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个人工伤认定申请书（通用15篇）
在市场经济发展迅速的今天，很多场合都离不了申请书，申请书是承载我们愿望和请求的专用书信。为了让您不再为写申请书头疼，下面是小编帮大家整理的个人工伤认定申请书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
个人工伤认定申请书 1
申请人：______，性别___，___年______月______日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：___。______，___，______年___月______日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：______。
被申请人：____________
被申请人法定代表人：___
定代表人：______
职务：______
地址：______
电话：______
请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在______年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由______年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，______年9月26日乘坐该公司拉砖的'货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料
1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。
2、交通事故认定书一份
申请人：______
20______年______月______日
个人工伤认定申请书 2
申请人：_________，性别___，______年______月___日出生，民族___，住_________市_________街，身份证号码：_________，是______公司职工。
被申请人：______公司，地址：_____________________。
法定代表人：_________ 职务：_________
请求事项：请求依法认定申请人在_________(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是_________公司职工，于____________年______月签订劳动合同(建立劳动关系)，在______岗位工作。在______年______月______日上班时间，在 地点发生______工作事故，致使申请人______部位受到严重伤害。申请人受伤后，在______市______医院治疗，诊断为______，现已住院治疗______个月，花费医药费______元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
申请人(签字)：______
申请日期：____________年______月______日
个人工伤认定申请书 3
_________市人民法院：
你院受理的`原告____________侵权一案，你院正在审理中，因被告______对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：。
在此，被告_________请求法院委托__________法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。
申请人：
20______年______月______日
个人工伤认定申请书 4
申请人：___，性别，__年__月_日出生，民族，籍贯，住___市___街，是__公司职工。
被申请单位：__公司，地址：_______，法定代表人：___任__职务联系电话：______
请求事项请求劳动部门依法认定申请人在___时间受伤为工伤。
事实及理由：申请人是___公司职工，20__年__月被招入公司，担任__工作，在__年__月__日上班时间，因为公司发生__工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院住院治疗，现已治疗_个月，花费医药费__元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
申请人(签字)：__
20__年__月__日
个人工伤认定申请书 5
申请人：___，男，20__年__月__日出生，_族，家住___，身份证号码：____，联系电话：__。
申请事项：请求依法认定申请人于20__年__月__日下班路途中受伤为工伤。
受伤经过：
20__年__月__日晚下班，乘坐出租车回家，行至___与___交汇路口遇红灯信号，出租车按照交通规则正常等待时，被后方车辆追尾，撞击严重，致使申请人撞到头部昏迷，经120救护车送往医院，诊断为死亡。
根据《工伤保险条路》中规定，在上下班途中，受到非本人责任的交通事故伤害，应当认定为工伤。
特此申请!
申请人：___
20__年__月__日
个人工伤认定申请书 6
申请人：王_ 性别：男 身份证号码：_____ 家庭住址：_____
联系电话：131_____
用人单位： 单位地址： 法人代表：
单位联系电话：
请求事项：
申请认定__年__月_日所受伤害为工伤
事实情况
20__年7月20日15时许，王_在工作时受伤（具体描述受伤经过）
根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王_所受伤害为工伤。
此致
敬礼
申请人：___
20__年__月__日
个人工伤认定申请书 7
申请人：代__，女，__日出生，汉族， 住址： 联系电话：
被申请人：住址：
法定代表人：
请求事项：
请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人_年__月__日所受伤属工伤性质。
事实和理由：
__年7月8日9时左右，代__在__公司__厂工作过程中不慎被同事__的剪刀伤及右前臂腕部，感到疼痛剧烈，流血不止，不能活动，伤势非常严重。当时的'工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作，岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后，代__被迅速送往医院治疗。
住院期间共花费医疗费__多元，单位已予全部报销。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的伤进行调查核实，并依法认定为工伤。
申请人：___
20__年__月__日
个人工伤认定申请书 8
申请人：严_，性别男，__年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部。
身份证号码：42109______8。严_，男，__年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210811____634。被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：
请求事项：
请求事项请求依法认定申请人哥哥严_在20__年9月26日的死亡为因工死亡。
事实与理由：
事实与理由__年__月__日，申请人哥哥严_在被申请人正升公司承包的工地务工，__月__日乘坐该公司拉砖的货车（新G56200东风重型自卸货车）在回工地的'途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王_让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严_死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严_死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。
申请人：___
20__年__月__日
个人工伤认定申请书 9
市劳动局领导：
我叫__，女，__年生，中共党员，职工工伤认定申请书。20__年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。
因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，20__年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。20__年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。20__年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。20__年3月27日早再次休克被送往市医院急救，范文《职工工伤认定申请书》。20__年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。
在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的'病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的.经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。
申请人(签字)：__
20__年__月__ 日
个人工伤认定申请书 10
申请人：姓名_____、民族_____、出生年月_____、籍贯_____，家庭住址_____，联系电话_____。
请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
申请人：___
20__年__月__日
个人工伤认定申请书 11
申请人：___ 性别：女 年龄： 岁
单位： 职业：
住址：_____市___区___小区 120 幢 35号
被申请人：_____市劳动和社会保障局
地址：_____ 市 ___ 路 _ 号
法定代表人：___ 职务：
申请人因不服被申请人__年_月__日作出的《工伤认定结论通知书》（20___劳工伤认326号）具体行政行为，向_____市__提复议申请，要求撤销该具体行政行为。
事实及理由：
我丈夫王__系_____市__公司职工，_年_月被借调至_____市___区____单位，从事__岗位工作。20__年3月13日上午10时30分许，在____单位办公室突发病，同事当即拨打120急求电话，_____市人民医院现场抢救，并以“呼吸心跳骤停”收住院，住院后诊断为：多发脑干出血、蛛网膜下腔出血；深度昏迷，提示脑死亡。在抢救治疗过程中，____单位、__公司领导十分关心，聘请专家，医院也是本着人道主义精神积极采取措施救，最终王__于20__年3月19日呼吸心跳停止，3月28日医院出具死亡医学证明书，死亡原因系：多发脑干大量出血。
__公司于20__年3月30日向_____市劳动和社会保障局提出工伤申请，劳动和社会保障局核实，认为王__在工作中突发疾病，经抢救155小时后死亡的情形，不属于视同认定工伤范围。
我认为___市劳动和社会保障局作出的结论不正确。理由：
一、王__系在____单位工作岗位发病，属于工作时间工作岗位上突发疾病，有4名同事证人证言为证；
二、王__突发疾病没有当场死亡，但病情严重，呼吸心跳骤停，送往医院后，经医院评定，达深度昏迷7分，诊断为脑死亡。后经医院的积极救治，延迟了呼吸心跳停止的时间，有医院的诊断证明书及抢救经过为证。
因此我认为：王__符合《工伤保险条例》第三章第十五条第（一）项的规定，在工作时间，工作岗位，突发疾病死亡的情形，应该认定因工死亡。
王__的死亡给家庭造成了极大的`损失，使本来生活拮据的家更加贫困，70多岁的母亲年迈体弱无收入；做为妻子的我无正式工作，收入极低，孩子年幼仅5岁。如果王__在48小时内不经积极救治呼吸心跳停止，我们的待遇就可以得到补偿。但是王__没有在48小时抢救之内死亡的原因是医疗机构的救死扶伤的`积极救治、是家人不放弃不抛弃的努力、是单位领导的全力关心才延缓了生命、延迟了呼吸心跳停止的时间，劳动保障局认为的王__发病155小时之后死亡，不属于因为死亡的情形，我们就得不到应有的待遇，对此我们不能理解。
劳动法律规范所体现的是倾斜立法、保护弱者的原则。工伤保险实行无过失补偿，劳动者只要在工作时间工作场所、因工作原因受到伤害就应该获得工伤保险补偿，享受工伤待遇。做为王__的妻子，我申请_____市__撤销_____市_年__月__日作出的（20__）_劳工伤认字量（236）号《工伤认定结论通知书》，以保障我的合法权益。
申请人：___
20__年__月__日
个人工伤认定申请书 12
申请人：__市____有限公司，地址：__市西城路25号法定代表人：___，职务：总经理。
被申请人：__市人力资源和社会保障局，地址：__市市府路9号，负责人：___，职务：局长。
申请人因不服被申请人20__年3月14日作出的工伤认定决定书(十人社工伤认字[20__]1620号)，向__市__提复议申请，请求：撤销被申请人作出的工伤认定决定书(十人社工伤认字[20__]1620号)。
事实及理由：
___于20__年1月21日向被申请人__市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，自称其本人在20__年12月6日下午16时左右在申请人__市____有限公司车间干活时受伤，请求认定工伤。
__市人力资源和社会保障局受理该案件后，仅以现场目击证人的`电话录音作为唯一的认定工伤的核心证据，申请人__市____有限公司认为__市人力资源和社会保障局认定工伤的证据严重不足，理由如下：
现场目击证人的'电话录音从证据类型来讲，很明显属于证人证言，__市人力资源和社会保障局若采纳本证据认定工伤，必须应当找电话录音的证人当面核实证人身份真伪、证言证言真伪，且众所周知录音证据由于其自身的特点，录音证据被剪接、剪辑或者伪造的概率非常大，其客观真实性和连贯性局限性极大，无论是在行政诉讼还是在民事诉讼中，录音证据都应有其他证据佐证才能作为证据被采信。据此，申请人认为__市人力资源和社会保障局直接以一份未经核实的录音证据作出工伤认定决定，明显属于《中华人民共和国行政复议法》第28条第三款第（1）项“主要事实不清、证据不足的”的情形，行政复议机关应当依法撤销该工伤认定行为。
综上，恳请复议机关依法撤销被申请人作出的工伤认定决定(十人社工伤认字[20__]1620号)。
申请人：___
20__年__月__日
个人工伤认定申请书 13
申请人：____
被申请人：____
请求事项：
请求依法认定申请人哥哥___在 __年9月 26 日 的.死亡为因工死亡。
事实与理由：
事实与理由 20__ 年 7 月 15 日，申请人哥哥___在被申请人 正升公司承包的`工地务工， 20__年 9 月 26 日乘坐该公司拉砖的货 车（新 G56200 东风重型自卸货车）在回工地的途中，因车辆制动失 灵， 失去控制， 司机__让乘车人跳车， 乘车人跳车后造成___死亡。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门 对申请人哥哥__死亡一事进行调查核实， 并依法认定其死亡为因工 死亡亡。
申请人：___
20__年__月__日
个人工伤认定申请书 14
申请人：___
被申请人：___
请求事项：
请求依法认定申请人在20__年11月3日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人刘__是襄阳市动物卫生监督所职工，于20__年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘__于20__年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘__头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为：
1、头皮裂伤。
2、右手Ⅱ度烧伤。
3、全身多处软组织伤。
4、脑外伤反应。
住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于__年__月__日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！
___
日期：20__年__月__日
个人工伤认定申请书 15
申请人：__，性别_，_年__月__日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：_。__，_，__年_月__日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：__。
被申请人：____
被申请人法定代表人：_
定代表人：__
职务：__
地址：__
电话：__
请求事项：
请求事项请求依法认定申请人哥哥____在__年9月26日的死亡为因工死亡。
事实与理由：
事实与理由__年7月15日，申请人哥哥____在被申请人正升公司承包的工地务工，__年9月26日乘坐该公司拉砖的货车（新G56200东风重型自卸货车）在回工地的.途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机____让乘车人跳车，乘车人跳车后造成____死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥____死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。
申请人：__
20__年__月__日
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