民事纠纷调解协议书(15篇)

　　在现实社会中，协议在生活中的使用越来越广泛，签订协议可解决或预防不必要的纠纷。那么协议的格式，你掌握了吗下面是小编为大家收集的民事纠纷调解协议书，欢迎阅读与收藏。

民事纠纷调解协议书(15篇)

民事纠纷调解协议书1

　　甲方：

　　身份证号码：

　　住址：

　　乙方：

　　身份证号码：

　　住址：

　　甲乙双方的房屋相邻，共用一楼承重墙及地基，现乙方将在原有住房（平房）基础上加盖二层。根据国家相关法规规定，经甲乙双方自愿协商达成以下协议：

　　一、因乙方在原平房基础上加盖楼层所造成双方住房（平房）承重墙墙体及地基超负荷使用导致出现开裂或塌方等一切损失均由乙方全权承担。

　　二、乙方将该房产权转让给第三方，乙方应告知第三方此条款，作为房屋转让的前提条件且第三方应继续履行此协议，如造成损失，由乙方负责赔偿。

　　三、本协议自甲、乙双方在该协议上签字之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份。具有同等法律效力。

　　甲方（盖章）：_______________ 乙方（盖章）：___________________

　　甲方代表签名：_______________ 乙方代表签名：___________________

　　地址：_______________________ 地址：___________________________

　　电话：_______________________ 电话：___________________________

　　传真：_______________________ 传真：___________________________

　　日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日

民事纠纷调解协议书2

　　一、当事人及委托代理人

　　甲方：____________,男，汉族，现年_____ 岁，身份证号码：____________，委托代理人：____________

　　乙方：____________，委托代理人：____________

　　二、制作调解书的背景

　　甲、乙双方因____________ 案，现乙方已以甲方涉嫌经济诈骗为由向____________派出所报案，该所也以甲方涉嫌经济诈骗为由采取强制措施。因甲方在此事中，也是被人蒙骗，现在 ____________的主持下，双方就本案涉及的基本事实及相关内容达成了一致意见，特制订本《调解协议书》。

　　三、双方一致的意见

　　（一）、甲方同意一次性赔偿乙方经济损失人民币壹拾叁万圆整（$130000.00元），并以下述第四款规定的方式支付乙方；乙方将原收条原件交还甲方，并就本协议约定的.款项出具新的收条交付甲方。

　　（二）、乙方在甲方以下述第四款规定支付赔偿款后，应立即向公安机关申请撤销此案，承诺使甲方获得释放。并不得再以任何理由就此事，再追究甲方的任何刑事或民事责任。

　　（三）、本《调解协议书》自当事人及委托代理人签收之日起发生法律效力。

　　（四）、甲方应在《调解协议书》生效后五个工作日之内，将所列的所有款项，以银行转帐方式，转到广东________律师事务所银行帐户。由该所在乙方向公安机关申请撤销此案成功，并使甲方获得释放后五个工作日之内负责给付乙方。否则广东________律师事务所应将此款退还给甲方。

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　委托代理人：____________

　　_____年_____月_____日

民事纠纷调解协议书3

　　甲方：地址：联系电话：乙方：性别：年龄：身份证号码：住址：联系电话：与患者关系：邮政编码 □患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：甲乙双方就患者 (身份证号码： )于 -年-月-日因诊断在甲方门诊发生的医疗纠纷，乙方认为

　　甲方： ——

　　地址： —— 联系电话：——

　　乙方：性别：年龄：身份证号码：

　　住址：联系电话：

　　与患者关系：邮政编码

　　□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：

　　甲乙双方就患者 (身份证号码： )于 -年-月-日因诊断 ——在甲方门诊发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成本人医疗伤害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

　　一、

　　二、甲方同意一次性补偿乙方人民币—— 元，并全免乙方在我院——年-月-日至-年-月-日之间行相应处理的费用人民币——元医疗费用。

　　三、甲方在调解书生效后十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部补偿费用，乙方收到甲方给付补偿费后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。

　　四、乙方承诺本协议生效后，自收到甲方所给付的——元人民币补偿款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。

　　五、甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付上诉赔款的十倍

　　人民币的.违约金;乙方如果违反本协议的约定，则除退还其依据本协议所取得的——元人民币的补偿费外，还应向甲方支付该费用的十倍人民币的违约金。

　　六、本协议一式贰份，甲、乙双方各持一份，贰份协议书具有同等法律效力。

　　七、本协议自甲、乙双方签字(盖章)起生效。

　　甲方：(盖章) 乙方：(签字)(患者本人)

　　年月日年月日

　　见证人：(签字)

　　年月日

民事纠纷调解协议书4

　　甲方：____公司

　　乙方：____公司

　　原甲乙双方的________工程施工合同纠纷一案，经友好协商，达成如下协议书：

　　1、甲方同意在本协议书经双方签收之日一次性支付给乙方工程款人民币____万元(除本协议书第4条约定外的建筑物的保修、维修及后期整理均由甲方承担)，该款从法院业已冻结的款项中支付，且甲方同意从冻结款项中另行划款X万元至法院并按照本协议书的约定支付;同时乙方同意申请法院解除对___万元外款项的冻结。

　　2、乙方同意在本协议书签定之日起的2日内将____全部安装完毕;

　　3、在乙方完成上条之同日，甲方同意将乙方支付的'X万元保证金及其银行利息由甲方签字后向____市____银行递交解封凭证。

　　4、乙方同意按照建筑法律法规的规定对本案工程的主体结构工程、基础工程承担设计合理使用寿命期限内的保修责任，并出具必须的质量保修书。

　　5、对于____建设局质监站提出的应由施工单位提供的验收所需的完整合格的资料和手续，乙方同意在协议书签定之日起的30日内提供，并同意负全部提供责任，否则乙方每迟延一天扣付工程款X万元给甲方。本条义务完成后，乙方向法院提出并征求甲方及____县建筑局监督站书面意见同意后由法院将X万元予以转付。

　　6、甲方双方均放弃追究对方的本协议约定以外的其它违约责任和经济损失。

　　7、在上述条款履行完毕后，双方就施工合同已无其他经济纠葛，双方经济纠纷已经解决。

　　8、本案诉讼费用由乙方承担。

　　甲方：________公司乙方：________公司

　　________年___月____日

民事纠纷调解协议书5

　　甲方（单位）：_____有限公司

　　地址：

　　法定代表人：

　　乙方（工人）：__，男，__岁，住________，

　　身份证号：

　　乙方于___年___月___日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

　　1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的与其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元（大写：人民币），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

　　2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金与伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币元（大写：）。

　　3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元（大写：），余款人民币元（大写：）于付清。

　　4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

　　5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

　　6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的'3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

　　7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用与责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

　　8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

　　9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　甲方签章：

　　乙方签字：

　　时间：

民事纠纷调解协议书6

　　甲方（单位）： XXXXX有限公司，地址：法定代表人：

　　乙方（工人）：XX，男，XX岁，住XXXXXXXX，身份证号：

　　乙方于年月日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

　　3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元（大写：），余款人民币元（大写：）于付清。

　　6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

　　7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用与责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的.20%的违约金。

　　8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

　　9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　甲方签章：乙方签字：

　　时间：时间：

　　见证人：

民事纠纷调解协议书7

　　甲方：身份证号码：

　　乙方：身份证号码：

　　经双方协商一致，现 (甲方)与 (乙方)就20xx年11月2日在上班时间打架至乙方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

　　一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费元、生活费，等合计人民币，此赔偿款直接由甲方支付给乙方。

　　二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

　　三、甲方履行赔偿义务后，乙方遵医嘱返回医院复查时由甲方陪同复查，产生费用由甲方负责。

　　四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

　　六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

　　甲方：(签字) 乙方：(签字)

　　见证方：

　　年月日

民事纠纷调解协议书8

　　一．当事人：

　　李振江 (以下简称乙方)

　　（以下简称甲方）

　　二．调解人（与当事双方无利益关系）：

　　三．调解地点：

　　四．调解时间：

　　年月日时分

　　五．事由：

　　20xx-3-2乙方应甲方要求到甲方住处修盖房屋，跌落导致头部严重受伤;在西安市唐都医院救治后与20xx-3-21出院回家继续疗养;20xx-6-21到医院复查，发现脑部仍有少量积水，主治医生要求再作一次引流手术。因手术费用较高，双方就此产生争议。（具体细节在此不作详述，可参见病历档案及医嘱）

　　六．结论：

　　20xx-7-30乙方再次复查，确诊需要手术且病情随时有可能恶化。但甲方不愿承担相关医疗费用，而乙方又无经济能力，在此情况下，甲乙双方围坐一起友好协商决定采用以下第项执行：

　　1》甲方即日起承担所有相关医疗费用为乙方治疗直至头部损伤康复，康复标准依主治医生判断及相关医学报告单为准！！并自己负责二次报销及费用领取事宜，乙方配合;

　　2》甲方支付乙方第二次手术费用：伍万元整（含本属于乙方的贰万贰仟元），术后康复疗养费用：贰万元整;考虑甲方轻济并不宽松，乙方的'误工费用就不算在其中了;共计人民币:柒万元。考虑甲方经济并不宽松，但乙方病情确实有恶化风险，在生命大于一切的情况下：

　　1.甲方先一次性支付乙方手术费用：伍万元;

　　2.康复疗养费用：贰万元可以一到二个月内付清，最晚自协议生效后60天;

　　3.至此之后,乙方病情如果再有变化或其它费用需要均与甲方再无任何关系;

　　4.第二次手术成功与否，费用是否结余或有不足,均与甲方再无任何关系;

　　5.乙方不能再以此为由向甲方索要任何费用;

　　6.此项后续费用报销及领取事宜由乙方自行解决，甲方不再参与也不得干涉!

　　3》其它方案：

　　七．以上决议望当事双方全力执行！如有违约者;消积执行者等其它有碍协议执行的情况发生，双方协商解决;如协商不成，则依法仲裁！！

　　八．此协议如有与国家相关法律相冲突的地方依国家法律为准！

　　九．此协议一式两份，当事双方各持一份，签字盖章后即刻生效！！

　　十．此协议自签订之日起永久有效!!

　　甲方签名：乙方签名：

　　签订日期：签订日期：

　　手印: 手印：

民事纠纷调解协议书9

　　甲方：

　　乙方：

　　依照《劳动法》、《劳动合同法》以及相关劳动法律法规规定，甲乙双方本着平等、自愿的原则，经过协商一致，双方就解除劳动关系、未签订劳动合同、加班、社保等所产生的劳动争议达成如下与解协议：

　　一、甲乙双方协商一致，同意自年月日起解除双方的劳动关系。

　　二、甲方一次性向乙方支付经济补偿金、未签订劳动合同双倍工资、加班费等与劳动关系有关的'所有款项共计人民币__元，其余款项与权利乙方自愿放弃，前述款项甲方于本协议签订之日起__日内支付给乙方，乙方承诺不再要求甲方另行支付其它任何款项。

　　三、乙方确认：收到本协议第二条约定的款项后，双方劳动争议一次性了结，各类款项全部结清，无其它任何未了的劳动争议与事宜。

　　四、乙方已清楚了解本协议所有条款的含义，无异议与不明确之处，愿意按协议约定严格执行。

　　五、本协议自双方签字并加盖甲方公章后生效，协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

　　甲方（公章）：乙方（签名）：

　　代表签字：

　　年月日

民事纠纷调解协议书10

　　甲方：

　　乙方：

　　甲、乙双方劳动争议纠纷一事，经双方友好协商，自愿达成协议如下，以期共同遵守。

　　1.乙方在甲方工作期间，务工自由，乙方不同意签订劳动合同，双方未签订劳动合同。经双方一致确认：劳动合同解除时间为乙方离职之日。

　　2、乙方在甲方公司的工作时间等实际情况，甲方自愿一次性支付乙方经济补偿金、双倍工资、社保补偿金等费用共计人民币元。大写：

　　3、甲方须在本协议签订后工作日内向乙方的'银行帐户支付上述款项。

　　4、签订本协议后，甲、乙双方的所有劳动争议即告终结，本协议作为向法院申请撤诉的书面材料，乙方不得再以任何理由和任何方式向有关单位主张权利。

　　5.本协议签订前，甲乙双方均已对本协议内容审慎阅读，且已充分理解各条款内容，予以认可方签字确认。

　　6.因本协议引起的任何争议，甲、乙双方应友好协商解决，如协商不成，任何一方有权向甲方所在地人民法院管辖。

　　7.本协议自甲、乙（或特别授权代理人）双方签字或盖章后生效，具有同等法律效力。

　　甲方（盖章）：_______________ 乙方（盖章）：___________________

　　甲方代表签名：_______________ 乙方代表签名：___________________

　　地址：_______________________ 地址：___________________________

　　电话：_______________________ 电话：___________________________

　　传真：_______________________ 传真：___________________________

　　日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日

民事纠纷调解协议书11

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　鉴于患者_________曾于_________年________月________日至_________年________月________日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的.原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

　　第一条本协议相关数据如下：

　　________市_________年度职工平均工资：__元。

　　________市_________年度城镇居民平均生活费：________-元。

　　________市城镇居民最低生活保障金：_________元。

　　第二条补偿项目及计算方法

　　甲方同意向乙方补偿下述款项：(分项列举，略)

　　第三条甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

　　第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　代表：_________

　　日期：_________年________月________日

民事纠纷调解协议书12

　　甲方：，男，汉族，身份证：

　　家庭住址：

　　乙方：，男，汉族，身份证：

　　家庭住址：

　　协议事由：农历xxxx年五月初四下午，甲方与乙方说话不投机发生争执，甲方动手撕打乙方，导致乙方受伤。为了彻底圆满解决此事，经双方当事人同意调解，愿意达成以下协议：

　　一、甲方一次性赔偿乙方住院所花的一切医药费用和其它各项费用共计：元。

　　二、今后，甲、乙双方当事人及亲属都不得再以此事为由找对方纠缠闹事，不得指桑骂槐和指鸡骂狗，更不能无中生有、故意制造事端和胡搅蛮缠，做到相互尊重和相互理解，遇事冷静，积极解决，否则，公安机关将依法从重从严对其处理。

　　三、甲方一次性赔偿乙方所有费用后，双方签字，乙方不再以此事追究甲方的法律责任。如乙方再追究甲方法律责任，由乙方负责。

　　四、此协议一式四份，甲、乙双方各执一份，派出所及村各存档一份，由甲、乙双方当事人签字画押后于即日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　调解人：

　　年月日

民事纠纷调解协议书13

　　甲方：

　　乙方：

　　__年4月4日，甲方驾车发生交通事故致受害人bhr死亡。__年4月14日，靖边县公安局交通警察大队依法出据了靖公字(__)第000号《交通事故认定书》。鉴于甲乙双方当事人对此事实认定和法律适用无异议的前提之下，经双方协商，现就甲乙双方补偿事宜达成如下条款：

　　一、甲方一次性支付乙方医疗费、护理费、误工费、伙食补助费、交通费、被扶养人生活费，死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金和生活救助等所有赔偿项目共计贰拾万元(__00)。

　　二、本协议的签订即视为甲乙双方达成互谅互解协议。乙方承诺将不再以任何理由或名义再向司法行政机关提出任何权利主张或控告申诉或干扰影响甲方正常工作和生活。

　　三、本协议的签订即视为乙方放弃追究甲方刑事和行政和民事责任，也可作为司法行政机关从轻、减轻或撤销案件或判处缓刑的充分依据。

　　四、乙方承诺在本协议签订后尽快将受害人尸体埋葬。

　　五、任何违返本协议的.行为即构成违约，违约方即应当向另一方支付违约金人民币肆拾万元整。

　　六、附则：本协议自双方签订后即具有法律效力。

　　上述条款系签名人的真实意思表示。

　　甲方

　　乙方

　　调解人：

　　年月日

民事纠纷调解协议书14

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　身份证号：_______________

　　兹就甲方与乙方有关劳动合同等劳动纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

　　一、对于未能及时签订劳动合同的事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实存在一定问题，并给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意。

　　二、因校区搬迁，用工岗位进行调整，因此从___________年___________月起甲方不再继续聘用乙方，并与乙方解除劳动关系。

　　三、补偿办法

　　考虑到乙方在甲方工作期间的实际情况，甲方经研究决定向乙方按在甲方工作的实际年限，每满一年支付乙方最近一个月的工资的标准(六个月以上的按一年计算;不满六个月的支付半个月的工资)，一次性向乙方支付经济补偿金。

　　乙方于___________年___________月进入甲方工作，工作年限为___________年___________月，最近一月工资额为___________元整。因此，甲方向乙方一次性支付经济补偿金人民币___________元(大写：____________整)。

　　甲方支付乙方之补偿费用，已经充分考虑了乙方的实际情况，并本着以人为本的`原则，充分体现甲方对乙方的人文关怀，而做出的一次性补偿。

　　四、本协议书签订后，乙方须在三日内向劳动监察部门对双方的劳动争议提出撤回投诉，并向甲方提供撤回投诉申请的相应证明文书，甲方在收到乙方提供的该文书后于五个工作日内支付一次性补偿费用。

　　五、甲方将以现金形式支付乙方一次性补偿费用，乙方或者其代理人签收领取该款项后即视为甲方已经履行完毕支付义务。

　　六、乙方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，乙方承诺不得再以任何理由向甲方主张任何其他民事权利。

　　七、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第二、三、四条约定的事项，甲方应按约定向乙方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，乙方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果甲方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

　　八、本协议自双方代理人签字之日起生效。

　　九、本协议一式肆份，甲方叁份，乙方壹份。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　___________年_____月_____日

民事纠纷调解协议书15

　　申请人：(写明姓名、性别、出生年月、住址等基本情况)

　　委托代理人：……(写明姓名、工作单位、职务等基本情况)

　　被申请人：……(写明单位名称、住所地等基本情况)

　　法定代表人(或负责人)：……(写明姓名、职务等基本情况)

　　委托代理人：……(写明姓名、工作单位、职务等基本情况)

　　申请人×××与被申请人×××因××××引起争议，申请人于×年×月×日向本调解委员会提出调解申请，经本委主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：

　　×××××(写明协议的内容，并应当注意履行顺序和可执行性)

　　上述协议经本委审查，予以确认。

　　本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依法申请仲裁。(因支付拖欠劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金事项达成调解协议的.，此部分应写明：另一方当事人可以依据有关法律规定申请仲裁或向人民法院申请支付令。)

　　申请人：(签名或盖章)

　　被申请人：(签名或盖章)

　　调解委员会主任：(签名)

　　调解员：(签名)

　　本件与原件核对无异×××年××月××日

　　(调解委印)

　　书记员：(签名)

　　相关知识

　　根据《最高人民法院关于审理涉及人民调解协议的民事案件的若干规定》第四、第五条的规定，具备以下条件的调解协议有效：

　　(一)当事人具有完全民事行为能力;

　　(二)意思表示真实;

　　(三)不违反法律、行政法规的强制性规定或者社会公共利益。