仲裁申请书

　　在人们物质精神需求不断增长的今天，我们会经常使用申请书，申请书可以使我们的愿望和请求得到合理表达。为了让您在写申请书中更加简单方便，下面是小编精心整理的仲裁申请书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

仲裁申请书

仲裁申请书1

　　申请人：________市钢窗厂。住所地：________市________区________________大街________号。

　　法定代表人：张________，厂长，电话：________________________

　　委托代理人：王________，________市________律师事务所律师。

　　被申请人：________省________市________房地产开发公司。

　　法定代表人：李________，经理。

　　案由：购销合同纠纷。

　　仲裁要求：

　　一、立即支付货款____________元。

　　二、赔偿损失费____________元。

　　事实与理由：

　　20________年13月2日，被申请人________省________市房地产开发公司与我厂在________市签订销合同一份，采购我厂生产的钢窗________________副。合同对钢窗的`质料、规格、数量和单价都作了明确约定，交货日期为________年6月份。我厂按期向被申请人交付了钢窗并经过合格验收，但对方却迟迟不支付货款，后又称有部分钢窗不符合合市场变化的影响，公司资金紧张，一时难于支付货款。由于________房地产开发公司违约拒不支付货款，我厂几次到________省________市往返交涉，给我厂造成了很大的经济损失。

　　由于上述情况，根据原合同中约定的仲裁条款，特申请________仲裁机构予以仲裁。

此致

________仲裁委员会

　　申诉人：________市钢窗厂

　　20________年11月18日

仲裁申请书2

　　申请人：杨__，男，汉族，_________年2月2日出生，驾驶员，身份证号：____________，住连云区宿城乡宝山村宝山组___号，

　　被申请人：连云港宁海______建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路___号。

　　法定代表人：徐______。

　　请求事项：

　　1、请求被申请人为申请人补办_________9年3月至劳动终止日的社会保险。

　　2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计______元。

　　事实与理由：

　　申请人于_________9年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，_________0年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证______。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近______元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[_________0]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，_________2年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【_________】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的.行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求

此致

　　连云港市劳动人事争议仲裁委员会

　　申请人：杨__

　　____年____月____日

仲裁申请书3

　　申请人：____有限公司。

　　地址：北京市______县______乡。

　　法定代表人：____职务：董事长

　　委托代理人：_____，律师事务所律师。

　　被申请人：国___ 家具中国制作销售中心。

　　地址：______市______区路号。

　　法定代表人：郑________职务：总经理

　　案由：购销合同纠纷。

　　仲裁请求：

　　1、被申请人返还申请人货款_____万美元;

　　2、被申请人承担仲裁全部费用。

　　事实和理由：

　　___年7月，申请人与被申请人订立家具生产机械设备购销合同，约定被申请人于____年12月31日前供给申请人该国产木制家具生产设备一套，申请人分别于同年7月31日之前和收到设备之日支付被申请人该套设备款的60%和40%，共计___ 万美元。此后，双方各自分别履行了上述约定。

　　___年1月，申请人在对上述设备安装调试后得知，该套生产设备的国际公平市场价格只有______余万美元，远远低于被申请人在订立合同时的报价，遂委托北京迸出口商品检验局对该套生产设备进行价值鉴定，鉴定结果表明，该套生产设备属于全新状态时的公平市场鉴定总金额为_________万美元。被申请人在为申请人购买这套生产设备时索取的货款明显高于其实际价值。

　　为公平解决这套设备的款额问题，减少申请人经济损失，申请人多次以友好的态度与被申请人协商，希望在确保被申请人合法利润的前提下由被申请人退回多付的部分货款，但被申请人以"合同已经履行完毕"、"设备价款系双方约定的'"为由予以拒绝。

　　为使申请人与被申请人之间的争议得到公正的解决，确保申请人的合法利益，特依据申请人与被申请人之间订立的仲裁协议向仲裁机构提出仲裁申请，请依法仲裁。

　　证据和证据来源:

　　1、购销合同书，由争议双方共同订立:

　　2、生产设备明细表，被申请人提供，申请人核查签收;

　　3、生产设备付款单据，被申请人给付;

　　4、鉴定证书，北京进出口商品检验局提供。

此致

中国国际经济贸易仲裁委员会

　　申请人：______市家具有限公司

　　____年______月______日

仲裁申请书4

　　申请人信息：姓名XX、性别XX、出生年月XX年XX月、种族XX、教育程度XX、工作单位XX、职业XX、住址XX。（对于单位申请人，还需要包括单位名称、法定代表人姓名及职务，单位地址等信息）。

　　被申请人信息：姓名XX、性别XX、出生年月XX年XX月、种族XX、教育程度XX、工作单位XX、职业XX、住址XX。（对于单位被申请人，还需要包括单位名称、法定代表人姓名及职务，单位地址等信息）。

　　请求事项：明确申请仲裁所期望达成的目标。

　　案情及法律原因：陈述申请仲裁或提出主张的'相关案情和法律原因，包括所涉证据情况和证人姓名及联系方式。特别需要注明所适用的仲裁协议。

　　此致，XX仲裁委员会。

　　申请人：XX（签名或盖章）

　　XX年XX月XX日

仲裁申请书5

　　申请人：___，男，汉族，电话：___________ 住所：______________________ 邮编：_____

　　被申请人：_______________________ 住址：____________________ 邮编：______法定代表：_______ 职务，总经理电话：_______

　　申诉请求：

　　一、依法裁决被申请人现金支付申请人未与劳动者订立书面劳动合同___1年_月_日到___1年1_月_日双倍工资计____元；

　　二、依法裁决被申请人现金支付申请人一个半个月工资的经济补偿金计446_元；

　　三、依法裁决被申请人现金支付申请人___1年_月和___3年1月至2月单位应缴纳社会劳动保险费165_元

　　四、依法裁决被申请人现金支付申请人___1年_月至___3年3月加班工资256_._4元（112小时×15.2_元/小时×1.5倍=256__4）

　　五、依法裁决被申请人现金支付申请人___2年12月1日至___3年3月5日工资__61。11元六、依法裁决被申请人现金支付申请人___3年1月至2月的住房公积金___元（每月1__）

　　七、依法裁决被申请人现金支付申请人___3年年终奖2_5_元。合计金额：224__。15元

　　事实与理由：

　　申请人于___1年__月__日起与被申请人建立劳动关系，当时被申请人口诉试用期为一个月，工资为____元；第二个月转正后每个月工资为25__元。直至1_月_日为止，被申请人都没与申请人签定书面劳动合同，被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。

　　现根据《劳动合同法》第八十二条规定用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍工资。因此被申请人应该支付___1—__—__日到___1—1_—__日工资计____元；

　　根据《劳动合同法》第四十七条规定：经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的，按一年计算；不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿，计446_元（一年半）被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险，单位应缴纳社会劳动保险费为劳动者实收工资的`2_%共计165_元。被申请人未按时支付___2年12月1日至___3年3月5日工资__61。11元和年终奖一个月工资2_5_元。

　　被申请人没有为申请人缴纳___3年1月至2月住房公积金___元。

　　根据劳动部《关于印发<工资支付暂行规定>的通知》，应按以下标准支付工资：

　　（1）用人单位依法安排劳动者在日法定标准工作时间以外延长工作时间的，按照不低于劳动合同规定的劳动者本人小时工资标准的15%支付劳动者工资；因此被申请人现金支付申请人___1年_月至___3年3月加班工资256_._4元（112小时×15.2_元/小时×1.5倍=256_._4）

　　此致__县劳动争议促载委员会

　　申请人：

　　（签名或签章）

　　年月日

仲裁申请书6

　　申请人：________，男，汉族，身份证号：__________,______省______市______区，电话：___________

　　被申请人：______市___有限公司

　　法定代表：__________，电话：___________

　　______市宝安区

　　诉讼请求：

　　1：裁令被申请人支付克扣申请人工资部分152元：

　　2：裁令被申请人向申请人支付___年1月3日到___年1月30日加班费差额1007.6322 元

　　3：裁令被申请人向申请人支付___年1月30日到___年3月19日医疗期工资差额5809.0838元：

　　4、裁令被申请人向申请人支付___年4月1日到___年4月30日拖欠工资5117.6322元

　　5：裁令被申请人___年1月3日到___年4月30日拖欠申请人加班差额及医疗期差额15352.8966-4110-1364-1600=8258.8966元。

　　6：裁令被申请人向支付申请人支付___年2月3日---___年4月30日未签劳动合同双倍工资，5117、6322元X2个月X2倍-1364-1600+27天X2X182、78=22437.161元。

　　7、裁令被申请人向申请人支付拍片子及挂号费126元

　　8、裁令被申请人___年1月3日到___年4月30日拖欠申请人加班差额及医疗期差额100%赔偿金：8258.8966元。

　　9、裁令被申请人向申请人补办有效厂牌

　　10、裁令被申请人给申请人一份辞退证明。

　　11：裁令被申请人向申请人确认___年1月17日调入冲床部底薪调整1600元/月。

　　12：裁令被申请人向申请人补交社保差额部分，养老金，失业金等

　　13：裁令被申请人向申请人补交住房公积金

　　14：裁令被申请人向申请人补签___年2月3日到申请人伤好后的劳动合同

　　15：裁令被申请人向申请人支付旧伤复发相关费用

　　以上18项共计金额 51167.3024 元

　　事实和理由：

　　本人___年1月3日入职与被申请人单位：___有限公司，职务：普工

　　每晚加班少则7个小时，最多是通宵，1月17日从洗材料部调入冲床部，底薪从1500元调整为1600元每月(当时我的主管和我的工友都可以证明我的底薪调整为1600元)，到___年1月30日晚上加班10点时机器失灵，把左手左环指、左中指、左小指末节缺损，住光明新区人民医院治疗，___年3月6日______市人力资源和社会保障局深人社认字(光)第55号认定为工伤，编号为：__________，___年4月1日______市劳动能力鉴定委员会深劳鉴首字第3号：档案号：B1，鉴定为10级伤残，___年2月28日申请人去领___年1月3日到___年1月30日工资，上班共28天，平时加班：116.5小时。周末加班94小时。发了4110元(实际工资应该为5117.6元)，___年3月19日医疗期终结到了，20日到公司报道上班，工厂保安不让我进去。

　　被申请人未足额按申请人工资购买社保，社保部门按______市最低标准获赔，我一直都是被申请人工厂的员工，但是被申请人无缘无故停交本人社保，申请人无奈申请仲裁，我自己计算___年1月3日到___年1月30日都没发全额工资，还存在加班费差额。___年5月27日与被申请人协商差额赔偿时，被申请人非法强迫我写辞工书，且工厂还要搬到其他的地址，机械设备都拉走了一大半，工厂根本就没跟我说过搬厂的`事宜，无奈只能报警，请求警察为我作证，当时出警的是公明派出所，让我去找了劳动局，这事他们管不了，我来到劳动局问工作人员，说我申请了仲裁，等着仲裁。在___年2月19日申请人出院到___年5月多次找被申请人协商赔偿及加班费差额及医疗期差额及伤残补助金差额就业补助金差额及医疗补助金差额等及补交社保差额及补交住房公积金，还多次要求和被申请人签劳动合同等都被拒绝，被申请人以各种理由推脱拒绝我的合理要求。___年5月27日申请人申请旧伤复发，___年6月17日______市劳动能力鉴定委员会深劳鉴旧字(_______)第3号：档案号J鉴定为属于旧伤复发，被申请人拒绝垫付该笔费用。无奈我只能向社保部门申请记账方式，结果下来就住院治疗，陪护人两名。请求光明新区劳动人事争议仲裁委员会裁决被申请人拖欠申请人的加班费差额及医疗期差额及伤残补助金差额，就业补助金差额，医疗补助金差额，以及补交社保差额及补交住房公积金，没签劳动合同的双倍工资和拖欠工资按50%到100%赔偿金等，强迫辞工的赔偿金、护理人工资，为了维护申请人的合法权益，特向你委申请仲裁，请依法公正裁决!

此致

______市___新区劳动人事争议仲裁委员会

　　申请人：_______

　　___年_______ 月 _______ 日

仲裁申请书7

　　申请人：姓名 xx 性别女年龄 xx 民族汉

　　住址 XX市xxx

　　电话 xx 邮编 xx

　　被申请人1：单位名称 XX市xx 电话 xx

　　法定住所 XX市xx 邮编 xx

　　法定代表人 xx 性别女职务总经理

　　请求事项：

　　1.裁决被申请人支付终止劳动关系经济赔偿金为一个月工资xx元（不含已支付部分）

　　2.裁决被申请人支付待通知赔偿金为一个月工资4000元

　　3.裁决被申请人为申请人补办工作期间公积金（xx年9月至xx年6月）

　　4.裁决被申请人为申请人补办xx年6月各类养老保险

　　5.裁决被申请人赔偿从xx年9月至xx年6月的休息天加班工资19天×2×（4000/21.75)=6988.50

　　6.裁决被申请人退回申请人过失单扣款900元

　　事实与理由

　　申请人于xx年9月8日正式进入被申请人XX市xx公司上班，担任会计主任一职。并签订了为期三年的劳动合同。由于xx公司财务内控制度薄弱，前任财务人员未出具以前年度及月度财务报表，也未完善保存财务历史资料，给申请人的后续财务工作带来极大困难，并在此期间因公司快速发展，连锁门店由xx年9月的9家店铺增长为xx年6月的.23家店铺，全部店铺及货物供应链的财务工作都由申请人所在的团队负责，而在整个发展期间团队工作人员未增加一人，申请人在此工作期间兢兢业业，每天都于晚上10点后离开公司，星期六、天都在公司工作，如此强大的工作量给申请人的身体及精神带来极大的疲惫及压力，身心一直处于紧绷状态。因此出现上班迟到现象，迟到时间为1分钟，2分钟等。

　　xx年6月1号被申请人因申请人迟到累计四张过失单，被申请人在员工手册中规定累计三张过失单可将员工开除为理由，将申请人开除，双方在xx年6月1日晚8点至12点协商及谈判，被申请人同意支付赔偿金为半个月工资，并诱骗申请人在自愿离职书上签字，于xx年6月10日将款打入申请人工资卡内，申请人查询后金额不符，于xx年6月15日至19日期间与被申请人交涉，被申请人拒绝支付相应的金额，拒绝再交涉。

　　基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

　　此致

　　XX市xx区劳动局劳动仲裁委员会

　　申请人：xx

仲裁申请书8

　　申请人：___________。性别：男。年龄:26。工作单位：___药业集团公司。用工性质：聘任制。住址：北京市______区路。电话：___________ 。邮编:___________

　　被申请人:_____________药业集团公司。法定代表人：:________。性别：男。年龄：26。职务：总经理。地址：北京市____区____路。电话：_________ 。邮编：_____________

　　劳动仲裁请求事项:

　　1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人医疗费4962.1元;

　　2、请求裁决先予执行被申请人支付申请人扣发的工资(5899.83元)及其25%的补偿金共7374.78元;

　　3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金6031元;

　　4、请求裁决被申请人支付申请人护理费1400元;

　　5、请求裁决被申请人支付申请人交通费2272元;

　　6、请求裁决被申请人承担申请人申请仲裁的一切费用包括误工费、交通费;

　　7、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用、

　　事实与理由:

　　申诉人于___年1月10日参加被申请人组织的篮球赛致膝关节严重受伤。___年8月1日至14日在北医三院住院治疗，___年11月22日由____区劳动和社会保障局认定为工伤，___年12月29日经____区劳动鉴定委员会鉴定为伤残六级。由于被申请人未能及时为申请人申报工伤，致使申请人在工伤认定前被迫自费承担了医疗费4962.1元(见医疗保险手册及有关的医药)。《工伤保险条例》第十七条明确规定,"用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。"。申请人工伤治疗期间，被申请人于___年3月扣发了申请人工资564.42元(税后)、___年8至11月份扣发了申请人工资5335.41元，合计5899.83元(见本人的工资存折本)。在劳动保障部门作出工伤认定结论后，被申请人迟迟不予补发，拖欠申请人工资至今。根据《______市工资支付规定》的有关规定，被申请人应当向申诉人支付所欠工资25%的补偿金。根据《工伤保险条例》第三十四条的规定，"职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的'，享受以下待遇:从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为:五级伤残为16个月的本人工资，六级伤残为14个月的本人工资"。按照《工伤保险条例》第六十一条的规定，申请人受伤前的平均工资为3907，本人应该获得的一次性伤残补助金为56977元、由于被申诉人未给申请人足额缴纳工伤保险费,致使申诉人仅获得一次性伤残补助金50946元,相差6031元、根据《______市实施<工伤保险条例>办法》第十三条规定:"用人单位少报职工工资,未足额缴纳工伤保险费,造成工伤职工享受的工伤保险待遇降低的,差额部分由用人单位补足、用人单位足额缴纳工伤保险费后,重新核定工伤保险待遇、重新核定前工伤保险待遇的差额,工伤保险基金不予补支、"因此,被申请人还应支付申请人一次性伤残补助金6031元、

　　申请人在___年8月6日住院治疗治疗手术后的两个多月的时间内,生活不能自理,需要生活护理(见邻居肖某的书面证实)、其中,从8月6日至9月中旬的一个多月时间内,生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动方面均需要护理);从9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移动方面需要护理)、《工伤保险条例》第三十一条的规定,"生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责、"《工伤保险条例》第三十二条规定:"生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付,其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50、40或者30、"北京市___年度职工月平均工资为24045元/12个月=________元、因此,被申请人须向申诉人支付护理费1400元。

　　申请人治疗工伤期间共花费交通费2272元(见相关车票),应由被申诉人承担。

　　由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害、为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

此致

北京市____区劳动争议仲裁委员会

　　申请人(签名):

　　20______年______月______日

仲裁申请书9

　　申请人：张，男，19xx年xx月xx日出生住址：xx市号，身份证号：。

　　代理人：律师事务所律师

　　被申请人：xx市机械有限公司，住所地：xx市经济技术开发区号，电话：0731-

　　联系人：刘联系电话：

　　法定代表人：罗职务：总经理

　　申请事项：

　　一、请求裁决被申请人向申请人支付因未的双倍工资 30234元(自20xx年9月至20xx年3月止)。

　　二、请求裁决被申请人支付违法的经济补偿金3200 元。

　　三、请求裁决被申请人支付工资共计9826元。

　　四、请求裁决被申请人为申请人补缴自20xx年9月至20xx年3月的'社会保险。

　　事实与理由：

　　20xx年9月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为1600元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面，但被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险，20xx年2月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。

　　综上，被申请人已严重违反等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《xxxxx》之规定，特依法提起，请予支持!

此致

　　劳动仲裁委员会

　　申请人：张

　　二0xx年三月十九日

仲裁申请书10

　　申请人：__股份有限公司

　　被申请人：__分公司

　　仲裁请求：

　　1、裁决被申请人向申请人支付合同货款RMB 176，960元。

　　2、裁决被申请人向申请人支付逾期付款的'违约金RMB5，308元。

　　3、由被申请人承担本案的全部仲裁费用。

　　事实与理由：

　　被申请人自20xx年开始20xx年止，先后向申请人采购了总金额为240，960元的ADSL终端设备。申请人已经履行了全部合同义务，被申请人于20xx年11月20日支付了64，000元，此后再未付款，至今共欠申请人176，960元(大写壹拾柒万陆千玖佰陆拾元整)，虽经申请人多次催要，被申请人仍然拖欠至今不予支付。

　　基于上述事实，申请人依据《销售合同》第十四条之约定，向贵委提起仲裁。恳请贵委查明事实真相，依法维护申请人合法权益。

此致

上海仲裁委员会

　　申请人：__

　　20xx年__月__日

仲裁申请书11

　　申请人：________市钢窗厂。住所地：________市________区________________大街________号。

　　法定代表人：张________，厂长，电话：________________________

　　委托代理人：王________，________市________律师事务所律师。

　　被申请人：________省________市________房地产开发公司。

　　法定代表人：李________，经理。

　　案由：购销合同纠纷。

　　仲裁要求：

　　一、立即支付货款____________元。

　　二、赔偿损失费____________元。

　　事实与理由：

　　20________年13月2日，被申请人________省________市房地产开发公司与我厂在________市签订销合同一份，采购我厂生产的钢窗________________副。合同对钢窗的质料、规格、数量和单价都作了明确约定，交货日期为19________年6月份。我厂按期向被申请人交付了钢窗并经过合格验收，但对方却迟迟不支付货款，后又称有部分钢窗不符合合市场变化的'影响，公司资金紧张，一时难于支付货款。由于________房地产开发公司违约拒不支付货款，我厂几次到________省________市往返交涉，给我厂造成了很大的经济损失。

　　由于上述情况，根据原合同中约定的仲裁条款，特申请________仲裁机构予以仲裁。

此致

________仲裁委员会

　　申诉1月18日

　　20________年________月________日

仲裁申请书12

　　劳动者姓名：________ 性别：_______，出生年月：___年______月______日，身份证号码：_________，联系电话：_________

　　用人单位名称：________ 地址：________

　　法定代表人：________ 电话： ________ 销售部负责人：________ 手机号：________

　　申诉事由：

　　本人在___年______月______日进入___公司工作，职务为，月工资___元，用人单位在___年______月______日无理由辞退我，在该公司工作的___月期间，该公司未给我签劳动合同，也未给本人买社会保险(当时公司录用我工作约定是没有试用期也答应给买社保的)，现本人要求按照国家新劳动法合同主张自己的合法权益：

　　1、要求半个月工资的补偿金(单月工资X0、5)元。

　　2、要求该单位补交______个月的社会保险。

　　3、要求在职期间未签订劳动合同的双倍工资补偿(单月工资X2)元。

　　提供证据：

　　本人提供______银行(公司代办的`银行工资卡)卡折对账单

　　(提供工资条等，不涉及保密协议的证明文件，如打卡，签到等)

工作介绍人：________

　　由于公司发工资是通过银行发放，向公司索要工资条，公司不给。本人在公司工作期间有考勤记录——此用人单位掌握管理，需用人单位提供。本人已不能自行收集，现申请仲裁委员会参照《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定帮助我收集公司发放本人的工资记录和本人的考勤记录，以证明本人与该公司存在实事劳动关系而要求维护本人的合法权益。

　　申诉人：________

　　时间：________