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居家养老服务协议书11篇
在充满活力，日益开放的今天，很多情况下我们需要用到协议，签订协议可以使双方受到法律的保护。想写协议却不知道该请教谁？以下是小编帮大家整理的居家养老服务协议书，仅供参考，欢迎大家阅读。
居家养老服务协议书1
甲方(委托人)：____________
乙方(受托人)：____________
为进一步推动居家养老服务规范健康发展，经协商，甲方与乙方合作管理滨湖家园社区
居家养老服务站工作，双方签订本协议，以共同遵守。
一、甲方权利与义务
1.协助甲方按照《合肥市居家养老服务试点工作实施意见》有关文件精神开展居家养老服务的管理工作。
2、负责核定居家养老服务对象，对需要提供居家养老服务的老年人进行审核，确定服务时间，并移交给乙方提供服务。
3、制作并向社区发放"代币券"。
4、负责居家养老服务试点工作专项经费的管理与监督，按时向乙方划拨。根据每月服务记录所记录服务情况及收回的代币券数量，服务项目每张代币券(服务1小时)向乙方兑付元现金，特殊服务项目兑现元。
5、加强监督检查，对乙方的管理与服务工作实施评估，对乙方的管理与服务有批评、举报的权利。
二、乙方权利与义务
1、按照《合肥市居家养老服务试点工作实施意见》及有关文件精神对滨湖家园社区居家养老服务工作进行管理。居家养老服务内容包括：____________服务项目：____________康复训练、量血压、定期体检等。特殊服务项目：____________进行精神护理和康复护理，陪同和协助老人到医院、诊所看病就医，协助提供医疗援助等。
2、以微利或保本为经营宗旨，无偿或低偿为老年人服务。
3、负责对服务员的上岗资格认证培训和上岗培训。
4、自觉接受甲方的工作指导，对甲方提出的.有关问题及时研究解决。
5、今后甲方开展此类工作，在自愿和同等条、件下，乙方有优先接受委托的资格。
三、违约责任：____________
1、乙方在服务中连续3个月服务满意率达不到80%，或者在服务中出现重大责任事故的，甲方有权利自行终止本协议并要求乙方承担相应责任。
2、协议期间任何一方不得擅自解除本协议，若一方因客观情况发生重大变化，不能继续履行本协议时，提前三十天书面通知对方后可解除协议。
四、本协议有效期自20年月日至20年月日。
五、本协议一式二份，自签字之日起生效。本协议未尽事宜协商解决。
甲方(公章)：_____________________乙方(公章)：_____________________
法定代表人(签字)：_____________________法定代表人(签字)：_____________________
_________年____月____日_________年____月____日
居家养老服务协议书2
甲方：__________乙方：__________
法人代表：_____法人代表：_____
经甲乙双方协商一致，乙方为__________区开展居家养老服务项目的服务机构，现就有关事宜达成以下协议：
第一条乙方按照《关于购买居家养老专业社工服务项目的方案》的相关内容对__________、__________社区内的老年人开展社工服务，时间为_____年。
第二条以区民政局、__________街道、区慈善会三家联合制定的《关于购买居家养老专业社工服务项目的方案》作为协议的附件。
第三条购买服务经费__________万元由_____支付，甲方于协议签订之日__________日内先行支付__________万元的.购买服务经费，余款在甲方验收评估项目后支付。
第四条甲方负责协调组织__________和__________社区协助、支持乙方开展居家养老专业社工服务工作，并在协议终止前的_____—_____个月对该项社工服务进行验收评估。
第五条乙方在履行协议期间，需每_____个月向甲方汇报该项社工服务项目的开展情况。
第六条乙方必须保证协议期内该项社工服务的延续性，不得擅自延缓和终止提供该项社工服务。否则，甲方有权终止协议，并追回购买服务的款项。
第七条本协议有效期_____年，从盖章签字之日起生效。乙方可在协议期满前_____个月向甲方提出续签申请。
第八条协议未尽事宜，甲乙双方通过友好协商解决。
第九条协议一式二份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：__________乙方（盖章）：_____
代表签字：_____代表签字：_____
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
居家养老服务协议书3
甲方：____________
乙方：____________
一、甲方承诺：
(一)自觉遵守国家的法律法规和职业道德。具有志愿者无私奉献精神，全心全意为老人服务。
(二)视老人如亲人，服务做到耐心、细致、周到，不怕脏、累、苦。
(三)按照约定的服务内容、服务时间和服务方式，为老人提供优质服务。
(四)及时了解服务对象的需求并调整服务内容。
(五)根据实际情况及时调整居家养老政府购买服务对象。
二、乙方承诺：
(一)正确理解居家养老工作的'性质。对甲方要以礼相待。自觉按时向甲方支付须自行承担的费用。
(二)积极配合甲方做好服务工作，提高工作效率。实事求是地对甲方进行工作评定。
(三)服务过程中如对甲方不满，应向居家养老服务中心如实说明原因，由服务中心根据实际情况作出处理。
三、服务内容，服务时间，服务方式。
以上内容需甲、乙双方共同遵守，确保居家养老工作顺利开展。
甲方(公章)：_____________________乙方(公章)：_____________________
法定代表人(签字)：_____________________法定代表人(签字)：_____________________
_________年____月____日_________年____月____日
居家养老服务协议书4
甲方：晋江市____________镇(街道)____________村(社区)居家养老服务站
(以下简称甲方)
乙方：_____
(以下简称乙方)
一、本合同合作项目：
为______村(社区)内60岁以上老年人提供__________________服务。
二、甲方权利和义务：
1.具有监督乙方提供诚信、优质、优惠、及时的服务权利;
2.具有对乙方提供服务质量按照甲方设定的标准进行考核的权利;
3.具有查看乙方营业证件、收费标准、规章制度等权利;
4.具有对乙方提供的服务提出异议的权利;
5、具有按时支付乙方服务费用的义务。
三、乙方权利和义务：
1.具有为甲方村(社区)老年人提供诚信、优质、优惠、及时的服务的义务;
2.具有为甲方村(社区)老年人提供热情、周到、耐心的服务的'义务;
3.具有及时更新服务项目的义务;
4.具有接受甲方设定的服务标准以及村(社区)工作站、老人、村委会及其家属的监督的义务;
5.具有对甲方设定的服务考核标准提出异议的权利;
6.具有针对市场物价变化而修改收费标准的权利。
四、合同履行期限：
本合同的有效期自______年___月___日至______年___月___日。
本合同自甲乙双方签字盖章之日起生效。
本合同未尽事宜，双方可以协商，签订补充合同。本合同一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方：__________乙方：__________
甲方代表：__________乙方代表：__________
地址：__________地址：_______________
电话：__________电话：__________
签定日期：_____年_____月_____日
居家养老服务协议书5
甲方：区老年福利协会 乙方：老年社会服务中心
法人代表: ____ 法人代表：____
经甲乙双方协商一致，乙方为XX区开展居家养老服务项目的服务机构，现就有关事宜达成以下协议：
第一条 乙方按照《关于购买居家养老专业社工服务项目的方案》的相关内容对XX、XX社区内的老年人开展社工服务，时间为一年。
第二条 以区民政局、XX街道、区慈善会三家联合制定的《关于购买居家养老专业社工服务项目的方案》作为协议的附件。
第三条 购买服务经费30万元由甲方支付，甲方于协议签订之日10日内先行支付20万元的购买服务经费，余款在甲方验收评估项目后支付。
第四条 甲方负责协调组织XX和XX社区协助、支持乙方开展居家养老专业社工服务工作，并在协议终止前的'1-2个月对该项社工服务进行验收评估。
第五条 乙方在履行协议期间，需每2个月向甲方汇报该项社工服务项目的开展情况。
第六条 乙方必须保证协议期内该项社工服务的延续性，不得擅自延缓和终止提供该项社工服务。否则，甲方有权终止协议，并追回购买服务的款项。
第七条 本协议有效期一年，从盖章签字之日起生效。乙方可在协议期满前两个月向甲方提出续签申请。
第八条 协议未尽事宜，甲乙双方通过友好协商解决。
第九条 协议一式二份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：XX区老年福利协会 乙方（盖章）：老年社会服务中心
代表签字： 代表签字：
20xx年 月 日
居家养老服务协议书6
甲方：
乙方：
经甲乙双方协商，就有关居家养老服务的事宜达成以下协议。
第一条乙方应具备家政服务相关资质或相关服务技能。能满足老年人居家养老服务需求。若乙方不符合资格条件，或服务不令服务对象满意的，甲方有权终止本协议。
第二条居家养老服务对象为甲方指定的60周岁及以上困难老人和失能老人。乙方为本协议所列服务对象以外的人员提供服务，不属于本协议范畴。
第三条乙方服务员提供居家养老服务的具体工作内容：
（一）为老年人理发、打扫卫生、洗衣、做饭、购物等基本生活服务；
（二）协助老年人就医、煎药、康复等基本护理服务；
（三）陪伴老年人聊天、散步、心理疏导等精神慰籍服务。
(四) 经甲方同意的其他服务工作。
第四条甲方将按照“定服务对象、定服务项目、定服务时间、定服务地点、定服务价格”的“五定”方式，为乙方安排居家养老服务对象。
第五条 服务费用及结算：
（一）甲方组织符合条件的服务对象填写《居家养老服务申请登记表》，并根据该表内容涉及的'项目制定每次服务的标准及价格。
（二）乙方根据《居家养老服务申请登记表》按时按质按量履行服务。完成服务后填写《居家养老服务回执单》，并由服务对象签字(按手印)有效。据此按月向甲方申请结算服务费。
(三)甲方按月汇总填报《旺苍县陈家岭管理办困难家庭失能老人居家养老服务登记表》，并附《居家养老服务回执单》等资料向管理办财务室报销费用后向乙方结算。
第六条乙方提供服务时应尊重老人，体贴老人，不得歧视和虐待。如乙方在服务时间段内老人发生紧急情况，应及时与甲方或相关监护人取得联系，主动及时予以处置。
第七条乙方上门服务时要提醒老人将现金和贵重物品妥善保管好，以免发生不必要的纠纷。
第十条本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，管理办财务室根据需要留存。双方签订之日起生效，至协议中约定之解除及终止的条件出现时止。
甲方：(盖章)
乙方：(签字)
联系电话：
签订日期： 年 月 日
居家养老服务协议书7
甲方:__________
乙方:__________
一、甲方向乙方购买下列产品(价格单位为人民币元)__________产品名称配置单价数量合计__________共计__________共计人民币(大写)：__________
二、技术支持与服务
产品的技术标准符合国家标准。主机________年有限保修：主板、c、内存、硬盘等保修________年;(第________年保修;第
二、________年返修)光驱、软驱保修________年。
2.本公司可根据客户需求安装操作系统，如果应客户要求安装其它操作系统而引起的.版权问题本公司概不负责。
三、交货时间：交货地点：扬州 交货方式：公路货运付款方式：现款
四、为缩短订货期，买方可以用传真方式订货,传真需加盖买方公章并由法定代表人或委托代理人签名，卖方在收到上述传真件后即加盖印章传真给买方，即时双方买卖合同成立。买方需及时将二份盖合同章的合同邮寄给卖方，卖方在收到合同原件后，五个工作日内将盖有买卖双方合同章的合同邮寄一份给买方。
五、本合同壹式贰份，由双方加盖合同章后生效。
甲方：__________乙方：__________
代表：__________代表：__________
开户银行：__________开户银行：__________
帐号：__________帐号：__________
日期：__________
居家养老服务协议书8
甲方：XXX社区居家养老服务站
乙方： 医疗服务站
甲方承诺：
（一） 正确理解居家养老工作的性质.对乙方要以礼相待。
（二） 积极配合乙方做好服务工作，提高工作效率。实事求是地对乙方进行考勤和工作评定。
（三） 如对乙方不满或其他事由要求换人，应提前与甲方联系，说明原因。
（四） 不得有无辜强加乙方的行为。
乙方承诺：
（一） 自觉遵守国家的法律法规和职业道德。具有志愿者无私奉献精神，全心全意为老人服务。
（二） 视长者为亲人，服务做到耐心、细致、周到，不怕脏、累、苦。
（三） 按照约定的服务内容，服务时间和服务方式接受长者及家属的'工作安排，准时上岗，不无故缺勤。短假必须经丙方同意，两天以上假期须经甲丙双方同意。
（四） 自觉接受甲方的管理，积极参与社区的各项活动。
（五） 不得索要丙方额外钱物。
附则
（一） 乙方在上下班和工作期间，要注意安全，如发生意外，由乙方自负。
（二） 在乙方服务期间内,非乙方原因,丙方发生意外，甲乙两方均不承担责任。
（三） 甲、乙、丙三方共同遵守国家的法律法规及社会公德，任何一方出问题各自负责。
以上内容需甲、乙双方共同遵守，确保居家养老工作顺利开展。
（四）丙方（以下丙方为服务对象）因心脑血管等老年常见急性突发病导致的不良后果，甲方概不负责。（五）丙方因病住院或患有传染性疾病期间，应由其子女履行
赡养照料老人的义务，甲方将暂停服务，丙方痊愈后，甲方将继续安排服务。
甲方签名（盖章）：
乙方签名：
年 月 日
居家养老服务协议书9
(以下简称"甲方")与服务对象(以下简称"乙方")，在同意共同遵守《龙井社区社会化居家养老实施方案》的前提下，就有关居家养老服务的事宜达成以下协议。乙方在本协议上签名即视为乙方已知悉并理解本协议条、款，并同意受其约束。
第一条、乙方符合《龙井社区社会化居家养老实施方案》中规定的居家养老服务资格条、件且自愿申请并同意甲方安排服务员为其提供居家养老服务。若乙方不符合资格条、件，甲方将有权停止或拒绝提供服务。
第二条、居家养老服务对象为老人，乙方应自觉遵守。在服务过程中，若出现乙方要求或变相要求服务员为乙方以外的其他人员服务时，服务员视情况有权拒绝或停止服务。
第三条、服务员提供居家养老服务的具体工作内容：
(一)帮助老年人打扫卫生、洗衣、做饭、购物等基本生活服务;
(二)协助老年人就医、煎药、康复等基本护理服务;
(三)陪伴老年人聊天、散步、心理疏导等精神慰籍服务。
第四条、未经甲方同意，乙方不能擅自增加第三条、约定以外及与居家养老服务严重不符的劳务负担，甲方对此保留停止服务的权利。若乙方不满意服务员提供的服务，乙方有权申请调换服务员。
第五条、服务安排：
甲方将按照"定服务对象、定服务项目、定服务时间、定服务地点、定服务人员"的"五定"方式，为乙方安排持有《健康证》、《结业证》的居家养老服务员为其提供服务，如甲方本次安排的服务员不适应乙方的生活环境，乙方可向甲方申请调换服务员。
第六条、服务费用：
(一)依据乙方填写的《龙井社区居家养老服务申请登记表》，乙方符合《龙井社区居家养老服务补贴标准》，属于(A□ B□ C□)类型，可享受每天(1□ 2□ 3□)小时的居家养老服务，所需劳务费由政府每小时补贴3.75元。
(二)乙方有义务在每个自然月的'最后一天或服务停止当日正确填写《居家养老服务凭证》，并按照当月实际服务时间，准时向服务员支付3.75元/小时的服务劳务费。如乙方未按时向服务员支付服务劳务费，甲方将停止服务，乙方应向服务员每日偿付当月服务劳务费总额的1%的滞纳金。
第七条、服务调整：
(一)乙方和服务员均享有调整服务的权利，若因故需要调整服务，须向甲方提前3日提出申请。
(二)甲方在接到乙方或服务员提出的服务调整申请后，会根据实际情况停止服务，并及时选派新的服务员上门服务，但服务调整期间不保证服务不中断。
(三)服务调整后本协议依然有效。
第八条、服务时间：
第九条、其他：
(一)服务员上岗后，乙方应尊重服务员，平等对待，不得歧视和虐待，如不满意该服务员，可直接与甲方联系，进行人员调整。
(二)如乙方在服务员规定的服务时间段内发生紧急情况，服务员会及时与乙方相关监护人取得联系，同时与相应的社会应急机构如：____________110、120、119等取得联系。
(三)乙方在服务员到家后，有义务详细交待应做及应注意的事项，并教会服务员使用用器具和电器，当面提出合理的工作要求，以便服务员能迅速、稳妥地开展工作。
(四)甲方已明确规定服务员在服务期间不得带亲朋在乙方家中做客。如出现上述情况，乙方可与甲方联系，当即处理(但乙方主动邀请的除外)。
(五)甲方已明令禁止服务员不能与乙方发生任何借款、借物和委托办事的情况若出现以上情况，乙方应明确拒绝，如有纠纷属私人行为，甲方概不负责。
(六)服务员每月请事假不准超过3次，每次不准超过3天，欢迎乙方监督。请假期间乙方不支付劳务费。
(七)法定假日(清明节1天、五一1天、端午节1天、中秋节1天、十一3天、元旦1天、春节3天)服务员正常休息，乙方不需支付劳务费。若乙方需要服务员法定假日服务，且服务员同意，乙方须按照国家规定支付300%的劳务费。
(八)乙方要随时将现金和贵重物品妥善保管好，如乙方因财物找不到而认为被盗，应及时向公安机关报案，通过法律途径解决。在任何情况下，乙方都不得对服务员采取搜身、扣押钱财以及殴打、威逼等侵权行为。
(九)服务员在服务过程中，造成本人或他人的意外事故，乙方应立即通知甲方。
(十)甲方有权拒绝乙方将服务员转为第三方服务，如需调整，乙方可向甲方提出申请。
(十一)乙方因心、脑、血管等老年常见急性突发病导致的不良后果，甲方概不负责。
(十二)乙方因病住院或患有传染性疾病期间，应由其子女履行赡养、照料老人的义务，甲方将暂停服务，乙方痊愈后，甲方将继续安排服务。
第十条、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，双方签订之日起生效，至协议中约定之解除及终止的条、件出现时止。
甲方(公章)：_____________________乙方(公章)：_____________________
法定代表人(签字)：_____________________法定代表人(签字)：_____________________
_________年____月____日_________年____月____日
居家养老服务协议书10
合同编号：________________
甲方（用户）姓名：________________身份证号码：________________
乙方：________________
一、甲方的权利、义务
l、甲方要求乙方提供居家养老服务，自________年________月________日开始，每周工作__天，每天工作__小时，自__________点至__________点。
服务内容为：__________。
2、合同签订时，明确付款方式：甲方需向乙方出示《________办事处“________”行动居家养老优惠卡》编号__________，或甲方向乙方交纳月服务费__________元。
3、甲方待服务员每次工作结束后应在服务员工作手册及《________办事处“________”行动居家养老优惠卡》上签字，并於每月20日如实填写《服务员考勤·反馈表》，同优惠卡一并由服务员交回乙方，作为工资发放的`依据。
4、甲方有权监督乙方服务员履行合同规定，要求服务员完成服务项目。对服务员的工作情况可以通过电话或书面意见反馈给乙方。若不满意乙方服务员的工作，必须提前通知乙方主管，适时调整服务人员。
5、甲方要尊重乙方服务员人格，平等待人。甲方必须严格履行服务合同，不得擅自改变服务时间或内容。
6、甲方有义务为乙方服务员提供安全保障，保证乙方服务员人身安全。若发生意外伤残事故，属甲方责任则由甲方负责，属乙方服务员责任则由乙方服务员负责。
二、乙方的权利、义务
1、乙方在为甲方服务期间服务人员必须守时守信、忠诚本分、积极主动、履行职责，不迟到、必须在协议约定范围内保质保量完成工作。
2、乙方对甲方使用《千佛山办事处“康乃馨”行动居家养老优惠卡》提供服务保证服务质量。每次服务结束时乙方服务人员按要求签字，并于每月20日将签字、考勤、优惠卡一并收回交付乙方总部。
3、乙方服务员不得擅自向甲方索要交通费，不得接受甲方馈赠的物品。
4、乙方服务人员因自身原因造成甲方财产损失或意外伤残，责任由乙方服务员负责。
5、乙方有权对服务员的工作进行检查、监督，并负责协调处理服务中产生的纠纷。
本合同一式两份。甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方签字：________________乙方：________________
家庭住址：________________代表签字：________________
电话：________________电话：________________
________年________月________日________年________月________日
居家养老服务协议书11
甲方：
乙方：
为建立_________社区居家智慧养老服务中心（儿童之家）（以下简称：社区养老服务中心），努力丰富_________社区居家养老服务内容，提高_________社区居家养老服务水平，将_________社区打造成_________片区智慧养老样板社区，经甲乙双方充分协商，达成协议如下：
一、合作内容
在甲方行政管理区域内由乙方投资建设“孝行天下”北斗社区居家智慧养老服务系统，依托北斗导航定位老年个人终端，结合“互联网+综合服务管理平台及中国老龄委社区居家养老项目设定指导标准”为老人提供文体娱乐、健康管理、助餐助行、便利生活、日间照料、心理慰藉、临终关怀、儿童之家等贴心的服务,详见服务项目报告。（社区居家养老服务项目报告附后）。
二、房屋使用情况
乙方无偿使用甲方坐落在______。
三、甲方权利与责任
1、根据项目需求，甲方在其行政管理区域内筛选符合条件的老年活动和养老服务的场地和设施，由乙方根据社区意见、老年活动和养老的需要及中国老龄委项目指导标准投资打造社区居家养老服务中心，其装修打造、设备增设和未来社工服务的费用全部由乙方承担，为了确保_______ 社区居家养老服务的连续和深入开展，改造后的服务设施，在相关政策不变的前提下由乙方根据社区居家养老和活动的要求，要求长期使用。
2、根据项目需求，甲方授权乙方，合理调配筛选社区老年活动和养老场地内的现有基础设施和设备，以便更加完善地为居家老人服务。乙方在使用期间,应当妥善保管房屋，按照约定的'用途使用，不得进行违法活动，否则甲方有权解除本协议。
3、甲方可指定专人对项目进行监管，并积极协调上级和相关部门协助乙方开展项目，项目开展后，甲方向乙方做好相关设备和管理的移交。
4、甲方协调或组织，提供乙方项目开展中相应的人力资源，并优先提供具备劳动能力的40/50年龄阶段下岗待业人员、扶贫政策帮扶的人员。
5、甲方有义务协助乙方做社区居家养老服务中心工作开展的相关宣传。
6、社区居家养老项目是乙方在国家政策和各级政府相关职能部门指导下推广的民生工程，目的是为社区分担服务义务，甲方作为购买第三方服务的主体单位，应在社区养老服务中心的用水、电、暖、气给予乙方减免（按文件执行，社区配合乙方办理）。
四、乙方权利与责任
1、根据项目建设需求，由乙方投资，资金具体额度根据具体项目实际需求决定，项目的运营由乙方负责，甲方负责监管。
2、乙方有义务在开展的项目中，优先安排项目所在社区内，具备劳动能力的40/50年龄阶段下岗待业人员、扶贫政策帮扶的人员就业。
3、乙方有义务，及时开展项目落实，向社区老人和居民提供服务。
4、乙方必须“以政策开展、以中心服务、以主任管理”,将服务、质量、安全、管理放在首位,不得向老人和居民推送、宣传、售卖国家法律法规禁止的一切违法违禁产品,所有植入服务中心的老人用品、医疗器械等均要有符合国家相关行业标准,且要经甲方安全审查许可。
5、乙方对外必须以社区居家智慧养老项目的名义开展,并接受所属社区和甲方的监管与指导,以确保社区居家智慧养老项目服务的政策和方向。
6、协议约定供乙方使用的房屋由乙方出资装修,出现房屋质量问题,影响乙方正常使用的,乙方应当及时维修。
7、乙方在使用和运行过程中,发生的各类纠纷、意外事故,均由乙方负责承担,与甲方无关。
8、协议期限届满,经甲乙双方协商,如甲方上述房屋继续无偿供他人使用,乙方享有优先使用权。
五、违约条款
1、如因当地政策变化、自然灾害等不可抗力的因素导致协议无法继续履行,甲乙双方均不承担任何责任。
2、如一方未按合同履行义务，则违约方需承担全部责任。
六、其他
1、现晨光社区第二网格居家养老服务中心电力设施安装接入由乙方先垫付资金完成，甲方全力配合，并按三年分期返还乙方垫付资金，返还时间为每年12月30日前。
2、本协议未尽事宜，由甲乙双方协商解决，并以书面形式补充。
3、本协议经甲乙双方签字并加盖双方单位公章后生效。
4、本协议正本一式二份，甲乙双方各执一份。
甲方：_____________乙方：_____________
________年___月___日________年___月___日
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