申报工伤情况说明

时间:2024-03-30 12:30:19 情况说明 我要投稿
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(实用)申报工伤情况说明

  申请人:______________,性别_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,籍贯,住_______________市_______________街,身份证号码:______________,是__________公司职工。联系电话_________________。

  被申请人:_________________公司,地址:_____________。

  法定代表人:______________任__________职务

  联系电话:________________

  请求事项:____________

  请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

  事实与理由:____________

  申请人是_______________公司职工,于_____________年__________月被进入该公司,在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间,发生__________工作事故,致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院治疗,诊断为__________,现已住院治疗__________个月,花费医药费__________元。

  根据《工伤保险条例》第_____条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

  __________县(市)劳动和社会保障局

  申请人(签字):_________________

  _____________年__________月__________日

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