且须陪训。父母年过6旬，祖母年近90高龄，年老多病。前年，母亲脚上长瘤子做了手术，加之有腰尖盘突出病，至今生活很不方便，勉强参与劳作，支持我们送孩子作康复;弟至今没有生育，远在北京，无房无车，工资仅能自保。全家的`衣食住行就靠种田收入及丈夫工资来维持。

　　而且我也很多灾多难，xx年儿子生病(阑尾浓肿、肺炎)两次住院，又损失近万元。前期康复中心治疗培训费用基本已经倾其所有，后期的还需要大量的资金，这些来自各方面的经济压力让我难以承担。每每想到这些，心情就变得沉重。

　　我衷心地希望能够得到来自国家政府的帮助，更希望各级领导的有同情怜悯之心、关怀厚爱之情。特止申请农村低保。恳请村里及镇里领导给予关注，并进行调查予以批准。本人将不胜受恩感激。

　　此致

敬礼!

　　XXX

　　XXXX年XX月XX日

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