个人赔偿协议书(精选15篇)

　　在社会发展不断提速的今天，很多情况下我们需要用到协议，签订协议后则有法可依，有据可寻。想必许多人都在为如何写好协议而烦恼吧，下面是小编收集整理的个人赔偿协议书，仅供参考，希望能够帮助到大家。

个人赔偿协议书(精选15篇)

个人赔偿协议书1

　　甲方：，性别，族别，出生于年月日，籍贯，住址，身份证号：。

　　乙方：，性别，族别，出生于年月日，籍贯，住址，身份证号：。

　　因甲方驾驶摩托车从到方向行驶，在行至处与驾驶的车牌为“ ”货车相撞，致受伤。受伤较重，在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落，已基本康复。

　　经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商，达成如下协议，双方共同遵守，任何一方不能反悔。

　　一、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用27000元（大写：贰万柒仟元整）由乙方支付；

　　二、除医疗费用外，乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币6180元。（大写：陆仟壹佰捌拾元）该款由甲方两人自行分配（如何分配与乙方无关）本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后，是否继续进行复查（或治疗）由甲方决定，费用由甲方自行承担，与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。

　　三、双方因此次事故造成的`车辆损失各人自负，各自的修理费各自承担。

　　四、双方当事人在协议上签字后，乙方应当场支付赔偿费用。

　　五、甲方收到该款后，放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方，包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。

　　六、甲、乙双方签字后，甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方，且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。

　　七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后，由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返还；如果索赔成功，甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。

　　八、本协议一式三份，甲方两份、乙方一份。

　　九、本协议双方签字（或盖章）后生效。

　　甲方（两人）乙方：

　　年月日年月日

　　在场人签字：

个人赔偿协议书2

　　甲方：____公司

　　乙方：____(女，身份证号码：______)

　　于__年__月__日在甲方经营的__景点游玩时发生意外受伤事件，依据有关法律法规，双方本着平等协商、互谅互让的`原则，经协商达成协议如下：

　　一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金及其他费用合计人民币肆仟元整(￥4，000。00元)。

　　二、上述费用支付给乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用。

　　三、甲方履行付款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　四、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

　　五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　六、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

　　七、本协议书壹式贰份，双方各执壹份，经双方当事人签字或捺指印后生效。

　　甲方：______公司(盖章)

　　乙方：__________

　　日期：__年__月__日

个人赔偿协议书3

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方系的妻儿。(系甲方雇工)于20xx年xx月xx日在为甲方(系生前雇主)劳动时，因电击死亡。为解决因死亡的善后赔偿事宜，甲、乙双方经协商一致，达成以下协议。

　　一、因家属来沪料理后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费，由甲方承担。

　　二、发生在上海期间的的丧葬费由甲方承担。

　　三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实结算。

　　四、甲方一次性向乙方支付因死亡的赔偿金，计人民币xxx万元。

　　五、以上第四条款的'赔偿金，由甲方最迟于20xx年xx月xx日存于xxx在银行开立的存款帐户内。在甲方向xxxx名下存款帐户存人该赔偿款时，乙方应向甲方出具收款。

　　六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。

　　七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。

　　八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由上海市人民法院管辖。

　　甲方(公章)：__________________乙方(公章)：_____________________

　　法定代表人(签字)：___________法定代表人(签字)：_______________

　　___________年________月_____日___________年________月_________日

个人赔偿协议书4

　　甲方单位：

　　乙方员工：

　　乙方于20____年08月19日在工作期间不慎发生伤害事故，右手第4掌骨骨折。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并垫付全部医疗费。乙方经治疗终结后，乙方于20____年09月24日自愿向甲方提出辞职。为妥善解决乙方工伤待遇及善后有关事宜，甲乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，依据国务院《工伤保险条例》和浙江省贯彻《工伤保险条例》实施办法及其他法律法规的有关规定，甲乙双方本着公平、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：

　　1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费、护理费、住院伙食补助等各项费用共计12000元大写：人民币壹万贰仟元整。经乙方确认，在本协议签订前，甲方已经垫付12000元。

　　3、经甲乙双方协商同意，甲方向乙方一次性伤残赔偿、一次性医疗补助金、一次性就业补助金等依法应由甲方给予的工伤待遇，合计人民币65000元大写：陆万伍仟元整;此款项包含第二次手术费5000元由甲方在本协议签订后当日内付清。

　　4、由于乙方提出辞职，双方劳动关系于____年__月__日解除。甲方应一次性结清乙方工资等待遇人民币伍仟元整。

　　5、本协议为一次性终结处理协议，双方权利与义务就此终结。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、工伤有关的`事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

　　6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签章后即发生法律效力。

　　甲方盖章：乙方手印签字：

　　日期：年月日日期：年月日

　　个人赔偿协议书怎么写4

　　协议人(以下简称甲方)：

　　协议人(以下简称乙方)：

　　乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作时，不慎受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

　　一、由甲方一次性赔偿乙方医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计元整(￥：元);

　　二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

　　五、本协议一式两份，双方各持一份，自双方签章之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　____年____月____日

个人赔偿协议书5

　　甲方：xxxx建设单位

　　乙方：xxx省(自治区、直辖市)xxx市(县)xxx乡(镇)村

　　甲、乙双方根据《中华人民共和国土地管理法》和省(自治区、直辖市)、市(县)政府的有关规定，就省(自治区、直辖市)、市(县)乡(镇)村征地补偿安置事宜达成如下协议：

　　一、征用土地面积及安置人数

　　甲方征用乙方集体所有、使用的土地，面积为平方米，四至(见附图)，常住户口人(其中应安置人)，由甲方依据确认。

　　二、手续的.办理

　　乙方自签订本协议之日起日内办理手续，并将原所有、使用的所列项目完整地交给甲方，甲方应派员验收。验收中如发现与所列项目不符时，对意外情况，乙方应向甲方如实说明情况;对因乙方过错而造成的损失，乙方应负赔偿责任。

　　三、征地费用及其标准

　　征地费用包括费用，以《土地管理法》第40条第2款规定为基本标准(标准的数额应具体化)。

　　四、补偿、安置费的结算

　　土地补偿费和安置补助费的结算，按照财政部、国土资源部《新增建设用地土地有偿使用费收缴使用管理办法》和省(自治区、直辖市)、市(县)政府的有关规定，在20xx年x月x日前到甲方所在地办理。

　　五、违约责任

　　违反本协议规定的，由违约方向对方支付违约金元人民币，并赔偿因此而造成的损失。

　　六、生效

　　本协议自甲、乙双方签之日起生效。本协议一式份，甲乙双方各执份。

　　甲方(公章)：__________________乙方(公章)：_____________________

　　法定代表人(签字)：___________法定代表人(签字)：_______________

　　___________年________月_____日___________年________月_________日

个人赔偿协议书6

　　甲方：

　　性别：

　　出生年月：

　　身份证码：

　　家庭住址：

　　电话：

　　乙方：

　　住所地：

　　法人代表：

　　鉴于甲方于年月日在石家庄工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及石家庄地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：

　　一、赔偿金额：

　　1、甲、乙双方一致确认，乙方于年6月1日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥元。

　　2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金（包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用）共计人民币元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。

　　二、付款期限：

　　本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币；年8月31日前付人民币；余款人民币于年12月31日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为：。

　　三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

　　四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利；

　　五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；

　　六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

　　七、违约责任：

　　1、乙方迟延付款的'，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

　　2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。

　　八、以上条款双方均自愿遵守。

　　九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰份，双方各执壹份。

　　甲方：乙方：

　　年月日年月日

个人赔偿协议书7

　　甲方：

　　乙方：

　　就乙方左手无名指受伤之赔偿事宜，甲、乙双方本着友好协商的精神，经充分协商，自愿达成如下一致协议，以资遵守。

　　一、甲方自愿向乙方赔偿人民币xxx元。该款项于协议签订当日以现金方式一次性交付给甲方。

　　二、上述款项系甲、乙双方达成的赔偿总额，该总额已经包含但不限于：

　　(1)工伤赔偿类案件所涉及到的医药费、康复性治疗费用、住院伙食补助费、交通食宿费、营养费、护理费、辅助器具费、伤残补助金、停工留薪期工资待遇、一次性医疗补助金和一次性就业补助金等法律、条例、司法解释等规定的可能应予赔偿的全部项目。

　　(2)雇主责任类案件或人身损害类案件所涉及到的医药费、护理费、误工费、营养费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、交通费、精神抚慰金、残疾辅助器具费、后续治疗费等法律、法规、司法解释等规定的.可能应予赔偿的全部项目。

　　三、甲、乙双方对赔偿项目、数额及计算标准均无异议。乙方是在充分认识自身手指伤情、活动受限程度并充分了解相关赔偿规定后，自愿与甲方达成本赔偿协议;协议达成过程中，不存在误解、欺诈或胁迫等影响乙方判断之任何情形。

　　四、本协议自双方签字或盖章之日生效，协议一式二份，对双方具有同等约束力，协议生效后任何一方均不得反悔，并不得重新就上述赔偿事宜或本协议另行提出任何主张。

　　甲方(公章)：__________________乙方(公章)：_____________________

　　法定代表人(签字)：___________法定代表人(签字)：_______________

　　___________年________月_____日___________年________月_________日

个人赔偿协议书8

　　甲方：_______身份证号：_______

　　乙方：_______身份证号：_______

　　乙方系甲方雇佣的工人，_______年_______月_______日下午，乙方在甲方承包的工地干活过程中不慎受伤，乙方受伤入院。现双方在平等、自愿的基础上，就乙方相关赔偿事宜达成协议如下：

　　一、截止本协议签订之日，乙方所有的医疗费用甲方已全部垫付、给付完毕，乙方已出院，不拖欠医院任何费用，再发生任何住院费用与甲方无关。乙方在甲方工作期间所得（工资）已结清。

　　二、乙方住院期间，由甲方人员全程护理，住院期间乙方及家属生活费用均由甲方承担，乙方不再向甲方主张住院期间护理费、住院伙食补助及营养费等。

　　三、扣除甲方已给付完毕的医疗费用之外，甲方再另行赔偿乙方_______元（大写：_______）。此费用包括但不限于伤残赔偿金、误工费、交通费、营养费、出院后护理费、后续治疗费（二次手术费及因此产生的相关所有费用）等所有依据法律应当赔偿或给付的项目。乙方日后再出现任何问题或后果，与甲方无关，不得再向甲方主张任何赔偿或权益。

　　四、乙方所有门诊、住院收据、病志及所有相关收据等所有材料交给甲方，甲方投保的.保险理赔款全部由甲方领取和取得，乙方不得主张相关款项所有权。

　　五、本协议签字之时，甲方先给付_______元（大写：_______），不需乙方出具收据；余下_______元（大写：_______）于年月底前一次付清，由乙方向甲方出具收据。

　　六、乙方对赔偿数额及项目已充分理解，并不存在重大误解及受欺骗、胁迫、乘人之危等情形；双方之间因此事产生的所有问题已全部了结。

　　七、乙方承诺绝不反悔，保证不得向任何部门及机关投诉，也不得向人民法院另行提起诉讼。

　　八、本协议双方签字即生效。协议一式贰份，双方各执壹份。

　　甲方：_______

　　乙方：_______

　　乙方家属：_______

　　日期：________

个人赔偿协议书9

　　甲方：公司

　　乙方：（女，身份证号码：）

　　于年月日在甲方经营的' 景点游玩时发生意外受伤事件，依据有关法律法规，双方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

　　一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金及其他费用合计人民币肆仟元整（￥4，000。00元）

　　三、上述费用支付给乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用。

　　五、甲方履行付款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

　　七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　八、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

　　九、本协议书壹式贰份，双方各执壹份，经双方当事人签字或捺指印后生效。

　　甲方：公司（盖章）

　　乙方：

　　日期：年月日

个人赔偿协议书10

　　甲方：______，男，身份证号码：_____，住址__________，以下简称甲方。

　　乙方：______，男，身份证号码：_____，住址__________，以下简称乙方。

　　甲乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平公正，合理合法，以人为本的塬则，就_____年_____月_____日在_____地段发生的道路交通事故，对交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：

　　一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写：_____(小写：_____元)。

　　二、乙方同意上述赔偿款项，乙方收到上述全部款项后即放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的.赔偿或承担其它任何责任。

　　叁、甲乙双方当事人应积极协助交警部门处理事故，保险公司理赔事项，不得相互设置障碍。

　　四、本协议签字合法有效后，乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若造成甲方其它损失，则由乙方承担全部责任。

　　五、本协议于_____年_____月_____日甲、乙双方在_____交警大队的见证下双方签字后立即生效。

　　六、本协议一式叁份，甲、乙双方和______交警大队各持一份。

　　甲方签字：

　　乙方签字：

　　交警部门：

　　20____年__月__日

个人赔偿协议书11

　　甲方：_____，性别_____，族别_____，出生于_____年_____月_____日，籍贯_____，住址_____，身份证号：_____.

　　乙方：_____性别_____，族别_____，出生于_____年_____月_____日，籍贯_____，住址_____，身份证号_____：

　　因甲方_____ 驾驶摩托车_____ 从_____ 到_____方向行驶，在行至_____处与XXX驾驶的车牌为“XXXXXX”货车相撞，致XXX受伤。XXX受伤较重，在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落，XXX已基本康复。

　　经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商，达成如下协议，双方共同遵守，任何一方不能反悔。

　　一、甲方两人在县人民医院治疗的.医疗费用27000元（大写：贰万柒仟元整）由乙方支付；

　　三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负，各自的修理费各自承担。

　　四、双方当事人在协议上签字后，乙方应当场支付赔偿费用。

　　五、甲方收到该款后，放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方，包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。

　　八、本协议一式三份，甲方两份、乙方一份。

　　九、本协议双方签字（或盖章）后生效。

　　甲方（两人）乙方：

　　年_____月_____ 日年_____月____日

　　在场人签字：

个人赔偿协议书12

　　甲方：xxxx，男，身份证号码：xxx，住址xxxxxx，以下简称甲方。

　　乙方：xxxx，男，身份证号码：xxx，住址xxxxxx，以下简称乙方。

　　甲乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平公正，合理合法，以人为本的塬则，就xxx年xxx月xxx日在xxx地段发生的道路交通事故，对交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：

　　一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写：xxx(小写：xxx元)。

　　二、乙方同意上述赔偿款项，乙方收到上述全部款项后即放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的.赔偿或承担其它任何责任。

　　叁、甲乙双方当事人应积极协助交警部门处理事故，公司理赔事项，不得相互设置障碍。

　　五、本协议于xxx年xxx月xxx日甲、乙双方在xxx交警大队的见证下双方签字后立即生效。

　　六、本协议一式叁份，甲、乙双方和xxxx交警大队各持一份。

　　甲方签字：

　　乙方签字：

　　交警部门：

　　20xx年xx月xx日

个人赔偿协议书13

　　甲方：________

　　身份证号：________________

　　乙方：________________

　　身份证号：________

　　就乙双方在甲方处工作期间不慎受伤事宜，经甲、乙双方充分协商，本着平等、自愿的原则，达成赔偿协议如下：

　　1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用，已由甲方全部付清。甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用，合计人民币________元(大写：________)。

　　2、上述款项当于乙方签字确认后先行支付________元，余款元待乙方带给甲方报保险所需的手续、证件及协助办理后一次性支付。

　　3、乙方须协助甲方向保险公司办理伤残保险金理赔手续，且基于甲方向乙方支付上述赔偿金，乙方将其在保险公司取得保险金的`权利全部转让给甲方。

　　4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和职责。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何职责。

　　5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与资料，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　甲方(盖章)签字：________

　　乙方(手印)签字：________

　　________年________月________

个人赔偿协议书14

　　协议编号：____

　　甲方：____

　　乙方：____

　　乙方地址：____市（县）____镇（乡）____村组

　　乙方身份证号码：____

　　根据《合同法》和《土地管理法》以及相关的法律法规规定，经甲乙双方协商一致，并经乙方村委会证明，现就甲方建设用地范围内的地上青苗以及地上附着物（以下统称“地上物”）的一次性补偿，达成如下协议：

　　一、经村委会证明乙方有权与甲方签订本协议、并且有权领取属于乙方所有权或管辖权范围内各项地上物的所有补偿款。乙方代表乙方家庭所有成员签订本协议。

　　二、在甲方建设用地范围内，乙方享有补偿权利的全部内容如下：

　　以上青苗等补偿款合计（小写）：￥：____元（大写）：人民币：____元。乙方签字：____（盖章）。

　　三、甲乙双方共同对甲方建设用地范围内应进行补偿的内容和情况进行核实并予以公示；如果公示之后无人对乙方的权利人身份、乙方的家庭代表身份、补偿的'数量、补偿的金额、乙方与甲方签订本协议的权利、乙方领取补偿款的权利等事项提出异议，则甲方将根据本协议约定的补偿金额，自本协议签订之日起3日内，一次性支付给乙方。乙方收到全部款项后不得以任何理由阻碍甲方施工。甲方不再支付任何款项给乙方。

　　四、协议实行后，其地上物的所有权归甲方。由甲方处置。未经甲方书面同意，乙方不得对已补偿的青苗树木区域内的土地再进行种植和利用。

　　五、签署本协议时，乙方应向甲方提供其作为补偿权利人的证明资料，包括身份证、家庭户口本，农村土地承包协议（证明其对相关土地耕作经营权利的书面文件），建筑物产权证明等。

　　六、村委会作为本协议的见证方，对乙方的合法村民身份、被补偿地上物的所有权人之代表身份以及补偿标准、数量、补偿金额发放等相关事宜，给予见证、监督和证明。

　　七、本协议如发生争议，甲乙双方应通过友好协商解决；协商不成可以向当地人民法院起诉。本协议自甲、乙签字盖章之日起生效。本协议一式贰份，甲乙方各执一份。

　　甲方（盖章）：____乙方（签名）：____

　　代表人签字：____代表人签字：____

　　签订日期：____年____月____日签订日期：____年____月____日